基于絡病理論淺析補虛通絡法在糖尿病腎病中的應用

胡婷婷，魯玉輝，范麗妃，郭玉琴，林 敏

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，也是導致終末期腎衰竭主要原因［1］。研究顯示，我國糖尿病發(fā)病率可達11.2%［2］，有20%～40%的糖尿病患者合并患有DN［3］。目前西醫(yī)主要通過糾正飲食習慣，控制代謝因素（血糖、血壓、血脂等）和蛋白尿，在一定程度上延緩了DN 的病程，但仍無法改變疾病終點［4］。隨著中醫(yī)理論探討與臨床實踐的深入，中醫(yī)絡病理論指導DN 的基礎研究與防治漸成趨勢，在改善蛋白尿、水腫等臨床癥狀，保護腎功能等方面均展現(xiàn)出較大優(yōu)勢［5］，但當前運用存在通絡藥與化瘀藥使用界限不明及通絡藥物選擇主觀性較強等問題。本文以中醫(yī)“久病入絡”理論為切入點，分析DN 與腎絡病的關系；在“絡以通為用”的思想指導下，探討補虛通絡法在DN 治療中的應用法度，為臨床應用中醫(yī)絡病理論防治DN 提供思路。

1 絡病理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對絡脈生理功能及病理變化等內(nèi)容的描述是絡病理論形成的基礎?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》言：“血氣之輸，輸于諸絡”，《靈樞·癰疽》載：“血和則孫脈先溢滿，乃注于絡脈”，明言絡脈為人體氣血運行的通路，有著溫煦、濡養(yǎng)全臟腑組織的功能。《靈樞·終始》謂：“久病者，邪氣入深”，《素問》曰：“久痹不去身者視其血絡”，均表明久病可入深、入絡的病機發(fā)展趨勢。《傷寒雜病論》從絡脈瘀阻角度論治部分疾病，如認為肝著乃肝絡瘀滯不通所致，立旋覆花湯以辛通絡瘀，此方被后世視為絡病之祖方。再如蓄血證之抵擋湯中以蟲類藥（水蛭、虻蟲）搜剔絡邪，成為后人治絡病效法之處。葉天士在臨證思想中非常重視從絡論治疾病，明確提出了“絡病”的概念，《臨證指南醫(yī)案》中有大量從絡論治的各種疾病，如內(nèi)風襲絡之中風、血虛絡澀之痹證、血絡瘀閉之肋痛證等［6］，并指出“絡病”的發(fā)展規(guī)律為“初病氣結在經(jīng)，久病入絡為血”，對絡病診治具有重要指導意義。

2 腎絡生理功能及結構特點

《臨證指南醫(yī)案》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡”，指出“陰絡即臟腑隸下之絡”。DN 是由消渴病病情纏綿難愈導致的腎臟病變，可進一步影響隸下之腎絡功能和結構異常。腎絡可彌散氣血、滲化津液以濡養(yǎng)臟腑組織，又能泌別清濁、代謝“廢物”，是腎臟進行津血互換及營養(yǎng)代謝的物質基礎，腎絡縱橫交錯、迂回曲折，絡中氣血津液流通極易受阻，具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的致病特點［7］?，F(xiàn)代解剖學顯示，腎動脈的分支入球小動脈在進入腎小體后可分出多個微血管形成腎小球，另一端出球小動脈在離開腎小體后繼續(xù)分支形成毛細血管網(wǎng)分布于腎小管周圍，與腎絡逐層細分、網(wǎng)狀分布十分相似。腎臟作為人體最重要的代謝器官，主要依靠腎小球選擇性地過濾血中的代謝產(chǎn)物，阻止有用成分的濾出，并借助腎小管將過濾液中的有用成分重吸收，這與中醫(yī)絡脈津血互換、營養(yǎng)代謝的功能相似。腎動脈各級分支形成的毛細血管袢與中醫(yī)“腎絡”在生理及病理特點上均具有相似性。見圖1。

圖1 “腎絡”-腎毛細血管生理及病理共性特點

3 DN 腎絡病的發(fā)生

消渴病久病腎絡失養(yǎng)，“病絡”初顯，腎臟功能失調，繼而痰、瘀漸成，損傷腎絡，終成“絡病”，符合“ 久病入絡”之說?！妒備洝费裕骸跋什【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，指出消渴病日久損傷腎氣，從而影響腎臟的生理功能。初期DN 患者的病理改變及臨床癥狀并不明顯，癥狀排名前四的依次為乏力、腰酸、夜尿頻多、尿濁［8］，“五臟之傷，窮必及腎”，長期的氣血耗傷，導致腎絡空虛失養(yǎng)，其泌別清濁及津血互換的功能失常，符合“久病入絡”及絡病“初在經(jīng)在氣”的特點。隨著病邪深入，腎絡空虛，血枯津澀，氣血運行不利，痰瘀等病理產(chǎn)物化生并阻滯腎絡?，F(xiàn)代研究證實，機體長期處于高糖狀態(tài)會引起大量大分子物質在腎小球血管內(nèi)膜下聚集，腎臟出、入球小動脈血管彈性下降，腎小球動脈硬化，最終腎小球血流動力學發(fā)生改變［9］，符合腎絡瘀阻的病理表現(xiàn)。后期痰瘀等主要病理產(chǎn)物，又可作為繼發(fā)性病理因素，釀生濁毒，堆積腎絡，致絡痹不通，腎關不利，精微外漏，成為DN 致病及加重的因素。研究發(fā)現(xiàn)，脈絡瘀阻程度越嚴重，DN 的血液流變、脂質代謝以及強收縮血管物質內(nèi)皮素的異常程度也越明顯［10］。

臨床上可見尿蛋白水平升高、血尿等腎濾過功能嚴重失常的癥狀表現(xiàn)，及腎小球基底膜及小動脈管壁增厚，結節(jié)性和彌漫性腎小球硬化等較為明顯的病理性改變?？梢?，DN 的臨床表現(xiàn)及病理變化、病勢均符合腎絡病特點及發(fā)展規(guī)律。因此，基于DN 絡虛有瘀的發(fā)病特點，可并施補益之品和通絡之藥以達通補之效，絡道得通，氣血得行，腎絡得以濡養(yǎng)，功能得以恢復，有利于病情好轉。見圖2。

圖2 基于DN “絡虛有瘀”核心病機確立“補虛通絡法”

4 補虛通絡法在DN 腎絡病中的應用思路

目前補虛通絡法常以通絡藥、化瘀藥以及補益藥組合使用，且通絡藥與化瘀藥?；煜褂谩Ｈ~天士強調“理氣逐血，總之未能講究絡病功夫”“醫(yī)不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣”。DN 之腎絡有瘀，并非局限于瘀血阻絡，還包含痰濁等病邪，通絡藥能在引藥入絡的同時搜剔絡中各種病邪，針對性地治療因絡脈自身病變與各種病理因素所致的絡脈瘀滯證以及后續(xù)產(chǎn)生的一系列病證，故在傳統(tǒng)化瘀藥的基礎上應優(yōu)先考慮選用辛味、藤類、蟲類等通絡藥物，引藥入絡，起事半功倍之效。有研究證實通絡中藥（地龍、水蛭、全蝎）治療DN 時，在下調血尿素氮和保護腎功能等方面效果更優(yōu)于化瘀中藥（川芎、丹參）［11］，并且化瘀中藥（川芎、丹參）和通絡中藥（地龍、水蛭、全蝎）配合使用在延緩DN 病程進展的效果上要比2 組單獨使用更佳，作用機制在于上調腎臟組織P-cadherin 的表達，下調TRPC6蛋白的表達起維持足細胞穩(wěn)定性［11-12］。補虛通絡藥對在治療DN 上亦突顯優(yōu)勢，比如黃芪-水蛭作為益氣活血通絡藥對，對DN 大鼠炎癥反應、腎臟纖維化等有明顯的抑制作用，其作用機制可能與其抑制IL-1β 及C-Ⅳ信號通路的表達等有關［13］。又如黃芪當歸配伍對氣虛血瘀型 DN 具有良好的預防和保護作用，能明顯減少蛋白尿、改善腎功能、減輕糖尿病小鼠腎臟損傷，與其激活小鼠腎臟Nrf2/HO-1 通路有關［14］。在具體運用中，可在辨析DN病位的特殊性及“絡虛有瘀”的病機特征的基礎上，結合中醫(yī)學理論靈活指導用藥，做到補應通補、氣機不滯，通而有度、無損氣血。

4.1結合苦欲補瀉理論 《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言：“夫五臟之苦欲補瀉，乃用藥第一義也?！蔽迮K苦欲補瀉理論是根據(jù)臟腑喜惡用藥，通過調治臟腑之偏達到治療疾病的效果?！端貑枴吩唬骸澳I苦燥，急食辛以潤之；腎欲堅，急食苦以堅之”，腎臟所苦代表的是腎臟功能失調所表現(xiàn)出的某種病理特征［15］。DN 久病入絡，影響絡脈功能，致其滲化津液的功能下降，出現(xiàn)“腎燥”，可用辛味藥達到“辛以潤之”的目的，葉天士亦提出“絡以辛為瀉”的治則。臨床應用時當根據(jù)DN 具體病情來選藥定量，辛味藥所占組方比例應隨癥狀相應改變。如DN 患者早期常以腎氣陰兩虛為主，益氣養(yǎng)陰同時只宜少佐辛溫或辛香之品（如桂枝、乳香等），借其辛味流動之性助津血輸布，起流氣暢絡之效；病至中期，陰虛日久及陽，出現(xiàn)腎陽不足，痰瘀互結，腎絡瘀阻更甚，治療當以補虛、祛邪通絡并重。補虛可用附子、桂枝等以辛溫入絡，溫補腎臟，并以味辛質潤之品（如桃仁、當歸等）化瘀通絡又滋養(yǎng)陰血，使祛邪不傷正；病至后期以陰陽兩虛為主，此期機體已虛損嚴重，不宜蠻補，宜在補益藥中酌加一兩味辛味的風藥如僵蠶、蟬蛻等增加療效，辛甘以補氣，辛潤以養(yǎng)陰，藥理研究亦證實多數(shù)辛味風藥具有明顯抗血小板凝聚、降低血液黏稠度等作用［16］。

4.2結合衛(wèi)氣營血理論 脈絡學說認為，營衛(wèi)“由絡以通，交會生化”，營衛(wèi)二者通過脈絡末端之孫絡進行氣血津液的相互轉化，從而濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)，進行物質能量信息交換，以維持人體陰陽平衡協(xié)調［17］。《素問·痹論》載：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！标U明病久入絡可導致營衛(wèi)運行不暢的病機變化，又因營衛(wèi)和氣血互為體用相關，營體從血論、衛(wèi)體從氣論，調營衛(wèi)即為調氣血［18］。故調養(yǎng)脈絡營衛(wèi)則使氣血化生、運行通暢，亦是“補虛通絡”的體現(xiàn)。因此，對于久病腎絡虛滯的DN 患者，亦可通過調和營衛(wèi)，使氣血以行，脈絡以通，恢復其氣熙、血濡之功。臨證多依據(jù)DN 營衛(wèi)虧虛、營血瘀滯以及衛(wèi)氣郁閉等基本病機的輕重用藥。針對營衛(wèi)虧虛，多以榮養(yǎng)脈絡之品化生營衛(wèi)之源，助生氣血，濡養(yǎng)脈體，主要以當歸、熟地黃等補益營血，人參、黃芪等以益氣固衛(wèi)；營血瘀滯者多用活血通絡之品如川芎、丹參等，若日久阻滯絡脈可用蟲類藥物如僵蠶、水蛭等搜剔絡瘀，衛(wèi)氣郁而化熱者多用黃芩、大黃等清熱之品以宣暢衛(wèi)氣；DN 后期營衛(wèi)氣化失常出現(xiàn)水腫多選用附子、肉桂等以溫衛(wèi)陽通絡化氣行水，并可隨證使用鱉甲等補陰潛陽通絡藥。

4.3結合治未病理論 《靈樞》明言：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”機體自身正氣不足，五臟虛損是DN發(fā)生的內(nèi)在基礎，以脾臟虛弱最為關鍵?！镀⑽刚摗吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！贝颂帯霸獨狻奔礊檎龤猓楹筇熘?，氣血生化之源，積極調養(yǎng)脾胃之氣，滋養(yǎng)元氣，以后天充養(yǎng)先天。且因“代謝記憶”等效應的影響，DN 的治療應重在早期干預，防止其向終末期發(fā)展，因此可結合皮膚針、刺絡等絡脈治法，通調脈絡，預防其由淺入深向腎絡發(fā)展，先安未受邪之地，即為未病先防之理。在DN 的整個病程中，“絡虛”和“絡瘀”不斷相互作用變生諸證，因此清楚地了解 DN 病情發(fā)展中不同階段的病因病機，有針對性地治療，可有效阻斷病勢，達到既病防變目的。臨床根據(jù)病情需要可輔以針灸治療，一方面灸療所用艾葉其味辛性溫，可走竄經(jīng)絡直達病絡，有疏通經(jīng)絡之效；另一方面針刺即以通絡法，能有效改善DN 模型小鼠的腎臟微血管血流，緩解微血管炎癥損傷，降低血液黏稠度，并最終改善腎絡瘀阻［19］，全程維持其“絡通”狀態(tài)，是防止病情進展的有力保證。若DN 患者病情達到穩(wěn)定期、癥狀改善時，可囑患者長期服用丸劑以鞏固治療，此劑型對于該期的治療既能防止絡脈瘀阻，又可緩消緩磨，化瘀不留痕。對于絡脈瘀阻嚴重者，可以蟲類藥為主制成丸劑以緩行攻絡、通補并施；瘀滯較輕者，可用桃仁、桂枝等草木類制成丸劑治之，不必用蟲類藥。臨證結合“治未病”理論指導防治DN，可有效預防DN 的發(fā)生，延緩其病程發(fā)展，防患新起并發(fā)癥于未然。

5 小 結

本文深入研究腎絡病本質及其特征，探索DN與腎絡病在發(fā)病機制上的共性，為DN 以絡論治提供依據(jù)。基于DN 絡虛有瘀的病機特點，探尋補虛通絡法在DN 以絡論治中的臨床應用法度，在辨析化瘀藥和通絡藥治療瘀阻絡脈差異的基礎上，重視通絡藥物的應用，靈活運用補虛通絡法，并將絡病理論與相關中醫(yī)學理論相結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“防治結合”的優(yōu)勢作用，以期為DN 防治提供進一步的理論指導。