內(nèi)鏡下單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓技術(shù)治療脊柱退行性疾病的研究進(jìn)展

李亞坤 何李明 馮皓宇

近年來,傳統(tǒng)脊柱手術(shù)雖然已經(jīng)在臨床上取得較好的療效,但術(shù)中對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞以及椎旁肌肉的牽拉影響了患者術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性,容易造成術(shù)后鄰近節(jié)段的不穩(wěn)定或者出現(xiàn)硬膜外瘢痕的形成,導(dǎo)致患者的神經(jīng)根或脊髓再次受壓而出現(xiàn)腰部及雙下肢放射痛等臨床癥狀,增加了二次手術(shù)的可能性。所以,針對伴有雙側(cè)神經(jīng)癥狀的脊柱退行性疾病的患者,單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓(ULBD)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域應(yīng)運(yùn)而生,該技術(shù)主要適用于伴有雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴或不伴有中央椎管狹窄型的腰椎管狹窄癥的患者,通過單側(cè)入路對雙側(cè)側(cè)隱窩及中央椎管進(jìn)行有效減壓,充分保留腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu),且該術(shù)式有創(chuàng)傷小、操作細(xì)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),逐步擴(kuò)展到頸椎、胸椎等脊柱退行性疾病中,現(xiàn)已成為治療脊柱退行性疾病的重要微創(chuàng)技術(shù)[1-2]。隨著手術(shù)器械和外科醫(yī)生水平的不斷提高,內(nèi)鏡輔助下行ULBD技術(shù)逐步用于治療脊柱各種退行性疾病。起初,內(nèi)鏡系統(tǒng)僅用于術(shù)中觀察病變部位,不能直接通過內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)操作,直到具有工作通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)出現(xiàn)后,內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)范圍逐漸擴(kuò)大,雖然單純內(nèi)鏡技術(shù)可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥,同時(shí)在頸椎及胸椎領(lǐng)域也有相關(guān)研究,均取得滿意臨床療效[3-7]。但該技術(shù)仍然無法進(jìn)行全椎管減壓以及雙側(cè)神經(jīng)根減壓,所以并不能適用于腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫癥、嚴(yán)重椎管狹窄癥等患者。本文針對內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)的發(fā)展歷史、臨床應(yīng)用、應(yīng)用前景、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述。

1 發(fā)展歷史

1988年,Young等[2]首次實(shí)施ULBD技術(shù),在顯微鏡下使用氣動(dòng)磨鉆將肥厚的韌帶和骨性結(jié)構(gòu)磨除,保留了脊柱的穩(wěn)定性。隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)可視化技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,Guiot等[8]在2002年首次在顯微內(nèi)鏡輔助下對人體尸體進(jìn)行ULBD技術(shù),術(shù)中減壓范圍及療效與開放減壓手術(shù)相比無明顯差異,證實(shí)該技術(shù)的可行性。2011年,Komp等[9]首次將全脊柱內(nèi)鏡運(yùn)用于ULBD技術(shù)來治療退行性中央型腰椎管狹窄癥,內(nèi)鏡可視化效果與光源的改良使得手術(shù)能力和效率極大提高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步,內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)日益成熟,術(shù)者在內(nèi)鏡下可以獲得比開放手術(shù)更加清晰的視野,且該術(shù)式有著對軟組織損傷更小、術(shù)中出血更少以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)取得了令人滿意的臨床療效。

2 臨床應(yīng)用

2.1 ULBD技術(shù)在腰椎中的應(yīng)用

2.1.1 內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)治療腰椎管狹窄癥:內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式治療腰椎管狹窄癥有許多優(yōu)勢,如具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期短、出血量少及術(shù)后康復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但是,對于選擇哪種內(nèi)鏡技術(shù),不同的研究學(xué)者有著不同的意見。

顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)結(jié)合ULBD技術(shù)較早于其他內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)于臨床研究中,Asgarzadie等[12]對 48例行顯微內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)的腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行術(shù)后4年隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后80%的患者行走距離增加,88%的患者癥狀較術(shù)前明顯改善。相較于顯微鏡下ULBD技術(shù),該技術(shù)減少了對椎旁肌的牽拉以及脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞,直接通過擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧D開椎旁組織,更好保證了脊柱穩(wěn)定性的同時(shí),也可以直接通過改變工作通道的外展角度來顯示對側(cè)神經(jīng)根,而顯微鏡則需要間接通過調(diào)整手術(shù)床的角度來暴露對側(cè)區(qū)域。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步,Chen等[13]在脊柱內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù),發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組的失血量、鎮(zhèn)痛藥使用量、住院時(shí)間及早期活動(dòng)時(shí)間較顯微內(nèi)鏡組明顯減少,且所有時(shí)間段VAS評分均顯著降低有良好的改良率。伍搏宇等[14]將經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合ULBD技術(shù),取得良好的患者滿意度,與傳統(tǒng)顯微鏡或顯微內(nèi)鏡技術(shù)相比,內(nèi)鏡技術(shù)通過持續(xù)的0.9%氯化鈉溶液灌注可以獲得良好的手術(shù)視野,同時(shí)還具有清理炎癥物質(zhì)、減少術(shù)中出血及硬脊膜的損傷的優(yōu)點(diǎn)。但是,經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)中光源、沖洗0.9%氯化鈉溶液、可視化探頭和鏡下操作通道集中于單一通道,限制了手術(shù)器械的種類,也使得手術(shù)視野缺損,影響術(shù)者手術(shù)操作范圍。因此,近年來許多學(xué)者提出經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下行ULBD技術(shù),Pranata等[15]將經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡和顯微鏡下行ULBD術(shù)進(jìn)行對比,二者臨床療效雖無明顯差異,但雙通道內(nèi)鏡組具有更清晰的視野,且術(shù)中僅傾斜通道就足以暴露對側(cè)神經(jīng)根、黃韌帶和椎弓根進(jìn)行減壓,在住院、下地活動(dòng)和鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間等方面也更有優(yōu)勢。Heo等[16]對顯微內(nèi)鏡、經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡及雙通道內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)進(jìn)行組間對比,發(fā)現(xiàn)相較于顯微內(nèi)鏡組,內(nèi)鏡組對肌肉、韌帶及小關(guān)節(jié)的損傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,術(shù)后疼痛VAS評分更低,其中雙通道內(nèi)鏡組減壓范圍更加充分,穩(wěn)定性更高。Hua等[17]通過對比,證實(shí)了單通道和雙通道脊柱內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)都是安全有效的手術(shù)方式,但雙通道組對于椎管減壓范圍更大。胡宇童等[18]比較經(jīng)皮單側(cè)雙通道與單通道內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的臨床療效,2組均能獲得良好的短期療效,但單通道組術(shù)后早期疼痛緩解較雙通道組明顯,但雙通道組能夠更好地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),在影像學(xué)上減壓效果更佳。術(shù)后影像學(xué)結(jié)果中,椎管橫截面積較術(shù)前明顯增大,術(shù)中小關(guān)節(jié)切除、減壓效果方面也取得了滿意的效果。此外,內(nèi)鏡下行ULBD術(shù)還可以對多節(jié)段腰椎椎管狹窄進(jìn)行雙側(cè)充分減壓,在減少手術(shù)侵入性和組織破壞的同時(shí),可以達(dá)到與單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者相同的臨床療效[19]。

但直到現(xiàn)在,許多學(xué)者對于退行性腰椎管狹窄癥的患者在手術(shù)減壓的同時(shí)是否應(yīng)該繼續(xù)考慮融合還存在很多爭議[20-21]。Yoshikane等[22]通過腰椎內(nèi)鏡下單側(cè)入路椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)(Lumbar endoscopic unilateral laminotomy bilateral decompression,LE-ULBD)治療伴或不伴退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥的患者,提出LE-ULBD可用于治療術(shù)前不伴有不穩(wěn)定和 Ⅰ 度滑脫的腰椎管狹窄癥的患者,且與不伴有腰椎滑脫癥的患者臨床療效相同。F?rsth等[23]也有研究表明,對于不伴有退行性腰椎滑脫或者畸形的單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者,內(nèi)鏡下減壓融合手術(shù)并不比內(nèi)鏡下單純減壓術(shù)有更好的臨床效果,與單純減壓相比還會極大增加手術(shù)費(fèi)用和住院時(shí)間。所以,對于不伴有退行性腰椎滑脫癥的患者,可以在良好的內(nèi)鏡視野下行ULBD技術(shù),減少對椎旁肌結(jié)構(gòu)的損傷,且術(shù)中無需植入融合器進(jìn)行椎體間融合,只需單純減壓即可保證側(cè)隱窩和椎間孔充分減壓,最大限度地減少軟組織損傷。

綜上,經(jīng)皮單通道或雙通道內(nèi)鏡和顯微內(nèi)鏡3種脊柱內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù),對于治療不伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥的患者都具有相似的臨床療效,術(shù)中無需行椎間融合手術(shù),簡化了手術(shù)步驟,可最大限度減少手術(shù)切口以及術(shù)中軟組織的損傷程度,保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性及完整性,具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,手術(shù)及麻醉時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快、下地時(shí)間早、并發(fā)癥少、患者滿意程度高等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)也可以拓展手術(shù)適應(yīng)證,有良好的應(yīng)用前景。但經(jīng)皮單通道或雙通道內(nèi)鏡與顯微內(nèi)鏡相比,前二者具有侵入管道直徑更小、手術(shù)操作更簡捷、術(shù)中視野更清晰、術(shù)后疼痛恢復(fù)更快等優(yōu)勢,是一種更加微創(chuàng)的選擇。而經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡相比于單通道內(nèi)鏡,廣泛的手術(shù)視野和操作空間又是前者的一大優(yōu)勢,同時(shí)手術(shù)器械的種類和使用也不再受到通道的限制,可以更加高效進(jìn)行雙側(cè)減壓,達(dá)到充分減壓的效果。但是,經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡對骨性結(jié)構(gòu)及軟組織破壞更小,減壓范圍也相較于雙通道內(nèi)鏡更小,所以增大了脊柱的穩(wěn)定性及完整性,減少二次手術(shù)的可能性。因此,不同內(nèi)鏡技術(shù)有不同的優(yōu)缺點(diǎn),臨床上應(yīng)綜合考慮患者癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重程度、外科醫(yī)生技術(shù)偏好等多方面因素,制定合理的手術(shù)方案。

2.1.2 內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)治療腰椎滑脫癥:有學(xué)者將ULBD技術(shù)用于治療腰椎滑脫癥,但是對于腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定或者腰椎滑脫癥的患者,單純減壓的再手術(shù)率高,所以需要術(shù)中行椎間融合手術(shù)[24]。內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)聯(lián)合椎間融合手術(shù)是近期研究熱點(diǎn),其具有手術(shù)視野明顯改善以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短等許多優(yōu)勢,但目前只有少數(shù)關(guān)于伴有腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥患者行ULBD技術(shù)的研究[25-26]報(bào)道。Park等[27]研究中,ULBD技術(shù)對伴有神經(jīng)根癥狀的Ⅰ度腰椎滑脫癥的患者取得了令人滿意的臨床結(jié)果,但研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎間孔狹窄是該術(shù)式的禁忌證。Yoshikane等[28]運(yùn)用LE-ULBD技術(shù)為伴有或不伴有Ⅰ度腰椎滑脫的腰椎管狹窄癥患者提供了有利的結(jié)果,但31% 腰椎滑脫患者的病情加重。盡管還有一些報(bào)告表明單獨(dú)使用ULBD技術(shù)也可以有著良好的臨床療效,但目前仍然認(rèn)為聯(lián)合椎間融合手術(shù)才是治療腰椎滑脫癥的最有效方法[24]。He等[29]對內(nèi)鏡下ULBD技術(shù)進(jìn)行拓展,提出經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎后路椎體間融合術(shù)(percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion,PE-PLIF)結(jié)合ULBD技術(shù),PE-PLIF是一種通過切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分和同側(cè)椎板建立工作通道的單通道內(nèi)鏡技術(shù),將該術(shù)式結(jié)合ULBD技術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫合并雙下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行的患者,在簡化手術(shù)流程的同時(shí)最大限度上減少對患者的損傷,且術(shù)中可以切除對側(cè)更多的關(guān)節(jié)突,而并不會破壞腰椎的穩(wěn)定性,術(shù)后的疼痛評分及影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善,術(shù)中出血量、住院時(shí)間及VAS評分較開放手術(shù)明顯降低,證實(shí)了該術(shù)式聯(lián)合ULBD技術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式[30]。

上述研究表明,內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)聯(lián)合椎間融合手術(shù)是一種可行有效的手術(shù)方式,患者滿意度高,可供外科醫(yī)生選擇。

2.2 ULBD技術(shù)在頸椎中的應(yīng)用 目前ULBD技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥方面已經(jīng)非常成熟,并且微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放全椎板切開減壓手術(shù),但此術(shù)式運(yùn)用于治療頸椎病的研究報(bào)道筆者所見還較少,相較于腰椎,這可能與頸椎間隙太狹窄有關(guān),使手術(shù)操作空間有限,容易在術(shù)中干擾或破壞頸椎神經(jīng)[31]。Minamide等[32]將顯微內(nèi)鏡聯(lián)合ULBD技術(shù)應(yīng)用于頸椎病中,通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者頸椎前凸角較術(shù)前明顯增加,也降低了頸椎術(shù)后后凸畸形的概率。Hernandez等[33]運(yùn)用顯微鏡將ULBD技術(shù)應(yīng)用于頸椎中,相較于傳統(tǒng)開放手術(shù),患者術(shù)后VAS、ODI及mJOA評分均有顯著改善,且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

然而,目前尚未查閱到將ULBD技術(shù)與傳統(tǒng)頸椎手術(shù)直接進(jìn)行療效對比的研究報(bào)道,但這也為脊柱外科醫(yī)生開闊了思路,也為日后廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.3 ULBD技術(shù)在胸椎中的應(yīng)用 ULBD技術(shù)也逐漸開始用于治療胸椎疾病中,Kim等[34]在2009年首次提出行ULBD術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的患者,術(shù)后JOA評分及硬膜囊的橫斷面積較術(shù)前均有明顯提高,且該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)中無輸血等優(yōu)點(diǎn),在術(shù)后隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象以及術(shù)后并發(fā)癥的患者。2022年,Kim等[35]開展了一種單切口胸腔鏡下單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的患者,且術(shù)后并發(fā)癥、VAS及JOA評分明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。

ULBD技術(shù)對于胸椎黃韌帶骨化的患者也是一種安全有效的非融合技術(shù),可以對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分的減壓,但是目前仍然需要經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步探索。

3 并發(fā)癥

雖然內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)在術(shù)中無需廣泛剝離椎旁肌和切除腰椎后方骨性結(jié)構(gòu),能夠最大限度保持脊柱穩(wěn)定性,但目前仍存在一些相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中切除棘突基底部或牽拉黃韌帶而導(dǎo)致硬脊膜撕裂,是ULBD技術(shù)最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)3.7%[36-37]。其次,椎管內(nèi)靜脈叢長期受壓、術(shù)后血壓升高、術(shù)后引流不暢也是造成硬膜外血腫的重要因素[38]。除此以外,由于術(shù)者不規(guī)范的操作或者手術(shù)技術(shù)不熟練等原因,也可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、減壓不徹底、脊柱不穩(wěn)等相關(guān)并發(fā)癥。

因此,內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)是一種可行有效的手術(shù)方式,取得了令人滿意的臨床效果,目前可供臨床醫(yī)生操作,但仍需要考慮手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及相對應(yīng)的預(yù)防及治療措施。

綜上所述,內(nèi)鏡下行ULBD技術(shù)是一項(xiàng)安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式,有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢,并逐步運(yùn)用于頸椎和胸椎這兩大鄰域,取得了令人滿意的臨床療效。雖然這一技術(shù)仍然具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線,但隨著手術(shù)技術(shù)和鏡下器械的不斷發(fā)展與完善,手術(shù)效率會不斷提高,適應(yīng)證及應(yīng)用范圍也會逐漸擴(kuò)大,在不久的將來,該技術(shù)會得到更加廣泛的應(yīng)用。