超聲診斷胎兒鼻骨異常的相關(guān)性研究

朱澤陽 張艷 孫小平

21 世紀(jì)初,超聲技術(shù)迅速發(fā)展,臨床上常使用二維超聲對胎兒鼻骨的發(fā)育情況進(jìn)行檢查,鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻骨扁平、兩側(cè)鼻骨不等長、鼻骨骨化不全等。進(jìn)行該項(xiàng)檢查可以對胎兒鼻骨發(fā)育的各種情況進(jìn)行了解,以此觀察胎兒是否存在畸形的情況,目前部分學(xué)者[1-3]認(rèn)為,胎兒鼻骨發(fā)育異常極大程度上促進(jìn) 21 三體等染色體異常發(fā)生率的提升,使用二維超聲檢查胎兒鼻骨的發(fā)育情況對唐氏綜合征的臨床診斷具有重要意義[4]。但對其他鼻骨發(fā)育異常的研究筆者所見較少,本研究對我院鼻骨發(fā)育異常胎兒中鼻骨發(fā)育異常合并畸形的比率差異、染色體異常的相關(guān)性進(jìn)行研究,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2022年4月我院孕期檢測胎兒中鼻骨異常胎兒262例,孕婦年齡 20～42 歲,平均(32.3±5.4)歲;孕周11～30周,平均(25.3±4.6)周。2018年7月至2022年4月羊水穿刺結(jié)果染色體異常胎兒170例,羊水穿刺染色體異常中鼻骨發(fā)育異常者75例(44.1%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) :①均接受產(chǎn)前超聲檢查;②均為單胎受孕;③均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) : ①缺乏完整病例資料;②缺乏清晰意識;③合并其他嚴(yán)重疾病;④雙胎及多胎妊娠。

1.3 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E10,GE),探頭頻率設(shè)定為 3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位,必要情況下取側(cè)臥位,進(jìn)行超聲檢查,對胎兒鼻骨情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察,如果發(fā)現(xiàn)胎兒具有異常鼻骨,則對胎兒全身其他結(jié)構(gòu)異常聲像進(jìn)行掃查, 然后在超聲工作站中儲存圖像。如果胎位不配合,督促孕婦下床適當(dāng)活動 30 min 或體位變換后復(fù)查。鼻骨檢查時(shí)應(yīng)盡可能放大圖像,要求胎兒頭部/整個(gè)屏幕>1/3。將正中矢狀切面顯示出來,沒有胎體等遮擋胎兒顏面部,且保證其面向前方。為對回聲失落出現(xiàn)進(jìn)行有效避免,超聲聲束和鼻骨長軸應(yīng)該有一定角度,這樣才能將假陽性率降低到最低限度。鼻骨平行于其前方的皮膚,鼻骨缺失的診斷必須經(jīng)正中矢狀面、冠狀面、橫切面同時(shí)證實(shí),鼻骨長度必須在正中矢狀切面測量。調(diào)節(jié)聚焦于鼻骨,對鼻骨區(qū)啟動4D/3D程序,選擇骨骼模式,縮小取樣框,以僅包含面部為宜,調(diào)節(jié)取樣線曲度進(jìn)行采集,顯示3D/4D圖像,調(diào)節(jié)灰度,旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸獲得滿意圖像,三維成像顯示鼻骨為兩側(cè)上頜骨間的薄骨片。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果胎兒橫切面、矢狀面的一側(cè)或兩側(cè)沒有顯示鼻骨,具有空虛的鼻骨區(qū),則評定為鼻骨缺失;如果和同孕周正常值相比,胎兒矢狀切面一側(cè)或兩側(cè)鼻骨小-2.5 SD,則評定為鼻骨短小[5]羊水穿刺鼻骨異常者,分析其染色體核型。

2 結(jié)果

2.1 鼻骨異常與胎兒畸形的關(guān)系 產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn),胎兒鼻骨發(fā)育異常 262 例(包含鼻骨缺失、不等長、短小),鼻骨發(fā)育異常胎兒中合并結(jié)構(gòu)畸形122 例(46.6%) ,單純鼻骨發(fā)育140 例(53.5% ),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻骨發(fā)育不良胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形者(例) 中,單 發(fā) 畸 形 83例 (76.3% ) 。見表1 。

表1 胎兒鼻骨發(fā)育不良伴發(fā)結(jié)構(gòu)畸形類型和構(gòu)成比(單發(fā)畸形)

2.2 胎兒鼻骨發(fā)育異常伴發(fā)結(jié)構(gòu)畸形(多發(fā)畸形) 多發(fā)畸形39例 (23.7%),主要畸形類型見于前腦無裂畸形、唇腭裂、露腦畸形、脊柱裂、室間隔缺損、心內(nèi)膜缺損、淋巴水囊瘤、四肢發(fā)育異常,其中復(fù)雜畸形病例5例,分別為靜脈導(dǎo)管匯入肝右靜脈心包積液、肝脾增大、胃泡缺失、單臍動脈1例、完全性唇腭裂、膈疝、右移心、室間隔缺損、共干、右手多指畸形1例、頭顱形態(tài)異常、顱內(nèi)異?；芈暋⒀矍蛲馔?、眼距寬、胸腔小、肋骨短1例、右肺缺失、腭裂、右室雙出口、室間隔缺損、左心發(fā)育良1例、右腎缺失、肺動脈狹窄、肺動脈瓣消失、室間隔缺損、主動脈增寬騎跨1例。見表2。

表2 胎兒鼻骨發(fā)育異常伴發(fā)結(jié)構(gòu)畸形(多發(fā)畸形) n=39

2.3 鼻骨發(fā)育不良與染色體非整倍體異常的關(guān)系 170例染色體異常中,合并鼻骨發(fā)育異常75例(44.1%),鼻骨發(fā)育正常95例(55.9%)。見表3。

表3 胎兒鼻骨發(fā)育異常伴發(fā)染色體異常的主要類型及構(gòu)成比率 n=170

3 討論

鼻骨為一對骨板,拱形彎曲,上窄下寬,在中線位置, 兩側(cè)鼻骨相鄰,鼻腔上外側(cè)壁由其和上頜骨額突(在兩側(cè)分布)構(gòu)成,兩側(cè)鼻骨外側(cè)緣緊貼上頜骨額突內(nèi)緣,界限不顯著[2]。胚胎期第6周、第9～11周,胎兒鼻骨分別開始發(fā)育、開始骨化,方式為膜性成骨。有一間隙存在于兩塊鼻骨之間,隨著孕周的增長,該間隙逐漸縮小,鼻骨長度逐漸增大[3]。各種因素在胚胎發(fā)育過程中均會對鼻骨骨化,過程造成不良影響,途徑為改變胚胎細(xì)胞外基質(zhì)成分,所有這些均會造成鼻骨具有異常的發(fā)育[4],鼻軟骨發(fā)生骨化障礙或者骨化延遲,即胎兒存在鼻軟骨,但在骨化過程中存在障礙使其停滯在某個(gè)階段,因此超聲圖像下鼻骨不顯示或者顯示短小;或者鼻骨區(qū)發(fā)生骨性或膜性替代:即鼻骨周邊的骨性組織發(fā)生骨性或膜性替代,而超聲檢查難以辨別骨組織來源,發(fā)生膜性替代時(shí)則超聲也不能顯示骨性結(jié)構(gòu)。

本研究結(jié)果表明,262例鼻骨發(fā)育異常胎兒中,122例合并畸形,合并畸形率為 46.6%;170例羊水穿刺染色體異常胎兒中,合并鼻骨發(fā)育異常75例,占 44.1%,主要見于21-三體(57例)、18-三體(9例)、13-三體(2例)、15號染色體缺失(2例)、性染色體非整倍體(5例),Wegrzyn等[5]研究發(fā)現(xiàn)鼻骨未顯示的比率在21-三體中為64.8%,提示孕期加入鼻骨檢查顯著提高了21-三體的檢出率,并降低了假陽性率。Du等[16]對71例超聲檢查下鼻骨未顯示中孕期胎兒進(jìn)行染色體核型分析,其中22.54%染色體異常(21-三體12例,18-三體3例),提出鼻骨不顯示是篩查染色體異常的1個(gè)特異性的超聲檢查指標(biāo);有報(bào)道[7-9]鼻骨發(fā)育異常與 X 單體、性染色體增多和三倍體相關(guān),本研究顯示,5例性染色體非整倍體,占2.7%,95例鼻骨發(fā)育正常,占總數(shù)量的55.9%,由此考慮胎兒鼻骨缺失或鼻骨發(fā)育不良,是胎兒非整倍體的超聲標(biāo)記[10-12]。因此,如果胎兒有鼻骨發(fā)育異常發(fā)生,對胎兒其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)篩查,同時(shí)將詳細(xì)記錄,將參考提供給臨床處理,不管是鼻骨缺失還是鼻骨短小。 胎兒染色體異常和鼻骨異常具有極為密切的關(guān)系,特別是鼻骨發(fā)育不良和 21-三體胎兒有極為密切的關(guān)系。相關(guān)研究者統(tǒng)計(jì)胎兒鼻骨發(fā)育不全合并常見染色體異常,發(fā)現(xiàn) 21-三體、18-三體發(fā)生率分別為 59.8%、52.8%[13]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明,在染色體異常的評估中,結(jié)合孕婦年齡、胎兒鼻骨異常及其他結(jié)構(gòu)異常具有重要價(jià)值[14],因此可以在羊水穿刺染色體檢查的適應(yīng)證中納入鼻骨發(fā)育異常合并多發(fā)結(jié)構(gòu)畸形,從而促進(jìn)染色體異常檢出率的有效提升。

如果已發(fā)現(xiàn)胎兒的鼻骨出現(xiàn)發(fā)育異常,就要對胎兒的其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查,并且還要將檢查結(jié)果進(jìn)行記錄,為臨床提供全面的參考依據(jù)[4];無論胎兒出現(xiàn)鼻骨缺失還是鼻骨短小等情況,染色體數(shù)目異常都可能影響到胎兒鼻骨的正常發(fā)育,尤其是胎兒的鼻骨發(fā)育不良與21-三體胎兒有直接關(guān)系。有研究顯示,在對染色體異常進(jìn)行評估時(shí),孕婦的年齡、胎兒鼻骨發(fā)育情況以及其他結(jié)構(gòu)是否異常均為重要影響因素。因此可以在羊水穿刺染色體檢查的適應(yīng)證中納入鼻骨發(fā)育異常合并多發(fā)結(jié)構(gòu)畸形,從而促進(jìn)染色體異常檢出率的有效提升[13]。因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小,可能存在選擇偏倚;研究對象大部分來自河北地區(qū),研究結(jié)果可能有一定的地域偏差。

綜上所述,胎兒的鼻骨異常很容易與其他結(jié)構(gòu)異常合并,這也就提高了染色體異常的發(fā)生率,由此表明孕期觀測鼻骨可以作為超聲篩查中最重要的指標(biāo),具有較高的敏感度和特異度[7]。所以一旦檢查出胎兒的鼻骨發(fā)育異常,就要對胎兒各個(gè)結(jié)構(gòu)異常情況進(jìn)行詳細(xì)篩查,并且還要對染色體進(jìn)行分析,提高胎兒發(fā)育異常的檢出率,為臨床診斷和處理提供有效的參考依據(jù)。檢查胎兒鼻骨異?？梢圆捎贸暀z查,超聲檢查方法不僅能夠保證診斷效果,還能為臨床治療提供一定的依據(jù),非常值得臨床推廣應(yīng)用。