神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的療效研究

徐輝 趙義 沈陽(yáng)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)多發(fā)生于8～14歲,類型多樣,多表現(xiàn)為胸彎凸向右側(cè),嚴(yán)重影響兒童身心健康發(fā)育[1]。Lonstein等[2]研究發(fā)現(xiàn),約67% AIS患兒表現(xiàn)為進(jìn)展性側(cè)彎,而側(cè)彎>20°的患兒側(cè)彎進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100%。因此,對(duì)于<10歲的AIS患兒需及早給予治療干預(yù),可避免脊柱側(cè)彎加重。臨床上對(duì)于脊柱側(cè)彎<45°的患兒多采用保守治療方法,其中神經(jīng)肌肉電刺激治療AIS效果較好,通過(guò)電流刺激神經(jīng)肌肉,促進(jìn)肌肉收縮、強(qiáng)化肌肉力量、改善血液循環(huán),但神經(jīng)肌肉電刺激屬于被動(dòng)治療方式,長(zhǎng)期使用下易導(dǎo)致局部肌肉神經(jīng)敏感度下降,進(jìn)而影響矯正治療效果[3]。本體感覺(jué)是人體肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官在空間位置、方向、速度變化上激活本體感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)信息,進(jìn)而驅(qū)動(dòng)大腦調(diào)整肢體姿勢(shì)和計(jì)劃運(yùn)動(dòng)決策有研究發(fā)現(xiàn),本體感覺(jué)系統(tǒng)功能異?？赡苁谴偈笰IS形成的重要因素[4]。且研究證實(shí),本體感覺(jué)訓(xùn)練治療對(duì)肌張力障礙疾病中治療效果顯著[5]。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練治療AIS的應(yīng)用效果,以期為臨床治療AIS患兒選擇適合的治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究前瞻性納入2021年1月至2023年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的AIS患兒93例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=47)和對(duì)照組(n=46)。觀察組中,男12例,女35例;年齡8～14歲,平均(10.44±1.13)歲;病變脊柱部位:胸段8例,胸腰段20例;腰段19例。對(duì)照組中,男10例,女36例;年齡8～14歲,平均(10.37±1.05)歲;病變脊柱部位:胸段7例,胸腰段19例;腰段20例。2組患兒性別、年齡和病變脊柱部分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①AIS符合《中國(guó)整脊常見(jiàn)病診治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡8～14歲;③脊柱全長(zhǎng)X線片檢查顯示胸段、胸腰段或腰段側(cè)彎,且10°

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性或繼發(fā)性脊柱側(cè)彎:神經(jīng)障礙、畸形、組織異常等;②合并風(fēng)濕疾病;③合并心臟、腦血管疾病;④Cobb角≥45°或有明顯手術(shù)指征;⑤合并脊柱皮膚皮損、出血或有出血傾向;⑥既往脊柱矯正手術(shù)史。

1.2.3 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):①在治療期間接受除本研究方法外的其他治療手段;②治療過(guò)程中疾病發(fā)生進(jìn)展無(wú)法繼續(xù)保守治療;③研究期間自動(dòng)退出者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:采取本體感覺(jué)訓(xùn)練:訓(xùn)練前,訓(xùn)練師帶領(lǐng)患兒做5 min的熱身訓(xùn)練,主要為頸部屈伸旋轉(zhuǎn)、雙肩關(guān)節(jié)交替環(huán)繞、足踝環(huán)繞等靜態(tài)拉伸。具體方法:①呼吸運(yùn)動(dòng):康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)患兒坐位,將L2向前頂出,左手內(nèi)旋,肘部微屈,握住肋木架,右肘彎曲高于頭部,肩部外旋,手握彈性帶,保持兩肩平齊,頭與脊柱保持中立,全程腹式呼吸,吹吸氣球,將胸廓向左平移,下拉右臂至90°,在此過(guò)程中訓(xùn)練師可頂在患者左側(cè)弱側(cè),施加阻力引導(dǎo)胸廓平移,訓(xùn)練6 min/次。②頸部運(yùn)動(dòng):患兒可在頭頂設(shè)備中操縱一個(gè)小球,通過(guò)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)控制小球,此過(guò)程中患兒無(wú)法見(jiàn)到小球,只憑感覺(jué)操作小球運(yùn)動(dòng),以此擊中目標(biāo),訓(xùn)練8 min/次。③坐位扶把運(yùn)動(dòng):配合螺旋成角呼吸訓(xùn)練,患兒坐位在肋木架一側(cè),將L2向前頂出,右側(cè)骨盆抬高,右手搭在右肩,肩胛骨靠近胸壁,左手搭在肋木架與肩平齊,頭與脊柱保持中立,兩肩平齊,進(jìn)行反向牽引,保持10 min/次。④站位圓柱運(yùn)動(dòng):患兒站于肋木架一側(cè),左腳平行踩于肋木架,左手扶把,肘部高于肩部,右臂抬高至水平位,屈肘屈腕放置于肩部上方,右側(cè)肩胛骨貼近胸壁,放松肩部,胸廓向左平移,凸側(cè)肌肉向心收縮,左側(cè)肩胛骨向后發(fā)力,打開(kāi)胸廓,訓(xùn)練過(guò)程中訓(xùn)練師施加阻力引導(dǎo)患兒抬高右髖,保持8 min/次。⑤俯臥位協(xié)同訓(xùn)練:患兒俯臥位躺在瑜伽墊上,右腳抬高,與地面垂直,于臀部下方放置瑜伽磚,抬高臀部,左手抬高伸直,右肘抬高與肩平齊,可墊上瑜伽磚調(diào)節(jié)肩部平齊高度,配合螺旋成角呼吸,胸廓向左平移,左側(cè)肩胛骨向后發(fā)力,打開(kāi)胸廓,保持8 min/次。⑥側(cè)位肌力訓(xùn)練:患兒保持側(cè)臥,凹側(cè)上肢屈肘支撐,鍛煉腹內(nèi)外斜肌,通過(guò)內(nèi)收肌或臀中肌下拉骨盆觸碰臀部下方球體直至變形,抬高骨盆直至球體恢復(fù)正常,訓(xùn)練8 min/次。⑦平衡訓(xùn)練:單腿平衡站立于震動(dòng)平衡裝置上,抬高雙側(cè)手臂,單腿站立保持平衡,對(duì)側(cè)下肢屈膝并離地,每側(cè)訓(xùn)練3～4次,保持1 min/次,中間休息10～20 s。治療5次/周,并連續(xù)治療12周。

1.3.2 觀察組:在本體感覺(jué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激:采用國(guó)產(chǎn)HB-SJ6型神經(jīng)和肌肉電刺激治療儀,對(duì)患兒脊柱皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,設(shè)置儀器參數(shù):脈沖波形為矩形波,脈沖頻率2.5 Hz,脈沖寬度10 ms,電刺激強(qiáng)度0～60 μmA,將電極片貼在背闊肌、肋間肌、腰肌、豎脊肌等脊柱側(cè)彎有關(guān)肌肉群,電刺激強(qiáng)度根據(jù)患兒可耐受程度及肌肉收縮情況進(jìn)行設(shè)置。每次電流刺激持續(xù)30 min,1次/d,治療5次/周,連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 Cobb角:治療前、治療12周后測(cè)量Cobb角,在患兒X線檢查影像圖片上進(jìn)行測(cè)量,于上端椎的椎體上緣、下端椎的椎體下緣各劃一切線,兩切線各做一條垂直線,Cobb角即為兩條垂直線的夾角。

1.4.2 頂椎椎體旋轉(zhuǎn)度:治療前、治療12周后采用Nash法評(píng)估患兒脊柱正位X線影像圖片中椎體側(cè)壁與椎弓根的關(guān)系。

1.4.3 頂椎偏距:治療前、治療12周后測(cè)量患兒頂椎偏距。頂椎偏距:當(dāng)骶骨中垂線與第7頸椎垂直線重疊,脊柱側(cè)彎頂椎的中點(diǎn)到上述兩條垂直線的水平距離,當(dāng)其不重疊時(shí),胸段側(cè)彎患兒的頂椎偏距是頂椎中點(diǎn)至第7頸椎垂直線的水平距離,胸腰段或腰段側(cè)彎患兒的頂椎偏距是頂椎中點(diǎn)到骶骨中垂線的水平距離,側(cè)彎向左取負(fù)值,向右取正值。

1.4.4 臨床療效:根據(jù)《中國(guó)整脊常見(jiàn)病診療指南》[6]及《實(shí)用骨科學(xué)》[7]擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①將脊柱功能明顯改善,側(cè)彎基本矯正且X線檢查提示脊柱發(fā)育良好,Cobb角<10°定義為顯效;②將脊柱功能有所改善,脊柱穩(wěn)定,X線檢查提示脊柱側(cè)彎改善,Cobb角降低≥5°定義為有效;③將脊柱功能無(wú)改善,X線檢查脊柱側(cè)彎無(wú)改善甚至加重,Cobb角降低<5°定義為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Cobb角比較 與治療前比較,2組治療12周后Cobb角明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組患者的Cobb角低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者Cobb角比較 °,

2.2 2組患者頂椎旋轉(zhuǎn)度比較 與治療前比較,2組治療12周后頂椎旋轉(zhuǎn)度明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組患者的頂椎旋轉(zhuǎn)度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者頂椎旋轉(zhuǎn)度比較 °,

2.3 2組患者頂椎偏距比較 與治療前比較,2組治療12周后頂椎偏距明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組患者的頂椎偏距低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者頂椎偏距比較 °,

2.4 2組患者療效比較 觀察組總有效率為97.87%(46/47)明顯高于對(duì)照組的總有效率82.61%(38/46),2組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者療效比較 例(%)

3 討論

脊柱側(cè)彎發(fā)生改變了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致人體下肢平衡和活動(dòng)改變。AIS是兒童常見(jiàn)的脊柱畸形,因兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快,當(dāng)脊柱發(fā)生側(cè)彎后,隨著椎體骨骼的不斷增大,脊椎無(wú)法平衡生長(zhǎng),加重脊柱側(cè)彎程度,患兒無(wú)法保持正常的肢體活動(dòng)及平衡,出現(xiàn)心肺功能障礙,甚至導(dǎo)致患兒癱瘓,對(duì)患兒身心健康造成嚴(yán)重威脅[8]。因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)改變AIS患兒癱瘓此種不可逆結(jié)果具有重要意義。

本研究中,治療12周后,觀察組患兒Cobb角、頂椎旋轉(zhuǎn)度、頂椎偏距明顯低于對(duì)照組,且觀察組臨床總有效率(97.87%)高于對(duì)照組(82.61%),提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練治療AIS患兒的臨床療效要優(yōu)于單純的本體感覺(jué)訓(xùn)練治療。脊柱側(cè)彎的發(fā)生導(dǎo)致患兒豎脊肌的改變和機(jī)體脂肪沉積失衡,側(cè)彎頂椎水平肌肉發(fā)達(dá)而側(cè)彎凹側(cè)肌肉萎縮,致使肌肉張力的不平衡。神經(jīng)肌肉電刺激加快患兒患部血液循環(huán),促進(jìn)機(jī)體更好輸送和吸收營(yíng)養(yǎng)成分,幫助萎縮肌肉組織修復(fù);同時(shí)肌肉電刺激促使肌肉力量增強(qiáng),進(jìn)而改善脊柱兩側(cè)肌力的不平衡[9-10]。人體姿勢(shì)控制是由大腦接收的來(lái)自不同感覺(jué)系統(tǒng)的信息并對(duì)其整合構(gòu)建而成,因此,在治療AIS患兒過(guò)程中,調(diào)整患兒的體感覺(jué)系統(tǒng)是改善脊柱側(cè)彎形態(tài)的關(guān)鍵[11]。神經(jīng)肌肉電刺激圍繞脊柱的椎旁肌張開(kāi),而椎旁肌起到將局部本體信息反饋到中樞的作用,維護(hù)本體感覺(jué)系統(tǒng)運(yùn)行,電流刺激激活脊柱局部本體感覺(jué)信息,加快與中樞正確可塑性的突出連接,進(jìn)而糾正脊柱側(cè)彎[12]。而在本體感覺(jué)訓(xùn)練中,通過(guò)坐位、站位、側(cè)位、俯臥位等姿勢(shì)變化,將側(cè)彎凹側(cè)打開(kāi),促進(jìn)脊柱延伸,幫助脊柱回歸中線位置,在不同矯正訓(xùn)練過(guò)程中,配合螺旋成角呼吸訓(xùn)練矯正脊柱側(cè)彎引起的水平面旋轉(zhuǎn),進(jìn)而改善脊柱側(cè)彎帶來(lái)的剃刀背[13]。同時(shí),通過(guò)平衡訓(xùn)練,應(yīng)用平衡重復(fù)刺激感覺(jué)受體,感知整合到脊髓、腦橋和更高的皮質(zhì)區(qū)域,增加關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動(dòng)的感知,通過(guò)反射支配無(wú)意識(shí)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定,維持機(jī)體的健康姿勢(shì)和平衡,進(jìn)而改善身體平衡功能障礙[14]。本體感覺(jué)訓(xùn)練利用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),通過(guò)訓(xùn)練師用手或者重量引導(dǎo),幫助患兒感覺(jué)肌肉的用力程度、正確的運(yùn)動(dòng)軌跡和動(dòng)作順序,最大限度調(diào)動(dòng)患兒的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)刺激,提高患部肌力,改善日?；顒?dòng)中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)能力,進(jìn)而促進(jìn)脊柱恢復(fù)正位[15]。

綜上所述,神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練治療AIS臨床效果顯著,可明顯促進(jìn)患兒本體感覺(jué)功能恢復(fù),改善患兒Cobb角、頂椎旋轉(zhuǎn)度及頂椎偏距。