影響老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血的相關因素分析

趙欣 車麗敏 王紹飛

髖部骨折是老年人因骨質(zhì)疏松和肌肉力量不足使得機體平衡能力失調(diào)而易發(fā)生低能量的扭轉(zhuǎn)暴力所致,可伴發(fā)殘疾、肌肉萎縮、血管栓塞、墜積性肺炎和死亡等嚴重并發(fā)癥,手術是目前能夠有助于患者進行運動康復訓練和降低臥床并發(fā)癥的治療方式?；颊咄ǔ蛐g中、術后創(chuàng)傷出血和圍術期隱性失血造成不同程度的術后貧血而需要輸注異體紅細胞改善患者貧血癥狀,但因輸血相關并發(fā)癥及血液資源的寶貴性,探索如何降低圍術期異體紅細胞輸血率具有必要性[1-6]。本研究旨在通過分析影響老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血的相關因素以期實現(xiàn)針對性干預措施的制定和實施以降低圍術期異體紅細胞輸注率和保證用血安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月入住我院骨科的老年髖部骨折患者200例,其中男56例,女144例;年齡66～83歲,平均年齡(75.22±8.15)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意并患者和(或)其家屬同意參與研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡>65歲;②單側(cè)骨折;③骨折發(fā)生后2周內(nèi)接受手術治療;④骨折為低能量損傷所致;⑤骨折前生活基本能夠自理。

1.2.2 排除標準:①伴有惡性腫瘤或內(nèi)科嚴重疾病者;②多發(fā)性骨折或病理性骨折者;③紅細胞輸注無效或拒絕輸血者;④伴其他部位出血或凝血功能存在異常者。

1.3 方法 收集患者的圍術期資料,術前資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、骨折類型、受傷至手術時間、是否合并基礎疾病、是否有阿司匹林和(或)氯吡格雷等抗血小板聚集藥物服用情況、入院時血紅蛋白(Hb)水平、紅細胞比容(HCT)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Cr)、血小板計數(shù)(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶原時間(PT)等;術中資料包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA) 麻醉分級、麻醉類型、手術方式、手術持續(xù)時間及根據(jù)引流瓶中失血量和紗布增加的質(zhì)量計算出的術中失血量(intraoperative blood loss)等;術后資料包括術后Hb水平、術后是否放置引流管、異體紅細胞輸注量、術后并發(fā)癥和術后住院時間等情況?；颊咴趪g期均予以低分子肝素進行抗凝及術中予以氨甲環(huán)酸緩解術后出血,嚴格按照限制性輸血政策進行異體紅細胞輸注限定,原則上對于生命體征平穩(wěn)的患者需Hb<80 g/L方考慮輸血,特殊情況下若患者80 g/L≤Hb<100 g/L但出現(xiàn)充血性心力衰竭、低血壓、心源性胸痛或無法解釋的心動過速等情況而導致生命體征不平穩(wěn)也可由臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況決定是否輸血。

1.4 觀察指標 (1)2組患者術后發(fā)生并發(fā)癥的情況;(2)2組患者圍術期各資料的差異并分析獨立影響因素。

2 結果

2.1 老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血率 200例老年髖部骨折患者中行圍術期異體紅細胞輸血96例,未進行異體紅細胞輸血104例,圍術期異體紅細胞輸血率為48.00%(96/200)。

2.2 2組患者術后發(fā)生并發(fā)癥情況比較 輸血組患者術后發(fā)生感染性并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥、應激性潰瘍和血栓等情況高于非輸血組,2組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.309,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后發(fā)生并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3 2組患者圍術期異體紅細胞輸血單因素分析 2組患者性別、年齡、BMI、骨折類型、服用抗血小板聚集藥物、入院時Hb、HCT、ALB、Cr、ASA麻醉分級、麻醉類型、手術方式、手術持續(xù)時間、術中失血量、術后引流管放置情況和異體紅細胞輸注量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期異體紅細胞輸血單因素分析

2.4 2組患者圍術期異體紅細胞輸血多因素分析 以患者是否進行異體紅細胞輸血作為因變量,以性別、年齡、BMI、骨折類型、服用抗血小板聚集藥物、入院時Hb、HCT、ALB、Cr、ASA麻醉分級、麻醉類型、手術方式、手術持續(xù)時間、術中失血量、術后引流管放置情況、術后Hb和異體紅細胞輸注量等資料作為自變量構建多因素Logistic回歸分析模型,結果發(fā)現(xiàn):高齡、低BMI、股骨粗隆間骨折、入院時低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分級≥Ⅲ級、全身麻醉、手術持續(xù)時間長、術中失血量大和術后放置引流管是老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血的獨立影響因素。見表3。

表3 2組患者圍術期異體紅細胞輸血多因素分析

2.5 老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血預測模型的構建和效能分析 根據(jù)2.4中多因素Logistic回歸分析得出的結果構建老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血預測模型:logit(P)=5.445+0.060×年齡-0.251×BMI+0.735×骨折類型-1.414×入院時Hb-1.187×入院時HCT-0.805×入院時ALB+0.059×入院時Cr+0.429×麻醉方式-0.887×麻醉方式+0.398×手術持續(xù)時間+0.707×術中失血量+0.652×術后引流管放置情況,對此預測模型進行全局性Omnibus檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=73.585,P<0.001)。進一步進行擬合優(yōu)度Hosmer and Lemeshow檢驗(χ2=9154,P=0.226),表明模型具有較好的擬合度。繪制ROC曲線預測圍術期異體紅細胞輸血的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.851,靈敏度為79.50%,特異度為80.50%。見圖1。

圖1 老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血預測模型效能分析

3 討論

由于髖關節(jié)周圍骨骼的脆弱性而導致的骨折已成為一個主要的公共衛(wèi)生問題,隨著老年人口的增長,其發(fā)病率越來越高,嚴重影響了老年患者的身體和精神健康及生活質(zhì)量[7-8]。既往研究發(fā)現(xiàn),骨折創(chuàng)傷后發(fā)生的應激性反應易使得重要臟器組織對血氧需求量的大幅度增加,骨折后出現(xiàn)的出血及補液治療等可稀釋血液而導致血氧供需失衡進一步增加并發(fā)癥發(fā)生的概率,加之老年患者往往合并有內(nèi)科基礎疾病使得機體長期處于慢性炎癥刺激狀態(tài)造成營養(yǎng)物質(zhì)的消耗導致免疫防御功能降低,在接受手術治療過程中易出現(xiàn)耐受性差,對老年髖部骨折患者進行紅細胞輸注能夠通過影響患者的全因死亡率而改善預后,但輸血的必要性和有效性受多種危險因素的影響[9-11]。

本研究發(fā)現(xiàn),200例老年髖部骨折患者中有96例行圍術期異體紅細胞輸血,104例未進行異體紅細胞輸血,圍術期異體紅細胞輸血率為48.00%(96/200),高于陳梓杰[12]報道的26.10%,原因可能與患者的受傷力度、骨折類型和復雜性及手術方式不同等多種因素相關。

Raphael等[13]發(fā)現(xiàn)圍術期接受了紅細胞輸注治療的髖部骨折患者較未輸血患者發(fā)生術后譫妄的概率明顯增加,發(fā)生院內(nèi)死亡的比例也高于未輸血患者,這可能與紅細胞輸注導致的神經(jīng)炎癥有關,提示髖部骨折患者的臨床預后也可能較差。本研究發(fā)現(xiàn),輸血組患者術后發(fā)生感染性、心腦血管、應激性潰瘍和血栓等并發(fā)癥情況高于非輸血組,2組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.309,P<0.05),表明輸血可增加老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率,原因可能與輸血組患者術前貧血程度更嚴重、年齡相對更大和自身基礎免疫條件更差等有關,提示臨床醫(yī)務人員在面對老年髖部骨折患者時可提前制定相關措施以提高患者機體防御能力以應對并發(fā)癥的發(fā)生從而改善預后[14-16]。

Arshi等[17]對8 416例年齡≥65歲接受了股骨頸、股骨粗隆間和股骨粗隆下骨折手術治療的老年髖部骨折患者進行了圍手術期術后輸血和并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素的多元回歸分析,結果發(fā)現(xiàn)年齡、術前貧血、女性、BMI較低、ASA分類、慢性阻塞性肺部疾病、高血壓、手術時間增加、股骨粗隆間和股骨粗隆下骨折是術后輸血的獨立危險因素,且術后輸血患者30 d死亡率、住院再入院率和住院總服務水平明顯高于非輸血患者,表明老年脆弱性髖關節(jié)骨折患者術后輸血有多種危險因素,提示為了減少術后輸血的發(fā)生概率,可提前進行仔細周全的術前計劃和多學科管理。岳睿等[18]研究發(fā)現(xiàn),圍術期進行了異體紅細胞輸注的患者占比約50.60%,輸血相關獨立危險因素與入院Hb 低、股骨粗隆間骨折、術中失血量多、高齡、BMI低、ASA分級≥Ⅲ級和全身麻醉相關,提示在圍術期可從這幾個方面著手考慮進行干預措施的制定以降低圍術期異體紅細胞輸注率并可對不可變危險因素進行針對性的早期充分備血。本研究發(fā)現(xiàn),高齡、低BMI、股骨粗隆間骨折、入院時低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分級≥Ⅲ級、全身麻醉、手術持續(xù)時間長、術中失血量大和術后放置引流管是老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血的獨立影響因素,這與Arshi等[17-19]的研究結果存在同異,表明老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸注的影響因素確實眾多,但術前Hb水平的高低是決定患者是否進行異體紅細胞輸注的關鍵因素,故對老年患者應當加強貧血糾正和營養(yǎng)補充;其次股骨粗隆間骨折對異體紅細胞輸注影響也較大,原因可能與股骨粗隆間骨折易形成囊外骨折造成的隱性失血量較大有關[20],提示應當根據(jù)患者骨折類型進行異體紅細胞輸注準備。

本研究還構建老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血預測模型并進行了效能驗證,結果發(fā)現(xiàn):輸血預測模型的全局性Omnibus檢驗P值<0.001,擬合優(yōu)度Hosmer and Lemeshow檢驗P=0.226,表明模型具有較好的性能和擬合度。繪制ROC曲線預測圍術期異體紅細胞輸血的AUC為0.851,靈敏度為79.50%,特異度為80.50%,表明此預測模型應用于臨床可獲得較高的實用價值。

綜上所述,老年髖部骨折患者圍術期異體紅細胞輸血受高齡、低BMI、股骨粗隆間骨折、入院時低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分級≥Ⅲ級、全身麻醉、手術持續(xù)時間長、術中失血量大和術后放置引流管等多種因素影響,構建輸血預測模型有助于輸血方案的個體化制定。