河北省醫(yī)院臨床用血質(zhì)量控制現(xiàn)狀分析

宋俊貞 趙志宏 李茵 張淑艷

隨著醫(yī)療事業(yè)迅速發(fā)展,輸血已成為搶救危急重癥患者和治療疾病的重要手段。但輸血在治療疾病和挽救生命的同時(shí),也帶來了諸多安全問題[1-3]。為確保臨床用血安全,國家出臺了系列政策、辦法和規(guī)定,以保障血液管理和臨床用血進(jìn)一步規(guī)范。然而,研究發(fā)現(xiàn)在具體執(zhí)行過程中,仍然存在許多問題和不足。為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理,規(guī)范臨床用血行為,確保臨床用血安全,依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)的通知》,制定了《河北省臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)填報(bào)細(xì)則說明》,對河北省各級醫(yī)院的臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行了調(diào)查,并針對存在的問題提出了相應(yīng)的管理指導(dǎo)對策,報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇2020年1～12月河北省11個(gè)地市簽訂用血協(xié)議及效驗(yàn)合格的602家醫(yī)院為調(diào)查對象。其中,三級醫(yī)院86家,二級醫(yī)院451家,一級醫(yī)院65家。

1.2 調(diào)查方法 依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]620號),河北省臨床用血質(zhì)量管理與控制中心召集專家制定河北省臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)填報(bào)表,各醫(yī)院按照《河北省臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)填報(bào)表》逐一填寫,將數(shù)據(jù)報(bào)送給地市臨床用血質(zhì)量管理與控制中心,各地市臨床用血質(zhì)量管理與控制中心審核匯總數(shù)據(jù),并將資料輸入Excel表格后上報(bào)省臨床用血質(zhì)量管理與控制中心。對獲取的臨床用血醫(yī)院的602份統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行歸納分析,比較各級醫(yī)院之間各質(zhì)控指標(biāo)差異。

1.3 觀察指標(biāo) 三級、二級、一級醫(yī)院《臨床輸血申請單》合格率、受血者標(biāo)本血型復(fù)查率、輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率、輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率、千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)、一二級手術(shù)臺均用血量、三四級手術(shù)臺均用血量、手術(shù)患者自體輸血率、出院患者人均用血量。以上指標(biāo)的計(jì)算方法依據(jù)《臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]620號)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,三級、二級、一級醫(yī)院間率(或構(gòu)成比)的比較采用χ2檢驗(yàn),組間兩兩比較采用Bonferroni方法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各級醫(yī)院《臨床輸血申請單》合格率比較 2020年河北省602家醫(yī)院同期輸血科(血庫)接收的輸血申請單總數(shù)為717 180份,醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫規(guī)范且符合用血條件的申請單數(shù)為700 027份,602家醫(yī)院的《臨床輸血申請單》填寫總合格率為97.60%。各級醫(yī)院《臨床輸血申請單》填寫合格率總體比較:三級醫(yī)院合格率為98.2%,二級醫(yī)院96.41%,一級醫(yī)院97.21%,合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2 160.24,P<0.05);各級醫(yī)院之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2020年河北省各級醫(yī)院《臨床輸血申請單》合格率比較

2.2 各級醫(yī)院輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率、室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率、標(biāo)本血型復(fù)查率比較 2020年河北省三級、二級、一級醫(yī)院輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率分別為98.34%、91.75%、90.05%,輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率分別為99.73%、98.18%、94.01%,受血者標(biāo)本血型復(fù)查率分別為102.40%、101.39%、98.98%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.71、37.50、5598.49,P<0.05);各級醫(yī)院之間兩兩比較,輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率在三級與二級醫(yī)院之間以及三級與一級醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率和受血者標(biāo)本血型復(fù)查率,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2020年河北省各級醫(yī)院各質(zhì)控項(xiàng)目比較

2.3 各級醫(yī)院千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)比較 2020年河北省各級醫(yī)院輸血不良反應(yīng)總上報(bào)例數(shù)為1 601例,千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)為2.46(1 601/650.12),其中千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)三級醫(yī)院為1.76,二級醫(yī)院為3.86,一級醫(yī)院為2.07,三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=258.94,P<0.05);各級醫(yī)院之間兩兩比較,三級與二級醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2020年河北省各級醫(yī)院輸血不良反應(yīng)情況

2.4 各級醫(yī)院自體輸血情況比較 2020年河北省各級醫(yī)院的總自體輸血開展率為9.8%(59/602),其中三級醫(yī)院組的自體輸血開展率為41.86%(36/86),二級醫(yī)院為5.10%(23/451),一級醫(yī)院未開展自體輸血,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=118.33,P<0.05);各級醫(yī)院之間兩兩比較,三級與二級醫(yī)院之間以及三級與一級醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年河北省602家醫(yī)院總手術(shù)患者自體輸血率為7.15%(25 615/35 8262),其中三級醫(yī)院手術(shù)患者自體輸血率為9.43%(22 397/237 405),二級醫(yī)院為2.71%(3 218/118 757),一級醫(yī)院未開展此項(xiàng)目0(0/2 100),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5813.11,P<0.05);各級醫(yī)院之間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2020年河北省各級醫(yī)院自體輸血情況

2.5 各級醫(yī)院手術(shù)及住院患者用血情況比較 2020年河北省三級醫(yī)院一二級手術(shù)臺均用血量0.11 U/臺(29 330/259 999);三四級手術(shù)臺均用血量0.27 U/臺 (103 704/379 892);出院患者人均用血量0.30 U/人次(569 055/1 888 420)。二級醫(yī)院一二級手術(shù)臺均用血量0.11 U/臺(43 267/377 511);三四級手術(shù)臺均用血量0.40 U/臺(78 935/19 5188);出院患者人均用血量0.16 U/人次(441 543/27 81 564)。一級醫(yī)院一二級手術(shù)臺均用血量0.11 U/臺(2006/18 783);三四級手術(shù)臺均用血量0.31 U/臺(672/2 158);出院患者人均用血量0.11 U/人次(11 043/97 147)。見表5。

表5 2020年河北省各級醫(yī)院手術(shù)及住院患者用血情況

3 討論

臨床用血質(zhì)量控制貫穿輸血的全過程,血液從采集到輸注給患者工作環(huán)節(jié)多、過程復(fù)雜,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響到輸血的質(zhì)量與安全[4-5]。在輸血過程中一旦出現(xiàn)質(zhì)量與安全問題,其后果嚴(yán)重甚至危及患者生命,因此國家各級衛(wèi)生部門非常重視臨床用血的質(zhì)量控制和管理。《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)的通知》進(jìn)一步明確了臨床用血質(zhì)量控制的指標(biāo),對臨床用血質(zhì)量控制進(jìn)行了量化,為臨床用血安全和質(zhì)量管理提供了基本遵循。本文利用臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)對全省各級醫(yī)院的臨床用血情況進(jìn)行了調(diào)查分析,為各級醫(yī)院臨床用血質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)提供第一手資料。

輸血申請單是臨床科室向輸血科申請血液制品的書面依據(jù),是把好臨床用血安全的第一關(guān)。同時(shí),輸血申請單具有法律效力,是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)利、防范輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。所以規(guī)范書寫臨床用血申請單至關(guān)重要。但部分臨床醫(yī)師對輸血申請單不夠重視,填寫不完善,為臨床用血醫(yī)療糾紛埋下隱患[6-7]。本調(diào)查結(jié)果顯示,一級、二級醫(yī)院與三級綜合性公立醫(yī)院輸血申請單合格率存在一定差距,該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[8-10]。不同級別醫(yī)院輸血文書質(zhì)量差異較大,三級綜合性公立醫(yī)院臨床輸血病歷書寫規(guī)范度明顯優(yōu)于其他級別醫(yī)院,能開展有效的合理輸血評價(jià),體現(xiàn)了三級綜合性公立醫(yī)院臨床輸血管理水平和醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)記錄的重視程度。為提高輸血申請單的書寫質(zhì)量,應(yīng)做好以下幾點(diǎn):(1) 臨床醫(yī)師要在思想上要重視,規(guī)范、完整填寫輸血申請單;(2)輸血科嚴(yán)格仔細(xì)核查輸血申請單,嚴(yán)格執(zhí)行臨床配血的各項(xiàng)規(guī)定和制度;(3)臨床用血職能部門加強(qiáng)臨床輸血的檢查督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)糾正;(4)組織輸血病歷書寫等相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),不斷提高臨床用血技能。

臨床輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)控是保證臨床輸血相容性檢測準(zhǔn)確的重要前提,臨床輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范化、質(zhì)控品可靠性對保障臨床用血安全具有重要意義[11-13]。然而目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室尚未建立統(tǒng)一、完善的室內(nèi)質(zhì)控體系,僅僅開展了部分質(zhì)控項(xiàng)目甚至沒有開展,因此做好臨床輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)控還有很長的路要走。輸血相容性室間質(zhì)量評價(jià)是確保臨床用血安全的又一重要工作,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室行政管理和實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的基本要求[14]。參加室間質(zhì)量評價(jià)有助于發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量問題,從而提出改進(jìn)措施,提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量,保證臨床用血安全。本研究發(fā)現(xiàn),級別越高的醫(yī)院,輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率、輸血相容性檢測室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率及受血者標(biāo)本血型復(fù)查率越高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以低級別醫(yī)院應(yīng)更加重視臨床用血質(zhì)量管理,做好輸血相容性檢測室內(nèi)質(zhì)控,積極參加室間質(zhì)評,努力提高檢驗(yàn)質(zhì)量和水平,保證臨床用血安全。

輸血是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的治療措施,由于人體內(nèi)環(huán)境的復(fù)雜性,即使正確、規(guī)范地輸血也難以完全避免輸血不良反應(yīng)。國內(nèi)多項(xiàng)報(bào)道接受輸血的患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)率在0.43%～2.35%[15-17]。輸血不良反應(yīng)的發(fā)生與血液成分種類、采血和輸血是否規(guī)范、患者身體狀況、患者輸血次數(shù)等多種因素相關(guān)[18-19],所以臨床醫(yī)師應(yīng)重視輸血不良反應(yīng)的發(fā)生,仔細(xì)鑒別不良反應(yīng)類型,并采取相應(yīng)的措施。本研究發(fā)現(xiàn),河北省三級公立醫(yī)院較低級別醫(yī)院有更低的輸血不良反應(yīng)上報(bào)率,原因可能是三級醫(yī)院臨床用血輸血流程更加規(guī)范合理,從而降低了輸血不良反應(yīng)發(fā)生率;也可能是高級別醫(yī)院臨床醫(yī)師對輸血不良反應(yīng)重視程度不夠,存在瞞報(bào)、漏報(bào)的情況,臨床醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極上報(bào)。低級別醫(yī)院更應(yīng)該從各方面提升對臨床輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識和管理,注意加強(qiáng)輸血不良反應(yīng)知識的培訓(xùn),在輸血前對患者進(jìn)行充分的評估,嚴(yán)格執(zhí)行輸血流程和要求,科學(xué)合理使用血液制品;同時(shí)針對不同的患者制定個(gè)體化的治療策略,對于輸血高危群體尤應(yīng)注意。

開展自體輸血有重要的臨床意義,可緩解供需矛盾,減少異體輸血量,尤其對血液偏型、配血困難的患者自體輸血的意義更大。自體輸血還可減少疾病傳播機(jī)會,避免異體輸血導(dǎo)致的免疫抑制等不良反應(yīng),因而具有較高的安全性[20],在臨床上應(yīng)積極提倡自體輸血。然而,本研究結(jié)果顯示,只有三級醫(yī)院的自體輸血開展率及自體輸血率較高,二級醫(yī)院明顯較低,一級醫(yī)院未開展此項(xiàng)目。低級別醫(yī)院自體輸血開展情況較差,新型輸血技術(shù)的使用方面也與高級別醫(yī)院有較大差距,多數(shù)醫(yī)院有待開展相關(guān)血液回收、血液保護(hù)等技術(shù),自體輸血技術(shù)有待于在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。另外,本調(diào)查還發(fā)現(xiàn),三四級手術(shù)臺均用血量一、二級醫(yī)院要高于三級醫(yī)院,可能與三級醫(yī)院掌控用血指征嚴(yán)格有關(guān),也可能是一、二級醫(yī)院對臨床用血指征掌握不嚴(yán),需要進(jìn)一步加以研究,規(guī)范臨床用血。出院患者人均用血量三級醫(yī)院明顯高于一、二級醫(yī)院,可能與三級醫(yī)院患者病情危重,用血量大有關(guān)。

綜上所述,河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血質(zhì)量控制方面,三級醫(yī)院明顯好于二級及以下醫(yī)院。二級及其以下醫(yī)院輸血管理制度不健全,臨床用血管理不力,臨床用血多個(gè)環(huán)節(jié)仍然存在安全隱患,有待進(jìn)一步加強(qiáng)。