超聲、CT、MRI單獨與聯(lián)合診斷眼眶海綿狀血管瘤的價值分析

路亞運 趙佳龍 許琨

在眾多的眼眶腫瘤中,眼眶海綿狀血管瘤(OCH)是相對常見、多發(fā)的一種,屬于良性腫瘤范疇。流行病學表現(xiàn)無性別差異,以青年后發(fā)病居多,占眼眶原發(fā)性腫瘤的4.5%～26.0%[1]。OCH病理上屬錯構(gòu)瘤,由多種細胞成分形成,病因尚未明確,并非真正腫瘤。臨床表現(xiàn)以緩慢性眼球突出為主,病變早期多無感覺,偶有眶區(qū)輕度疼痛,原發(fā)部位不同,首發(fā)癥狀不同。OCH生長緩慢,多無感覺,瘤體長大可致各種病癥,如眼球突出、眼球運動障礙、視力下降等[2],嚴重時甚至可致視神經(jīng)萎縮。影像學檢查(CT、超聲、MRI)是提高OCH診斷效率的重要輔助方法之一,但受各種綜合因素的影響,影像學診斷時易致OCH和眼眶神經(jīng)鞘瘤、淚腺混合瘤等[3]混淆。本文通過對53例OCH患者回顧分析,旨在探討OCH的超聲、MRI及CT表現(xiàn)并比較三種診斷方式的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月張家口市第四醫(yī)院眼科收治的53例OCH患者,樣本選取均按Kendall粗糙確定樣本量原則執(zhí)行,53例OCH患者中,男35例,女18例;年齡18～75歲,平均年齡(45.62±5.64)歲;漸進性眼球突出34例,部分視力下降12例,眼球運動障礙17例,眼眶腫脹15例。本研究符合《赫爾辛基宣言》[4]醫(yī)學研究準則。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:根據(jù)《眼科疾病鑒別診斷學》與《眼眶腫瘤和腫瘤樣病變3.0 T MR檢查與診斷專家共識》[5-6]中與OCH相關(guān)的標準與原則篩選:①18歲≤年齡≤75歲,男女皆可;②兩眼眼壓相差>8 mm Hg,眼球突出度相差>2 mm(任何1眼突出度>22 mm);③有眼部疾病治療史;④無超聲、MRI、CT等影像學診斷禁忌證;⑤ 簽署《知情同意書》且基線資料完整有效。

1.2.2 排除標準:①合并其他眼部疾病(功能性眼病:屈光不正、干眼、視頻終端綜合征等;器質(zhì)性眼病:糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障、角膜炎、結(jié)膜炎、麥粒腫、視神經(jīng)炎等)及其他眼眶疾病(眼眶骨折、視神經(jīng)間接損傷、眼眶異物傷等);②眼眶神經(jīng)鞘瘤、淚腺混合瘤等;③合并其他臟器疾病、免疫、造血、凝血功能異常,精神、語言、行為障礙及依從性差。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查:采用Eyecubed眼科型超聲診斷儀(探頭頻率50/60 Hz)MyLab60全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為12/18 MHz)。囑患者平靜狀態(tài)下仰臥位,輕閉眼瞼,探頭輕置于眼瞼,以部分眼球作為聲窗進行縱切橫切、斜切等多切面直接掃查,首先通過二維圖像檢測腫物的位置、大小、形狀、內(nèi)部回聲及與周圍組織間的關(guān)系,再進行加壓、減壓試驗,即用探頭壓迫眼球,使壓力傳遞至腫瘤,觀察加壓和解除壓力過程中以及加壓前、后腫塊大小、形態(tài)及彩色血流信號變化的特點,并進行綜合分析。

1.3.2 CT診斷:采用飛利浦Ingenuity Core 128 CT進行診斷,相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下:矩陣為512×512,層間距設(shè)置為5 mm,層厚設(shè)置為5 mm,采取個體化掃描原則選擇最佳層面進行掃描,在常規(guī)平掃基礎(chǔ)上對部分患者實施CT增強掃描,靜脈給藥50～100 mL的泛影葡胺作為造影劑。患者取仰臥位,分別進行橫斷位、冠狀位平掃,橫斷位掃描范圍自眶上壁上緣至眶下壁下緣水平,冠狀位自眶前緣至海綿竇區(qū),由于部分眶顱溝通性病變范圍較大,可根據(jù)病灶范圍適當擴大掃描范圍,掃描參數(shù)包括:管電壓120 kV;管電流250 mAs;層厚5 mm;層距5 mm;矩陣512×512,軟組織窗:窗寬250～300 Hu,窗位:30～50 Hu :骨窗:窗寬1 000～1 500 Hu,窗位250～500 Hu。

1.3.3 MRI診斷:采用醫(yī)用磁共振成像系統(tǒng)Ingenia 1.5 T超導MRI成像儀進行診斷,使用圓形極化相控陣顱腦表面線圈檢查,掃描參數(shù)設(shè)置如下:層厚為3 mm,FOV:200 mm×100 mm,T1WI:TR=570 ms,TE=11 ms,T2WI:TE=200 ms,TR=4 000 ms,激勵次數(shù)為2次。常規(guī)對眼眶部位實施掃查,然后實施增強掃描,靜脈給扎噴酸葡胺注射液作為造影劑,注入完成后及時進行增強掃描?；颊呷⊙雠P位,囑患者在檢查過程中不動,并且閉合雙眼,掃描。

1.3.4 閱片分析:超聲、MRI及CT閱片均由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生完成,閱片內(nèi)容涉及OCH病灶部位、信號高低、邊緣輪廓形態(tài)等,所有結(jié)果均由二者協(xié)商,統(tǒng)一確定。

2 結(jié)果

2.1 OCH患者的超聲檢查結(jié)果 53例OCH患者中未檢查到2例,明確位于肌錐內(nèi)51例,B超表現(xiàn)為腫物呈圓形或類圓形,4例患者視盤處球壁回聲欠光滑,眶內(nèi)顳下方探及直徑約25 mm的類圓形低回聲區(qū),邊界不清晰,內(nèi)回聲多且分布不均勻,聲衰減少。超聲特點:瘤體內(nèi)部造影劑填充早于對照物,與對照物比強度高,隨造影劑(時間推移)逐漸增強,強度最大時呈中等-強度,造影劑消退時間早于對照物,整個造影過程耗時較短。彩超結(jié)果顯示48例OCH患者腫物內(nèi)未見血流信號。肌錐內(nèi)組的RT、mTT 與非肌錐內(nèi)組相比更慢(P<0.05)。見圖1,表1。

表1 OCH患者肌錐內(nèi)的腫瘤定量數(shù)據(jù)比較

圖1 OCH呈低-中等強度增強;a 瘤體內(nèi)部造影劑填充早期圖;b 瘤體內(nèi)部造影劑填充中期;c 瘤體內(nèi)部造影劑填充后期,顯示逐漸增強的特點;d 類圓形低回聲區(qū),邊界不清晰,內(nèi)回聲多且分布不均勻,聲衰減少;e 類圓形低回聲區(qū),邊界不清晰,內(nèi)回聲多且分布不均勻,聲衰減少

2.2 53例OCH患者MRI檢查結(jié)果 53例OCH患者中經(jīng)眶上裂蔓延至顱內(nèi),與腦組織分界清晰1例;位于眼眶錐內(nèi),MRI顯示腫瘤呈圓形或類圓形51例:(1)右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)肌錐外間隙可見1類圓形腫物,邊緣光滑清晰,腫瘤內(nèi)信號均勻,大小8 mm×7 mm×11 mm(前后×左右×上下),T1WI呈等信號(與眼外信號比),T2WI呈高信號,DWI呈高信號,ADC圖呈等信號。動態(tài)增強后呈漸進性明顯均勻強化,眼眶內(nèi)側(cè)肌錐外間隙腫物,考慮為海綿狀血管瘤。左側(cè)淚腺區(qū)可見1橢圓形結(jié)節(jié),邊緣光滑清晰,腫瘤內(nèi)信號均勻,大小7 mm×5 mm×5 mm(前后×左右×上下),T1WI呈高信號,T2WI呈等信號,DWI呈高信號,ADC呈等信號。增強后未見強化,淚腺結(jié)節(jié),考慮囊腫(蛋白含量高)。(2)左側(cè)眼眶球后肌錐內(nèi)外間隙可見1橢圓形腫物,信號較均勻,T1WI和T2WI分別呈略低信號、明顯高信號,WDC值約0.7,DWI呈明顯高信號;腫塊邊界清晰,腫物大小333 mm×25 mm×24 mm(前后×左右×上下),眼眶外側(cè)壁受壓變形但無骨質(zhì)破壞跡象。注入造影劑增強后邊緣強化,中央未見強化。右側(cè)鼻咽部軟組織影增厚,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號,ADC呈低信號,DWI呈高信號。因左側(cè)眼眶球后肌肌錐內(nèi)外間隙有腫物,結(jié)合CT骨質(zhì)改變考慮良性,為海綿狀血管瘤。15例存在眶尖脂肪,6例消失。見圖2。

圖2 眼眶平掃同時增強的MRI圖像;2A-a ADC圖呈等信號;圖2A-b:DWI呈高信號;2A-c T1WI呈等信號;2A-d T2WI呈高信號;2A-e 動態(tài)增強冠狀位圖;2A-f 動態(tài)增強矢狀位; 2B-a WDC值約0.7;2B-b DWI呈高信號;2B-c T1WI呈略低信號;2B-d T2WI呈高信號;2B-e 眼眶外側(cè)壁受壓變形;2B-f 眼眶外側(cè)壁受壓變形

2.3 CT診斷 (1)常規(guī)CT掃描:53例OCH患者眼眶水平CT顯示腫瘤直徑0.78～3.24 cm,平均(2.15±0.42)cm,共觀察顯示49例,腫瘤位于肌肉圓錐外者2例,腫瘤位于肌肉圓錐內(nèi)者47例 。腫瘤形態(tài)判斷49例患者有類圓形28例,橢圓形15例,梨形6例,腫瘤邊界清晰。49例OCH患者中分葉者5例,內(nèi)部密度均質(zhì)者41例,有內(nèi)部可見點狀或小圓密度鈣化者3例。平均腫瘤密度(CT值)為62 Hu,伴有不同程度的眼環(huán)或眼外肌受壓表現(xiàn)(肌肉圓錐內(nèi)視神經(jīng)受壓21例,腫瘤于眶尖部存在三角形透明區(qū)30例,腫瘤位于眶尖部,透明三角區(qū)不明顯2例)。(2)動態(tài)增強掃描:經(jīng)動態(tài)增強掃描后發(fā)現(xiàn),53例OCH患者有49例早期呈小片狀或結(jié)節(jié)狀強化(不均勻漸進性強化,腫瘤直徑>1.5 cm),隨著時間延長,強化范圍逐漸擴大,腫瘤密度(強化后)>100 Hu,含周邊先強化31例,中央先強化18例。4例腫瘤直徑<1.5 cm,隨著時間推移腫瘤呈均勻強化,密度逐漸增高(峰值:注射造影劑后5～6 min時出現(xiàn))。見圖3。

圖3 OCH強化CT左肌錐內(nèi)腫瘤漸進性強化(箭頭所述);a 顯示OCH強化CT左肌錐內(nèi)腫瘤兩小片強化;b 顯示隨著時間延長強化范圍逐漸擴大(箭頭所述 )

2.4 病理診斷 53例OCH患者手術(shù)治療均準確、有效的切除了病灶,其中OCH位于肌錐內(nèi)52例,位于經(jīng)眶上裂蔓延至顱內(nèi)1例。右眼OCH患者34例,左眼OCH患者19例。腫瘤整體呈紫紅色,有包膜,邊界光滑且完整。53例OCH患者的腫瘤與視神經(jīng)分界清楚,瘤體內(nèi)含許多血竇樣組織,全部確診為OCH,5例患者腫瘤與眼直肌粘連。

2.5 超聲、MRI的診斷價值 超聲、CT聯(lián)合MRI診斷OCH的靈敏度、特異度、準確度(95.67%、88.91%、92.37%)均高于單獨的超聲、CT、MRI診斷。見表2。

表2 超聲、MRI及病理診斷的診斷價值

3 討論

3.1 超聲在OCH診斷中的價值 檢索發(fā)現(xiàn)OCH的影像學(超聲、CT、MRI等)特征典型,在不同影像學檢測設(shè)備中表現(xiàn)存異。從超聲檢測來看,其典型性主要表現(xiàn)為腫物呈圓形或類圓形,有分布均勻且多的內(nèi)回聲,聲衰減少[7]。本文53例OCH患者中絕大多數(shù)(52例)腫瘤位于肌錐內(nèi),除上述特征外,B超顯示視盤處球壁回聲欠光滑,眶內(nèi)顳下方探及直徑約有25 mm的類圓形低回聲區(qū),邊界不清晰,腫瘤整體呈輕度可壓縮性,其壓縮性與OCH在眼眶內(nèi)的位置相關(guān),與李金星等[8]相近。彩超顯示48例OCH患者腫物內(nèi)未見血流信號(病因與腫瘤內(nèi)部血竇內(nèi)的血流緩慢相關(guān)[9]),病變部位表面有與瘤體內(nèi)竇間隔相聯(lián)系的邊界清晰光滑(中等度聲衰減)的包膜,邊界清晰光滑,但有5例OCH患者伴有彩色血流信號或少量斑點紅藍血流信號改變。研究發(fā)現(xiàn),肌錐內(nèi)組的RT、mTT 與非肌錐內(nèi)組相比更慢(P<0.05),超聲定性診斷符合率為96.23%(51/53),有2例多發(fā)性腫瘤病灶未檢測出來,最終經(jīng)病理診斷確認。此外超聲的每幀圖像都可顯示一個有限層面,可有效為OCH的定位提供大量有限層面數(shù)據(jù),故在OCH診斷方面的定位診斷作用優(yōu)缺點明顯。

3.2 CT在OCH診斷中的價值 越來越多的研究證實,CT在OCH診斷方面能準確顯示腫瘤在眼眶內(nèi)的位置,闡明腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系(冠狀面數(shù)據(jù)),在定性、定位診斷方面優(yōu)勢顯著[2,9]。通過文中常規(guī)CT及動態(tài)增強掃描情況來看,CT作為一種密度圖,能準確確定OCH患者腫瘤的形狀、數(shù)據(jù)、空間位置及腫瘤繼發(fā)改變等影像學特征。常規(guī)CT表現(xiàn)為大多數(shù)腫瘤位于肌肉圓錐內(nèi),密度均勻(高于眼外肌),少數(shù)OCH患者腫瘤內(nèi)部可見點狀或小圓密度鈣化,CT平均腫瘤密度為62 HU,伴有不同程度的眼環(huán)或眼外肌受壓表現(xiàn)。動態(tài)強化CT掃描發(fā)現(xiàn),有顯著的不均勻間進行強化征象,53例OCH患者中有49例早期呈小片狀或結(jié)節(jié)狀強化(不均勻漸進性強化,腫瘤直徑>1.5 cm),腫瘤密度(強化后)>100 HU,原因與OCH的病理學基礎(chǔ)相關(guān)。既往CT診斷研究發(fā)現(xiàn),由于OCH患者腫瘤內(nèi)部含有大量血竇,供血動脈多細小,瘤內(nèi)循環(huán)緩慢,引流靜脈一般較滋養(yǎng)動脈粗大,故CT造影劑由供血動脈進入腫瘤后尚未充分填充就已部分排出,故致不均勻漸進性強化征象[10]。本文有4例OCH患者的腫瘤直徑<1.5 cm,呈均勻強化,原因與造影劑在腫瘤內(nèi)填充時間短[1]有關(guān)。但需引起重視的是,由于CT在OCH診斷時僅從組織間的密度差異揭示腫瘤,而大多數(shù)OCH與眼外肌等密度,密度均勻,并且OCH密度與其他良性實體腫瘤無太大區(qū)別,雖然通過對腫瘤的部位、形狀、大小及結(jié)合臨床等[11-12]可作出OCH的定性診斷,但若組織(如肌錐內(nèi)與眼外肌)間密度接近對OCH的定位、定性診斷不利,靈敏度(76.35%)、特異度(68.11%)和準確度(78.96%)中等。另外,雖然CT動態(tài)增強掃描狀態(tài)下的OCH有顯著的漸進性征象,但同樣也受延遲掃描時密度降低[13]影響,對OCH病變確切觀察與病變確定不利。

3.3 MRI在OCH診斷中的價值 相較于超聲、CT(常規(guī)及動態(tài)增強掃描)而言,MRI在OCH診斷中的診斷價值是更顯著的。肖勝昔等[1]指出,雖然MRI的診斷時間較長,對OCH的鈣化、出血不敏感,但其多方位(冠狀、矢狀、橫軸面)、多序列(T1WI、T2WI)掃描以及借助于腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤范圍、腫瘤邊界和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等綜合數(shù)據(jù),可極大程度提高OCH診斷的準確性,其動態(tài)延遲掃描呈現(xiàn)向心性、漸進性增強。有研究證實,OCH各組織的MRI參數(shù)成像(T1WI、T2WI)差異顯著[14]。本研究發(fā)現(xiàn),53例OCH患者中有94.34%(50/53)的病變部位位于眼眶錐內(nèi),MRI顯示腫瘤呈圓形或類圓形,邊緣光滑清晰,腫瘤內(nèi)信號均勻,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號,DWI呈高信號,ADC圖呈等信號。動態(tài)增強(冠狀位和矢狀位)后呈漸進性明顯均勻強化,眼眶內(nèi)側(cè)肌錐外間隙腫物。其診斷結(jié)果整體符合OCH影像學表現(xiàn)。魏銳利等[14]發(fā)現(xiàn),OCH患者MRI從斑塊狀不均勻強化到均勻強化,較大的病灶在動態(tài)強化后期仍可能存在異質(zhì)性,根據(jù)視神經(jīng)、眶脂肪和OCH之間的信號強度不同能有效區(qū)分冠狀、矢狀、橫軸面的關(guān)系,尤其是在腫瘤與視神經(jīng)關(guān)系確認方面的優(yōu)勢顯著,靈敏度(84.65%)、特異度(65.56%)、準確度(73.69%)與超聲、CT相比更高。本研究中大多數(shù)OCH患者T1WI呈等信號(質(zhì)子密度加權(quán)成像上呈高信號區(qū)),T2WI呈高信號,隨回波時間延長OCH信號強度遞增,此與腫瘤內(nèi)存在緩慢流動的血管湖有相關(guān)性。這種征象在神經(jīng)纖維瘤、血管外皮細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤及淋巴管瘤等[8]也存在,不具特殊性。但需引起重視的是,由于OCH富含液體與眶內(nèi)脂肪的共振頻率差異較大而腫瘤周圍形成化學位移偽影,其是否是本病的典型特征尚需深層次研究數(shù)據(jù)佐證。

3.4 超聲、CT、MRI聯(lián)合診斷OCH的意義 漸進性強化是OCH特點。通過檢索既往研究文獻[15]發(fā)現(xiàn),超聲、CT及MRI對OCH診斷作用重要優(yōu)勢各異。本文超聲、CT、MRI聯(lián)合診斷的敏感度、特異度、準確度(95.67%、88.91、92.37%)與單純的超聲、CT及MRI相比均,與既往研究[16]文獻相近。(1)MRI對比劑在OCH患者腫瘤內(nèi)的停留時間長,能彌補CT造影劑的缺陷。(2)CT與MRI能精準定位OCH病變組織及其與周圍組織的關(guān)系,清楚顯示腫瘤與視神經(jīng)的關(guān)系。(3)超聲在OCH定位診斷方面有優(yōu)勢,優(yōu)于CT及MRI[17],但提供層面影像學較為單一,而結(jié)合CT、MRI可明確獲取OCH及其周圍組織結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn),CT可對視神經(jīng)關(guān)系密切的腫瘤進行定位,MRI除能直接形成冠狀位、矢狀位及橫軸位三種位置圖像,能彌補CT的不足[18]。故超聲、CT、MRI聯(lián)合診斷對提升OCH診斷符合率有益。