徐女士今年46歲,原本身體健康,每年常規(guī)體檢都基本正常,也沒(méi)有高血壓家族史。某周日晚上,她突然感到頭痛,自測(cè)血壓高達(dá)180/100毫米汞柱。到醫(yī)院急診室輸液降壓治療后,血壓明顯降低,但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的血鉀偏低。開(kāi)了一些口服降壓藥物和補(bǔ)鉀藥物,建議她去高血壓專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)一步診治。
第二天早上,徐女士測(cè)量血壓仍然高達(dá)190/100毫米汞柱,服藥效果也不明顯。在高血壓專(zhuān)科門(mén)診,醫(yī)生根據(jù)徐女士高血壓伴低鉀血癥,建議她做針對(duì)性檢查以明確病因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)徐女士的血漿醛固酮水平明顯升高,而腎素活性降低明顯,血漿醛固酮與腎素活性比值(ARR)遠(yuǎn)高于正常值。腎上腺增強(qiáng)CT檢查,發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺有一個(gè)直徑6~7毫米的微腺瘤。
根據(jù)徐女士的病史特點(diǎn)、血清學(xué)及影像學(xué)治療,徐女士被明確診斷為“原發(fā)性醛固酮增多癥”,簡(jiǎn)稱(chēng)“原醛”。內(nèi)科醫(yī)生為她開(kāi)具了“螺內(nèi)酯”藥物控制血壓,同時(shí)建議徐女士前往泌尿外科尋求手術(shù)治療。治療后徐女士的血壓很快降至正常水平,血鉀水平穩(wěn)定了,ARR也逐步恢復(fù)正常。
原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓,是由腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛同酮激素過(guò)多引起。過(guò)多的醛固酮可導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀,血容量增多,腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制,臨床主要表現(xiàn)就是高血壓和低血鉀。研究發(fā)現(xiàn),醛固酮過(guò)多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素,與原發(fā)性高血壓患者相比,原醛患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。
典型癥狀
1.高血壓是原醛最常見(jiàn)的癥狀,約90%的患者出現(xiàn)高血壓,很大一部分為難治性高血壓。
2.低血鉀約30%的原醛患者會(huì)出現(xiàn)低血鉀,可導(dǎo)致乏力、肌肉痙攣、頭痛等癥狀。
3.其他癥狀頭痛、乏力、肌肉痙攣、夜尿增多、心悸等。
過(guò)去,高血壓伴低血鉀被認(rèn)為是原醛的典型表現(xiàn)。但研究表明,并非所有原醛患者都會(huì)出現(xiàn)低血鉀,單純依靠低血鉀來(lái)篩查原醛會(huì)遺漏很多患者。
根據(jù)《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)(2020版)》,以下高血壓患者建議進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查。①持續(xù)性高血壓:血壓≥160/100毫米汞柱。②難治性高血壓:聯(lián)合使用3種降壓藥物(其中包括利尿劑),血壓≥140/90毫米汞柱;或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物,血壓lt;140/90毫米汞柱。③高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低血鉀。④高血壓合并腎上腺意外瘤。⑤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(lt;40歲)腦血管意外家族史。⑥原發(fā)性醛固酮增多癥患者的一級(jí)親屬。⑦高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。
篩查方法推薦將ARR作為原醛的首選篩查指標(biāo)。值得注意的是,由于國(guó)內(nèi)外各中心檢測(cè)方法存在差異,因此需要根據(jù)中心的結(jié)果進(jìn)行單位換算,得到確定切點(diǎn)值。
目前主要有4種確診試驗(yàn),包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn),臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。分型
《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)(2020版)》將PA分為5型,其中最常見(jiàn)的是醛固酮瘤,發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)球狀帶的一種腺瘤;其次是特發(fā)性醛固酮增生、腎上腺皮質(zhì)增生,病因尚不完全清楚。此外還有一些少見(jiàn)病因,包括家族性醛固酮增多癥及分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。
為了明確分型并進(jìn)行針對(duì)性的治療,醫(yī)生需要依靠影像學(xué)表現(xiàn)、生化指標(biāo)及雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。
1.推薦所有確診原醛的患者行腎上腺CT掃描。醛固酮瘤常表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤(直徑lt;2厘米)。特發(fā)性醛固酮增生CT上則表現(xiàn)多樣:①雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常,或僅僅是密度稍致密;②雙側(cè)或單側(cè)腎上腺增大;③單側(cè)腎上腺孤立性結(jié)節(jié);④雙側(cè)腎上腺多個(gè)小結(jié)節(jié)。
2.如腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤),需行雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS),以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌。
AVS是目前區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法,其敏感性和特異性均可達(dá)到90%以上,明顯優(yōu)于腎上腺CT(78%和75%),因此被公認(rèn)為原醛分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于AVS屬有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴,應(yīng)在確診原醛且有手術(shù)意愿的患者中進(jìn)行。
1.手術(shù)治療醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者首選手術(shù)治療,如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù),可予以藥物治療。
2.藥物治療特發(fā)性醛固酮增多癥患者的首選。常用藥物包括醛固酮受體拮抗劑和其他降壓藥物。
醛固酮受體拮抗劑(ARAs)通過(guò)阻止醛固酮與其受體結(jié)合,從而抑制醛固酮的生理效應(yīng)。一方面,通過(guò)阻斷醛固酮受體,減少鈉和重吸收的水,降低血容量,從而降低血壓;另一方面,抑制醛固酮作用還有助于減少鉀的排泄,預(yù)防或治療由于醛固酮水平增高引起的低鉀血癥。代表藥物有螺內(nèi)酯、依普利酮等。
螺內(nèi)酯是一種非選擇性醛固酮受體拮抗劑,起始治療劑量為20毫克/天,如病情需要,可逐漸增加至最大劑量100毫克/天。開(kāi)始服藥后,每周需監(jiān)測(cè)血鉀,根據(jù)血鉀水平調(diào)整藥物劑量。注意事項(xiàng):螺內(nèi)酯可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育,并呈明顯劑量相關(guān)性;為避免高鉀血癥的發(fā)生,腎功能不全患者應(yīng)用需非常謹(jǐn)慎。
依普利酮是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑,不拮抗雄激素和孕激素受體,不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。研究報(bào)道,特發(fā)性醛固酮增多癥患者長(zhǎng)期使用依普利酮,可在有效控制血壓同時(shí),盡可能避免諸如男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。依普利酮起始劑量25毫克/天,建議1天給藥2次。同樣,腎功能不全患者應(yīng)用需非常謹(jǐn)慎。
如患者單用螺內(nèi)酯血壓控制不佳時(shí),可聯(lián)合使用多種不同作用機(jī)制的降壓藥。①對(duì)腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物,如阿米洛利、氨苯喋啶等對(duì)原醛都有一定治療效果。作為保鉀利尿劑,能緩解原醛患者的高血壓、低血鉀癥狀,而不存在螺內(nèi)酯所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)。但由于其作用相對(duì)較弱,并不作為一線(xiàn)用藥。②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(A-CEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)可能對(duì)部分血管緊張素II敏感的特發(fā)性醛固酮增多癥有一定治療效果,而鈣通道阻滯劑(CCB)主要用于降低血壓,對(duì)醛固酮分泌并無(wú)明顯抑制作用。
注意要點(diǎn)使用醛固酮受體拮抗劑時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平和腎功能,以避免可能的不良反應(yīng)。此外,醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的藥物和劑量,以確保治療效果并最小化副作用。
原醛的預(yù)后一般良好。早期診斷和治療可以有效控制血壓,預(yù)防心血管疾病等并發(fā)癥。