基于元樹論探討周圍神經(jīng)的中醫(yī)再認識

陳 亮，于曉明

（1.無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214121；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

周圍神經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)學基于解剖產(chǎn)生的概念，其損傷后所產(chǎn)生的病證屬中醫(yī)學“痿證”“痹證”“筋傷”等范疇。目前，周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診治雖較為成熟，但尚缺乏對周圍神經(jīng)完整、深層次、現(xiàn)代化的中醫(yī)認識，導致中醫(yī)對周圍神經(jīng)大多僅以氣血營衛(wèi)的通與不通、榮與不榮等進行指代，極大程度阻礙了周圍神經(jīng)疾病的中醫(yī)理法創(chuàng)新發(fā)展。誠如王達等［1］所言，在臨床中周圍神經(jīng)損傷時常無明顯證候特征或病史特征，辨證上則顯得無所適從，故只有實現(xiàn)理論創(chuàng)新才可以避免這一尷尬處境，為診療提供更廣的思路。因此，對周圍神經(jīng)的中醫(yī)再認識勢在必行，這種認識必須是將周圍神經(jīng)的中醫(yī)生理病理高度凝練后形象地剝離出來，然后再將它融入中醫(yī)整體性的辨證論治中去。

1 周圍神經(jīng)疾病的中醫(yī)既往認識

1.1理論認識 過去中醫(yī)對周圍神經(jīng)的認識是根據(jù)神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的癥狀進行歸納出來的，如《素問·生氣通天論》曰：“大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！痹诓C方面，多為外感內(nèi)傷之實證或因?qū)嵵绿撝搶崐A雜，如《素問·痹論》所云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。或如《雜病源流犀燭·麻木源流》中認為，麻者，氣虛是本，風痰是標；木者，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動?；蛴形迮K、精氣血津液的內(nèi)傷虧虛，如《素問·痿論》曰：“故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。

近來，諸多學者在古人的中醫(yī)認識基礎(chǔ)之上，賦予周圍神經(jīng)更進一步的中醫(yī)定義。如李玲［2］認為，《素問·筋傷》中有關(guān)“經(jīng)筋”的描述體現(xiàn)“經(jīng)筋”的廣泛性與連續(xù)性，有起止，有循行，有主干，有分支，有結(jié)絡(luò)，有別出，獨立存在，穿行于人體各部位，與周圍神經(jīng)極為相似。朱敬和朱翰學［3］認為周圍神經(jīng)與衛(wèi)氣關(guān)系密切，衛(wèi)氣的分布和一些基本功能與周圍神經(jīng)近似，如體溫調(diào)節(jié)和人體運動方面的“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”等。趙希睿等［4］總結(jié)了“以太”哲學理論產(chǎn)生的“腦氣筋”理論，認為腦氣筋為脊髓在四肢周身的延續(xù)，為腦之余，是大腦感知的途徑，如《仁學》中提到：“以太之用之至靈而可徵者，于人身為腦。其別有六：曰大腦，曰小腦，曰腦蒂，曰腦橋，曰脊腦，其分布于四肢及周身之皮膚曰腦氣筋”，并且認為借鑒西醫(yī)學的理論知識對中醫(yī)學的發(fā)展大有裨益。翟天軍等［5］認為周圍神經(jīng)在結(jié)構(gòu)走行、生理病理及針刺得氣上都與血管關(guān)系密切，故應(yīng)將周圍神經(jīng)歸屬于“五體”中“脈”的范疇。綜上可見，周圍神經(jīng)的理論創(chuàng)新主要是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的解剖學知識進行的。

1.2治法認識 當下中藥方劑在治療周圍神經(jīng)疾病方面依然以風寒濕外感、痰瘀虛內(nèi)傷為主流辨證，如胡梁深等［6］認為，神經(jīng)根型頸椎病屬于中醫(yī)學“血痹”范疇，病機為氣血失養(yǎng)，感受風寒之邪，邪氣乘虛客于血脈，使血行澀滯，治以黃芪桂枝五物湯加減。然而部分學者對此提出了新的觀點及治法，如王達等［1］認為，在吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的辨證論治中，如肺熱、濕熱、脾虛、肝腎不足等諸多基于經(jīng)典的論治不符合GBS 的實際疾病過程，這難免導致牽強附會、削足適履，故基于臨床觀察提倡以“風毒”立論，認為此類疾病的病機為風邪挾毒外襲、風邪內(nèi)蘊郁滯成毒，在治療原則上應(yīng)以搜風剔毒、滋補肝腎、活血通絡(luò)為主。安化捷等［7］將仝小林教授所提出的“臟腑風濕”與“四焦八系”的辨治體系相結(jié)合，認為頂焦之病多寒多虛，髓系疾病多外感內(nèi)傷合病，治療上運用溫陽、補中、除濕、散寒等方法，適時以透邪為要。曹璐暢等［8］將“臟腑風濕”理論用于藥物誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變的治療，認為該疾病是因陽氣虧虛為本，加之風、寒、濕等外邪侵襲而罹病。胡軍勇等［9］認為脊神經(jīng)在中醫(yī)學中應(yīng)稱為督絡(luò)，GBS 后遺癥的病機為奇經(jīng)八脈督絡(luò)虧虛、邪氣痹阻督絡(luò)，治療上提倡“絡(luò)以通為用”，如若虛證則通補如絡(luò)。周耀等［10］認為GBS 屬于“急風”范疇，系感受濕熱或風熱之疫內(nèi)侵脊髓，殃及神經(jīng)經(jīng)絡(luò)，甚至內(nèi)犯臟腑而成，有進展快速、善行數(shù)變的特點，治以先表后里、兼顧陰陽、補益正氣為本，治療上以痰瘀為標，輔以疏通督脈。

2 當下中醫(yī)對周圍神經(jīng)創(chuàng)新認識存在的不足

上述的諸多周圍神經(jīng)中醫(yī)創(chuàng)新均具有可取之處，但或多或少存在偏頗與不足。例如翟天軍等［5］提出的周圍神經(jīng)“五體”屬“脈”，周圍神經(jīng)雖多氣多血、以通為用，符合《素問·脈要精微論》“夫脈者，血之府也”的描述，然將之分屬于“脈”卻不能適應(yīng)于神經(jīng)的損傷無血管病變的情況；又例如李玲［2］將周圍神經(jīng)分屬“經(jīng)筋”范疇，雖符合神經(jīng)分布的廣泛性，但仍以傳統(tǒng)的“痿證”“痹證”等進行辨證論治，未有實際意義的理論創(chuàng)新，并且這種創(chuàng)新下周圍神經(jīng)占領(lǐng)本屬于肌腱、筋膜、韌帶等的中醫(yī)名稱，也不滿足“經(jīng)筋”定義。此外，大眾普遍認為的經(jīng)脈與神經(jīng)循行、功能相關(guān)的理論思想亦難以滿足周圍神經(jīng)的中醫(yī)化實際需求，經(jīng)脈的經(jīng)氣循行是單向的，如環(huán)無端，循環(huán)反復，而周圍神經(jīng)的感覺與運動從脊髓發(fā)出后大多相互伴行，即集傳出傳入雙向于一身，故難以完全等同。在治法方面，部分學者雖提出新的治療原則，雖符合臨床的治療需求，然缺少根本性創(chuàng)新，不足以支持周圍神經(jīng)中醫(yī)理論的進一步發(fā)展。

從周圍神經(jīng)與脊髓的密切關(guān)系是目前較為完善的理論創(chuàng)新，這類理論以“督絡(luò)”“髓系”“腦氣筋”為代表，認為周圍神經(jīng)由脊神經(jīng)根發(fā)出，故周圍神經(jīng)隸屬于脊髓或脊髓所處的督脈，多從督脈論治，病屬本虛標實，治以溫陽通絡(luò)。然而筆者認為，這些理論僅從督脈出發(fā)，缺少臟腑、五行的支持，顯得內(nèi)涵較為淺薄，根基不夠扎實，因此難以解決周圍神經(jīng)病的廣泛性、復雜性及理法方藥相適應(yīng)等問題。如季文達等［11］運用通督填髓法治療痿證，其中所用藥物在當下中藥學書籍里少有記載可治療督脈病，難以有效地指導臨床。因此可以對這類理論進行完善，以實現(xiàn)周圍神經(jīng)中醫(yī)理論的進一步系統(tǒng)化、整體化。

3 對于周圍神經(jīng)中醫(yī)理論的完善

《素問·示從容論》曰：“援物比類，化之冥冥”，《靈樞·官能》曰：“觀于窈冥，通于無窮”，可見觀察事物的類比思維是中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的來源之一，例如中醫(yī)之“藏象”中有木、火、土、金、水之象征，又如中醫(yī)治法“醍醐揭蓋法”等。所以，周圍神經(jīng)的中醫(yī)認識必須基于現(xiàn)代醫(yī)學之解剖、生理和疾病癥狀，對“象”進行創(chuàng)新，使之可以“夫候之所始，道之所生”（《素問·五運行大論》）。

3.1中醫(yī)從解剖形態(tài)認識周圍神經(jīng) 對一個事物進行歸納之前必須窺得全貌，避免斷章取義、盲人摸象。例如從“督絡(luò)”雖可論治部分的周圍神經(jīng)疾病，然而督脈已有其絡(luò)，名曰長強，其“挾膂上項，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂”。從對長強的描述可知它的分布與足太陽膀胱經(jīng)大部分重合，與周圍神經(jīng)相比尚且缺乏更廣泛的分布，所以周圍神經(jīng)與“督絡(luò)”要有所區(qū)別。

明·方以智認為腦有引起五官感知以及四肢動作的氣，即“腦生細微動覺之氣”（《存存齋醫(yī)話稿·卷一》），并認為“腦散動覺之氣，厥用在筋第”，即生于腦的動覺之氣通過“筋”散布周身，這里的“筋”即神經(jīng)。名老中醫(yī)丁元慶指出：“腦由髓聚而生，髓由精氣所匯。髓聚成腦，髓散為絡(luò)。髓內(nèi)承臟腑精氣，匯于上為腦，散于周身則成絡(luò)。絡(luò)能聯(lián)通一身，從而維系腦與人體上下內(nèi)外之聯(lián)絡(luò)?！保?2］由此可見，中醫(yī)理論中周圍神經(jīng)不僅與脊髓關(guān)系密切，還不能與腦分開來看，它與中樞神經(jīng)系統(tǒng)是具有高度的整體性。

“元樹論”指出腦隨肝木之性，體陰而用陽，腎水潤之，心陽曄之，并通過形象類比取象于“樹”，因腦為元神之府故稱腦為“元樹”［13］。該理論將頸內(nèi)動脈、椎動脈視為干，樹干以上的中小動脈為枝，端腦、小腦、中腦、間腦為葉，十二對顱神經(jīng)以為藤，而脊髓則視為地下莖，周圍神經(jīng)則為莖發(fā)出的根須，就像山藥的地下變態(tài)莖與不定根。如此把周圍神經(jīng)類比為腦（元樹）的“根”將有助于周圍神經(jīng)實現(xiàn)“象”的具體化，這既符合周圍神經(jīng)的解剖認識，又方便對周圍神經(jīng)進一步詮釋其中醫(yī)生理功能，還有助于促進周圍神經(jīng)的呈現(xiàn)與中醫(yī)整體觀念的實現(xiàn)。見圖1。

圖1 “元樹論”下周圍神經(jīng)的“象”

3.2中醫(yī)從生理作用認識周圍神經(jīng) 現(xiàn)代醫(yī)學認為周圍神經(jīng)可以分為傳入神經(jīng)與傳出神經(jīng)，即用來傳入感受到的刺激和傳出腦的指令，這里的刺激與指令均屬于中醫(yī)學“動覺之氣”范疇。因此，周圍神經(jīng)的生理作用則是作為“動覺之氣”的傳輸通路，脊髓則是助腦散布回納“動覺之氣”的樞紐。

“動覺之氣”是由機體思慮行動所生或感觸外界所得的一種氣，其性質(zhì)屬陽，即現(xiàn)代醫(yī)學中的生物電信號或神經(jīng)遞質(zhì)。由于周圍神經(jīng)是由脊髓（督脈）所發(fā)出的陽氣的通路，因此“動覺之氣”的輸布回納是神經(jīng)系統(tǒng)“用陽”的表現(xiàn)形式。由此可以總結(jié)得出周圍神經(jīng)生理活動下的中醫(yī)“象”為：①“元樹”向“元根”輸布“動覺之氣”；②“元根”吸納“動覺之氣”上布于“元樹”。即“元樹”運動所產(chǎn)生的“動覺之氣”由“莖”向下分散于“根”以達四末，進而賦予形骸以靈動（下行運動神經(jīng)傳導通路），或“陽受氣于四末，陰受氣于五臟”（《靈樞·終始》），“動覺之氣”這一陽氣由四末元神之“根”吸收入體內(nèi)，通過“莖”上輸“元樹”，以引起“元樹”的動搖（上行感覺神經(jīng)傳導通路）。

此外，“元根”亦具有榮養(yǎng)百骸之功?！霸睂俑文?，肌肉屬脾土，“元根”扎入脾土之中，并與肌肉皮膚休戚與共。一方面從土壤吸收的“動覺之氣”可以幫助“元根”成長，研究表明肌肉收縮可產(chǎn)生化學信號分子如肌源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等以興奮神經(jīng)，促進神經(jīng)的發(fā)育增殖［14］。另一方面，“元根”傳出的“動覺之氣”可以使土壤更加肥沃結(jié)實，比如運動神經(jīng)釋放乙酰膽堿促進肌肉鍛煉強壯，感覺神經(jīng)通過神經(jīng)肽影響局部血管狀態(tài)。因此可疏肝理脾以改善神經(jīng)源性的肌肉萎縮、皮膚干燥。

3.3中醫(yī)從五行所屬認識周圍神經(jīng) 由“象”的描述可見，周圍神經(jīng)具有“根”之形，故有木之性。并且，腎生精，精生髓，周圍神經(jīng)從脊髓發(fā)出，與脊髓一體，是為腎水精髓所生所化所養(yǎng)，故而“體陰”。周圍神經(jīng)承接諸陽之會下傳的“動覺之氣”，又吸納寰宇之中散布的“動覺之氣”，轉(zhuǎn)輸往來，是故“用陽”，與肝木的“體陰而用陽”之性相似，因此周圍神經(jīng)五行屬木。木者喜條達，肝木之氣的疏泄條達功能可以幫助周圍神經(jīng)從脊髓發(fā)出，并成長為陽氣的通路，實現(xiàn)陽氣的傳輸，正如楊慧?。?5］所認為的：肝木主春，是少陽始生之地，少者，小、微、稚嫩之義，肝木可轉(zhuǎn)化、傳輸和調(diào)節(jié)周身之陽氣。

在臨床中，治療周圍神經(jīng)疾病亦多有從肝論治，如張兆和等［16］運用柔肝舒筋法治療糖尿病周圍神經(jīng)病，治療組臨床總有效率81.7%，且治療組神經(jīng)傳導速度改善優(yōu)于對照組。又如黃欣等［17］運用柔肝養(yǎng)血法治療腸癌化療致周圍神經(jīng)病變，治療組總有效率為84.4%。周圍神經(jīng)病變從肝木論治最深層的表現(xiàn)在于治療中所選用的藥物，何健等［18］發(fā)現(xiàn)，在治療化療所導致的周圍神經(jīng)病中，歸肝經(jīng)的藥物占比最多，頻次為21.97%。故可以發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)五行屬木。

五行屬性是實現(xiàn)中醫(yī)整體性和高度凝練生理功能的有效途徑之一，賦予周圍神經(jīng)五行的“象”不僅有助于增強周圍神經(jīng)與中樞、五臟、機體的聯(lián)系，還有利于臨床的診治分析、辨證論治，更可以幫助國際學者形象簡便地了解中醫(yī)視角下的周圍神經(jīng)。

4 基于“元樹論”的周圍神經(jīng)病的病機特點和治療思路

4.1外邪傷根 周圍神經(jīng)盤系形骸，交錯且長，“用陽”于“分肉之間”，不似中樞神經(jīng)被骨質(zhì)所環(huán)繞保護，故易被瘀血、痰凝、風寒、濕濁、熱毒、外傷等病理因素所侵襲，猶如植物的鹽堿傷根、低溫傷根，導致周圍神經(jīng)“動覺之氣”往來滯澀。因此治療實證類周圍神經(jīng)病多施以祛風除濕、散瘀化痰、溫經(jīng)行氣、辛涼解毒之法，可應(yīng)用身痛逐瘀湯、小活絡(luò)湯等，如張佳佳［19］運用身痛逐瘀湯能夠顯著改善糖尿病性周圍神經(jīng)病患者的癥狀與神經(jīng)傳導速度。即糖尿病濁毒邪氣沉積侵蝕周圍神經(jīng)，導致元神所用之陽路不通、陽氣不暢，進而出現(xiàn)四末“動覺之氣”回傳受阻的感覺麻木。而肝木主一身之調(diào)達，辛散之藥多入肝經(jīng)，故用肝木之藥可散郁陽之邪、通陽行之道。如身痛逐瘀湯中川芎、當歸、桃仁、紅花入肝而破瘀，牛膝、五靈脂、地龍入肝而舒絡(luò)，香附入肝而行氣血，皆有木性而療“根”，皆有肝用而治陽，從而有效治療實證類周圍神經(jīng)病變。并且在用藥時可多輔以藤類、蟲類藥物，一方面取其藤類舒暢肝木之意，幫助元根調(diào)達暢通，另一方面取蟲類松土破堅之意，以破除“動覺之氣”道路上的阻礙。

4.2因?qū)嵵绿?外邪傷根日久，邪氣阻滯，陽氣閉塞不通，久之遠端“動覺之氣”的道路無氣通行，日漸荒蕪，可見周圍神經(jīng)的髓鞘變性、軸索崩解，甚至神經(jīng)壞死，進而出現(xiàn)相應(yīng)肌肉失榮失用的虛癥。故在周圍神經(jīng)病變的處方用藥中，除予祛邪藥之外，還可予患者促進周圍神經(jīng)“類木”這一特性表達的藥物，如疏肝通陽、益氣養(yǎng)木等，以增強周圍神經(jīng)的養(yǎng)護與修復，加速“元樹”根系的重建與伸長，恢復“動覺之氣”循根系的正常通行。如程杰等［20］認為腰椎間盤突出導致的腰腿痛多因濕邪留滯經(jīng)絡(luò)、阻遏陽氣調(diào)達所致，故提倡施以通陽利濕之法。即濕為陰邪，易踞陰位而傷陽，腰府為上下之樞機，主下肢的“元根”多由此處發(fā)出。濕邪封阻腰府則陽氣不通、樞機不利，久之陽氣傷而日衰，道路阻而漸頹。因此在治療上不僅要及時祛除實邪，久病則更應(yīng)壯陽氣、疏陽路，如肉蓯蓉形似脊髓，可以壯陽而通督，為通路提供充足陽氣，輔以黃芪大補氣力，佐以絡(luò)石藤、雷公藤、雞血藤等諸藤藥以疏木，為陽氣提供動力，蕩滌已荒之陽路，最后以諸引經(jīng)藥為使，使之劍有所指，無往不利。

4.3元根虛弱 肝氣不達、陽氣虛衰，或五臟不調(diào)，皆常導致元樹之根細弱無力，“動覺之氣”往來緩怠。如心陽不足，“元樹”不得照耀，則元神無“動覺之氣”下傳，可見元根失用；如肝陽不足，則元根失于暢達，“動覺之氣”傳導不利；如腎陰精不足，則髓無以聚集，元根無以生，易致元根日益羸弱；如陽明之氣衰，太陰之精竭，則后天精微失充失布，先天精氣失生失化，元神筋肉失養(yǎng)，元根百骸皆縱。因此元根功能的正常發(fā)揮有賴于全身臟腑的調(diào)適，故在元根虛弱的周圍神經(jīng)虛證疾病中，應(yīng)重視安養(yǎng)五臟，平調(diào)陰陽。治療上可用桂枝、細辛、生附子以溫心開陽通道［21］，柴胡、麥芽以強少陽生發(fā)之力［22］，熟地黃、黃精以填精補髓［23］，人參、黃芪以強氣健中、潤燥養(yǎng)元［21］。例如陽明病所致之元根疲乏，它包括陽明盛的火灼腎精、元根失體和陽明虛的太陰生化無源、元根失源，可分別施以石膏、熟地黃重劑敗火強精或白術(shù)、黃芪重劑健脾養(yǎng)元，從五臟陰陽入手進行整體性調(diào)理周圍神經(jīng)。

此外，“元樹論”下的周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)具有高度的整體性，“動覺之氣”在“元樹”通路中上下傳輸暢達不僅有利于肢體強健，也有利于元神的滋養(yǎng)。反之，如果肢體常年痿廢不用，那么腦中相應(yīng)功能區(qū)將會失用衰弱，或者“元樹”損傷導致無“動覺之氣”下傳，雖“元根”無傷，但也可進一步引起“元根”所司之處的功能障礙。因此，可用霜柿葉為主要成分的腦心清片的沉降、通絡(luò)特性幫助元神的“動覺之氣”下傳，以零落其華、落葉歸根。

5 小 結(jié)

目前中醫(yī)處于迅速發(fā)展的時期，并出現(xiàn)多種理論創(chuàng)新，呈現(xiàn)了百家爭鳴的局面。在現(xiàn)代醫(yī)學的影響下，周圍神經(jīng)的中醫(yī)認識得到進一步發(fā)展，不再僅限于純粹的“痿證”“痹證”辨證論治，出現(xiàn)了大量基于解剖、生理、臨床特征、臨床病史等的辨證論治新思路，如“經(jīng)筋”“督絡(luò)”“五體屬脈”“髓系”“急風”“臟腑風濕”等。然而，在研究周圍神經(jīng)的中醫(yī)認識進展中發(fā)現(xiàn)，大多理論缺乏對中醫(yī)整體性的注重，缺少與臟腑、五行的關(guān)聯(lián)。結(jié)合前人之理論，輔以對中醫(yī)“象”的理解，賦予周圍神經(jīng)以基于“元樹論”的“根”的概念。這一概念認為，周圍神經(jīng)是由脊髓受到肝木疏泄條達之氣所分出的陽氣通路，該通路猶如植物根系網(wǎng)絡(luò)周身，可以助腦散布“細微動覺之氣”于四末，以控制機體行動，還可以將四末“動覺之氣”傳入腦中，以感知環(huán)境。周圍神經(jīng)的“根”的概念傳承了“督絡(luò)”理論的精華，并進一步與五臟、五行相結(jié)合，提高了理論的中醫(yī)整體性，解釋了周圍神經(jīng)的中醫(yī)之源，為其臨床辨證論治提供了新思路、新角度。并且將周圍神經(jīng)具體化，賦予其中醫(yī)的生理特性，并分析在這種生理特性下相關(guān)的病因病機，避免有病無證的情況，做到藥有所依。

中醫(yī)現(xiàn)代化是時代的產(chǎn)物，用傳統(tǒng)中醫(yī)認識世界的方法繼續(xù)認識世界也是中醫(yī)發(fā)展的必經(jīng)之路。但是，如石勇［24］所言，取象比類雖具有中醫(yī)特色，可彰顯中醫(yī)思維張力和話語魅力，并將天人相應(yīng)思想演繹到極致，用隱喻性思維詮釋宇宙同構(gòu)，但它亦是把雙刃劍，常伴隨大量的主觀臆測。故在中醫(yī)藥理論創(chuàng)新的道路上，不僅要堅定中醫(yī)自信，還要用批判思維看待每一個假說的出現(xiàn)。每一個理論的創(chuàng)新亦都有待大量實踐去幫助它進步與完善。