高強(qiáng)度間歇運(yùn)動在維持性血液透析患者中的應(yīng)用

徐秀秀 秦文婷 蘇曉璇

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病首選且有效的治療方法之一,采用MHD治療的患者壽命明顯延長,最長存活時間超過30年[1]。然而MHD治療過程中極易出現(xiàn)透析中低血壓(Intradialytic hypotension,IDH),不僅影響患者生命質(zhì)量,阻礙MHD順利治療,還會誘發(fā)心血管疾病甚至死亡[2]。調(diào)查顯示,接受MHD治療患者IDH發(fā)生率接近50%,它是影響患者2年生存預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險因素[3]。因此,預(yù)防IDH的發(fā)生,提高患者生命質(zhì)量,是MHD臨床護(hù)理的一項重要內(nèi)容。運(yùn)動是降低透析并發(fā)癥最有效的方法之一,與活動量大的患者相比,長時間靜坐患者1年后死亡風(fēng)險提高60%[4]。目前筆者所見,MHD運(yùn)動干預(yù)的研究集中于患者的軀體功能、營養(yǎng)狀況等,對IDH的關(guān)注較少。近年來,在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,常采用被動抬腿試驗等運(yùn)動方式對患者進(jìn)行患者容量管理[5]。受此啟發(fā),有學(xué)者將運(yùn)動療法引入MHD的低血壓管理,并證實運(yùn)動療法可通過提高肌肉收縮力、增加心搏出量和組織血流灌注來對抗低血壓[6]。然而,針對MHD的運(yùn)動療法形式多樣,如有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、全身震動訓(xùn)練等[7],不同運(yùn)動形式的干預(yù)效果差異較大。高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(high-intensity interval training,HIIT)是一種運(yùn)動時間短、強(qiáng)度相對劇烈的運(yùn)動形式,由于短時間爆發(fā)劇烈運(yùn)動,可引發(fā)超過90%最大攝氧量,其健康和性能優(yōu)勢優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(moderate-intensity continuous training,MICT)[8]。研究顯示,HIIT能改善糖尿病患者血糖、血脂和心肺功能,并降低并發(fā)癥風(fēng)險[9]。但是,筆者所見,目前國內(nèi)就HIIT對MHD患者的影響研究較少,其在降低IDH、提高生命質(zhì)量等方面的效果仍不明確。因此,本研究將MICT與HIIT進(jìn)行對照研究,旨在為制訂MHD患者運(yùn)動方案提供參考。

1 資料與方法

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②進(jìn)行規(guī)律性血液透析>3個月,透析頻率3次/周;③能獨(dú)立行走,肌力正常;④入組前2周每次透析超濾量不超過干體重的5%;⑤有正常語言溝通和理解能力;⑥入組前簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①腎性骨病或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病;②有明顯營養(yǎng)不良癥狀或體重指數(shù)<18.5 kg/m2;③合并心律失常、慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭等嚴(yán)重心肺疾病;④認(rèn)知功能障礙或精神疾病者;⑤正在進(jìn)行其他臨床試驗。

1.3 方法

1.3.1 MHD治療方法:2組患者均采取規(guī)范化治療,透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯4008 s型透析機(jī),德朗B-18H型空心纖維透析器。透析液選擇碳酸氫鹽透析液,透析用水為超純反滲水,低分子肝素全身抗凝。透析液流量500 mL/min,溫度36～37℃,血流量200～250 mL/min,透析時間4 h/次,3次/周,連續(xù)透析至少3個月。

1.3.2 組建運(yùn)動治療小組:運(yùn)動治療小組由1名血液凈化中心醫(yī)生、1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名康復(fù)科醫(yī)生、3名血液凈化中心護(hù)士和1名研究生組成。醫(yī)生和護(hù)士的工作年齡均≥10年。血液凈化中心醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生共同參與制訂運(yùn)動方案及操作流程,包括運(yùn)動監(jiān)護(hù)、運(yùn)動方法、注意事項、運(yùn)動日志和健康手冊等。運(yùn)動治療開始后,康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者安全評估,并對護(hù)士和研究生進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括體力評估、運(yùn)動指導(dǎo)、正確使用運(yùn)動器械和運(yùn)動日志的填寫;護(hù)士培訓(xùn)負(fù)責(zé)運(yùn)動治療的監(jiān)督和患者依從性管理,負(fù)責(zé)健康宣教、指導(dǎo)運(yùn)動、監(jiān)測血壓和心率、填寫運(yùn)動日志、隨訪等。研究生負(fù)責(zé)收集、匯總數(shù)據(jù)。

1.3.3 干預(yù)前準(zhǔn)備:本研究共配有4臺zepu智能康復(fù)腳踏車及心電監(jiān)護(hù)儀。運(yùn)動時密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等生命體征。運(yùn)動前,將智能康復(fù)腳踏車安裝固定在透析床尾。HIIT組和MICT組運(yùn)動頻次均為2次/周,療程為12周。既往研究顯示,IDH主要發(fā)生于透析第2～3小時,因此運(yùn)動干預(yù)從透析第2小時開始,在康復(fù)科醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行[4]。運(yùn)動前,啟動腳踏車被動模式,腳踏車帶動下肢進(jìn)行5～10 min熱身訓(xùn)練(約50%最大心率)。運(yùn)動時,持續(xù)監(jiān)測心率,記錄患者Borg評分。

1.3.4 HIIT組:熱身運(yùn)動后,護(hù)士將腳踏車負(fù)荷功率設(shè)置為每10秒增加1檔,當(dāng)運(yùn)動心率達(dá)最大心率85%～95%,停止強(qiáng)度遞增,以高強(qiáng)度運(yùn)動狀態(tài)持續(xù)1 min。同時,護(hù)士使用Borg呼吸困難評分進(jìn)行詢問呼吸困難程度(Borg評分15～17分)。之后再進(jìn)行4 min間歇期,間歇期運(yùn)動心率為最大心率的60%～70%。將運(yùn)動強(qiáng)度遞增期、高強(qiáng)度維持期、間歇期歸為1組運(yùn)動,循序漸進(jìn)實施HIIT運(yùn)動。第1周運(yùn)動3～5組,第2周運(yùn)動6～8組/次,第3周以后,運(yùn)動10組/次。每次運(yùn)動剛結(jié)束后進(jìn)行5～10 min伸展運(yùn)動,之后休息20 min,直至身體完全放松、呼吸平穩(wěn)、心率恢復(fù)。

1.3.5 HICT組:熱身運(yùn)動后,護(hù)士將腳踏車負(fù)荷功率設(shè)置每1分鐘增加1檔,逐漸增加運(yùn)動負(fù)荷,直至運(yùn)動心率達(dá)最大心率50%～60%(Borg評分11～13分);停止強(qiáng)度遞增,以中等強(qiáng)度運(yùn)動持續(xù)運(yùn)動20～30 min。其余操作方法同HIIT組。

1.3.6 注意事項及安全保障:由于本研究納入的MHD患者血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺,運(yùn)動前由護(hù)士妥善固定穿刺針及透析管路,運(yùn)動時密切關(guān)注是否出現(xiàn)脫針以及管路脫落、牽拉、扭曲等情況。運(yùn)動過程中如出現(xiàn)心悸、胸悶/胸痛、眩暈、低血壓等癥狀以及管路脫落、出血等情況,立即停止運(yùn)動,經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生、血液凈化中心醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)師共同評估后,確?；颊甙踩娇衫^續(xù)運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo) 透析開始后,護(hù)士立即測量患者血壓,此后每1小時監(jiān)測1次。開始運(yùn)動后,連接心電監(jiān)護(hù)儀,動態(tài)監(jiān)測患者血壓變化;運(yùn)動結(jié)束后至透析結(jié)束前,血壓每1小時監(jiān)測1次。若患者主訴有低血壓癥狀,立即測量血壓,記錄患者IDH以及IDH相關(guān)癥狀發(fā)生情況?；颊呷虢M時和16周運(yùn)動結(jié)束后,護(hù)士向患者現(xiàn)場發(fā)放中文版簡明健康調(diào)查量表(SF-36),采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對條目進(jìn)行解釋,填寫完畢當(dāng)場回收并檢查,由遺漏現(xiàn)場補(bǔ)齊。

1.4.1 IDH發(fā)生率:根據(jù)美國腎病基金會《腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南》(K/DOQI)對IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:透析過程中收縮壓降低>20 mm Hg或平均動脈壓下降10 mm Hg,同時出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀。1次透析過程中發(fā)生1次低血壓記為1次IDH,IDH發(fā)生率=總IDH發(fā)生次數(shù)/總透析數(shù)×100%。

1.4.2 IDH癥狀發(fā)生率:IDH的癥狀包括眩暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、冷汗、打哈欠以及其他(一些少見癥狀,如腹部不適、呼吸困難、一過性意識喪失等)。護(hù)士詢問患者透析過程中上述癥狀的發(fā)生率情況。

1.4.3 簡明健康調(diào)查量表:SF-36由姜敏敏等[12]修訂,包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、情感職能、健康狀況、社會功能、總體健康8個維度,共36個條目。SF-36不計算總分,先根據(jù)條目得分算出各維度粗分,再按照標(biāo)準(zhǔn)公式轉(zhuǎn)化為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分。得分越高代表相應(yīng)維度的生命質(zhì)量越高。本研究中,中文版簡明健康調(diào)查量表Cronbach’s α為0.889。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 HIIT組因轉(zhuǎn)院退出2例,資料不完整剔除2例,未堅持運(yùn)動脫落5例;MICT組因資料不完整剔除1例,未堅持運(yùn)動脫落6例;最終HIIT組納入71例,MICT組納入73例。2組患者性別比、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、居住地、醫(yī)療費(fèi)支付方式、家庭人均月收入、透析時間、原發(fā)病、合并癥比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者IDH發(fā)生率比較 本研究12周共記錄5 184次透析治療,其中HIIT組透析總數(shù)為2 556次,發(fā)生IDH 153次,發(fā)生率為5.99%;HICT組透析總數(shù)為2 628次,發(fā)生IDH 227次,發(fā)生率為8.64%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.414,P<0.001)。

2.3 2組患者IDH癥狀發(fā)生率 HIIT組眩暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等IDH癥狀發(fā)生率低于MICT組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者冷汗、打哈欠以及其他等癥狀發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者IDH癥狀發(fā)生率比較 例(%)

2.4 2組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量比較 干預(yù)前,2組患者生命質(zhì)量各維度得分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組除軀體疼痛維度得分外,其余維度得分均明顯增加,且HIIT組除軀體維度得分外其余維度得分均高于MICT組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～6。

表3 2組患者干預(yù)前后生理功能、生理職能得分比較 分,

表4 2組患者干預(yù)前后軀體疼痛、總體健康得分比較 分,

表5 2組患者干預(yù)前后活力、社會功能得分比較 分,

表6 2組患者干預(yù)前后情感職能、精神健康得分比較 分,

3 討論

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)期間,HIIT組IDH發(fā)生率明顯低于HICT組,表明高強(qiáng)度間歇運(yùn)動可降低MHD患者低血壓風(fēng)險,與Nilsson等[13]報道結(jié)論相近。研究證實,循環(huán)血容量減少以及外周血管阻力降低使IDH發(fā)生的主要原因[14]。運(yùn)動干預(yù)可增加心排出量,同時使外周血管收縮,平均動脈壓升高,可在一定程度上對抗IDH的發(fā)生。但是運(yùn)動后5 min內(nèi)可達(dá)平臺期,此時機(jī)體肌肉力量會逐漸降低,對血管收縮作用減弱[15]。與MICT相比,HIIT反復(fù)多次調(diào)整機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài),促進(jìn)身體機(jī)能對運(yùn)動產(chǎn)生高度適應(yīng),可預(yù)防肌肉力量降低,維持外周血管壓力,避免發(fā)生IDH。此外,有研究發(fā)現(xiàn),影響透析中運(yùn)動的一個關(guān)鍵因素是患者依從性較差,部分患者可能因透析相關(guān)疲勞而放棄運(yùn)動[16]。HIIT增加了訓(xùn)練的趣味性,使運(yùn)動不再枯燥乏味,患者對運(yùn)動訓(xùn)練的配合度更高,一定程度增強(qiáng)了運(yùn)動干預(yù)的效果。本研究還發(fā)現(xiàn),HIIT組眩暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等癥狀發(fā)生率低于MICT組,表明HIIT對IDH癥狀的改善效果優(yōu)于MICT。眩暈、惡心、嘔吐等癥狀均與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。HIIT運(yùn)動形式更加靈活,其不斷打破機(jī)體穩(wěn)態(tài),使患者的生理機(jī)能和新陳代謝在更高水平上對運(yùn)動產(chǎn)生適應(yīng),因而對患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善效果更好。研究顯示,若MHD患者運(yùn)動量減少,則肢端末梢循環(huán)變緩,導(dǎo)致二氧化碳蓄積,誘發(fā)肌肉痙攣[17]。HIIT比MICT更有效地提高運(yùn)動效率,促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán),使肌肉痙攣發(fā)生率降低。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前2組患者SF-36量表各維度得分低于國內(nèi)常模[18],提示MHD患者生活質(zhì)量偏低。究其原因可能是受疾病和治療的影響,患者容易產(chǎn)生生理和心理疲乏,在面臨家庭模式的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的壓力下常常處于身心超負(fù)荷狀態(tài),進(jìn)而影響生命質(zhì)量。經(jīng)過運(yùn)動干預(yù)后,2組患者生命質(zhì)量除軀體疼痛維度得分外,其余維度得分均明顯增加,表明運(yùn)動干預(yù)可提高患者生命質(zhì)量。這是因為運(yùn)動是提高M(jìn)HD患者生命質(zhì)量最有效的方法之一;生理上,持續(xù)運(yùn)動可增強(qiáng)身體機(jī)能,降低透析所帶來的疲乏感;心理上,運(yùn)動可調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài),減輕焦慮、抑郁等不良情緒,增強(qiáng)患者治療信心[19]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),HIIT組除軀體維度得分外其余維度得分均高于MICT組,提示HIIT對MHD患者生命質(zhì)量的改善作用優(yōu)于HICT。推測可能與以下原因有關(guān):(1)運(yùn)動強(qiáng)度在一定程度上可影響MHD患者毒素的排出。研究表明,與連續(xù)8周中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動相比,實施HIIT的患者血清磷酸鹽和鉀離子濃度均有效降低,促進(jìn)了患者心理健康和社會功能,并對生命質(zhì)量產(chǎn)生積極影響[20]。(2)HIIT內(nèi)容豐富,趣味性強(qiáng),高低強(qiáng)度交替運(yùn)動能提高透析效率,優(yōu)化生理指標(biāo)和身體機(jī)能,使終末期腎臟病患者癥狀、自我感受均有所好轉(zhuǎn),從而改善患者的生理健康。(3)HIIT對機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的不斷調(diào)整可促進(jìn)腦垂體釋放大量多巴胺和內(nèi)啡肽等活性物質(zhì),增強(qiáng)患者主觀幸福感和成就感,改善患者的心理健康。崔新雯等[21]也證實,HIIT可作為慢性病患者首選運(yùn)動形式,其運(yùn)動時間較短,高低強(qiáng)度交替,能有效延緩疾病的進(jìn)展和患者生命質(zhì)量,與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,HIIT可有效降低MHD患者IHD及相關(guān)癥狀發(fā)生率,提高生命質(zhì)量,是血液透析患者安全、有效、簡便的運(yùn)動處方。