肝硬化病人醫(yī)院感染現(xiàn)狀及影響因素

Current situation and influencing factors of nosocomial infection in patients with liver cirrhosis

CHEN Zhe，ZHANG Renxia，ZHANG Gailin，CHEN YaoThe Second Hospital Affiliated to Naval Medical University，Shanghai 200003 China

Corresponding Author ZHANG Renxia，E-mail：407046361@qq.com

Keywords liver cirrhosis；nosocomial infection；pathogenic bacteria；risk factors；influencing factors；nursing

摘要 目的：調(diào)查肝硬化病人醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其影響因素。方法：回顧性選取2020年1月—2022年12月我院收治的260例肝硬化病人為研究對象，根據(jù)病人住院期間是否發(fā)生感染分為感染組（n=77）和未感染組（n=183）。收集一般資料及感染部位、病原菌種類及分布信息，采用多因素Logistic回歸分析法分析肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。結(jié)果：共77例肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染（29.62%），其中呼吸道感染占比最多，病原菌為82株，以革蘭陰性菌為主。年齡≥65歲、Child-Pugh分級C級、侵入性操作、血清清蛋白≤30 g/L、無預(yù)防性使用抗菌藥物、腹腔積液、消化道出血是肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（OR值分別為3.367，2.286，2.804，2.366，2.614，3.149，2.517，均Plt;0.05）。結(jié)論：肝硬化病人醫(yī)院感染發(fā)生率較高，其中呼吸道占比最高，病原菌以革蘭陰性菌為主。年齡≥65歲、Child-Pugh分級C級、侵入性操作、血清清蛋白≤30 g/L、無預(yù)防性使用抗菌藥物、腹腔積液、消化道出血是肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，臨床可據(jù)此給予病人針對性治療及干預(yù)，以降低肝硬化病人醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 肝硬化；醫(yī)院感染；病原菌；危險因素；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.023

肝硬化是臨床常見的進行性肝臟疾病，多由寄生蟲感染、酒精性肝病、病毒性肝炎等原因引起，大多數(shù)屬于肝炎后肝硬化，少部分是膽汁淤積性肝硬化和酒精性肝硬化［1-3］。由于肝硬化病人需長期住院治療，機體免疫力及對病原菌的抵抗力下降，極易在住院治療期間發(fā)生醫(yī)院感染［4-5］。近年來，各種抗菌藥物存在不合理使用的情況，病人感染呈上升趨勢，且病情復(fù)雜，增加了臨床治療的難度［6］。病人發(fā)生醫(yī)院感染會進一步加重肝臟損傷，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重時會發(fā)生肝衰竭，甚至累計多個器官出現(xiàn)功能障礙，大大增加了臨床治療的難度，嚴(yán)重影響病人身心健康，還會進一步加重病人及其家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［7］。因此，減少醫(yī)院感染發(fā)生是臨床肝硬化病人治療過程中亟須解決的問題。本研究通過調(diào)查我院肝硬化病人醫(yī)院感染現(xiàn)況、部位與病原菌種類分布及主要危險因素，為臨床制定并實施肝硬化病人醫(yī)院感染的有效預(yù)防及治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020年1月—2022年12月我院收治的260例肝硬化病人為研究對象，根據(jù)病人在住院期間是否發(fā)生感染分為感染組（n=77）和未感染組（n=183）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《肝硬化診治指南》［8］中肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［9］中醫(yī)院感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡gt;18歲；4）入院時未接受抗生素等免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并腦、心、肺、腎等重要器官功能障礙者；2）妊娠期或哺乳期者；3）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、艾滋病等傳染性疾病者。本研究通過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員審查，審批號：2020CZKY01-5。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1）一般資料：根據(jù)我院電子病歷系統(tǒng)及出院前問卷調(diào)查收集所有研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、Child-Pugh分級［10］、侵入性操作、血清清蛋白是否≤30 g/L、預(yù)防性使用抗菌藥物、住院時間是否≥30 d、腹腔積液、消化道出血、肝硬化病程是否≥5年。2）感染部位及菌株種類：通過我院電子病歷系統(tǒng)獲得；根據(jù)病人感染部位不同分別采集靜脈血、尿液、腹腔積液、痰液或糞便等標(biāo)本，標(biāo)本采集與鑒定均依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［11］進行，使用VITEK2 COMPACT型全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）對分離菌株進行鑒定。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究所有臨床資料均由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的研究人員進行收集，收集完成后檢查是否出現(xiàn)邏輯錯誤、漏項等問題，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取質(zhì)量控制措施。數(shù)據(jù)采取雙人錄入，并抽取5%進行復(fù)查，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。將肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染情況作為因變量，單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析法進行危險因素分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化病人醫(yī)院感染現(xiàn)況及感染分布情況

260例肝硬化病人中77例發(fā)生醫(yī)院感染（29.62%），其中呼吸道感染占比最多，見表1。

2.2 肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌分布

77例肝硬化醫(yī)院感染病人中，共培養(yǎng)出病原菌82株，其中革蘭陰性菌48株（58.54%），主要為大腸埃希菌；革蘭陽性菌26株（31.71%），主要為腸球菌種；真菌8株，主要為白色念珠菌（9.76%）。見表2。

2.3 肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、Child-Pugh分級C級、侵入性操作、血清清蛋白≤30 g/L、無預(yù)防性使用抗菌藥物、住院時間≥30 d、腹腔積液、消化道出血是影響肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的因素（Plt;0.05）。見表3。

2.4 肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的多因素分析

將肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的情況作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），單因素分析結(jié)果中有意義的變量納入Logistic回歸分析，自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，年齡≥65歲、Child-Pugh分級C級、侵入性操作、血清清蛋白≤30 g/L、無預(yù)防性使用抗菌藥物、腹腔積液、消化道出血是肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

肝臟作為人體最大的消化器官，在人體多種免疫反應(yīng)過程中起調(diào)節(jié)作用。肝組織彌漫性纖維化和假小葉形成是肝硬化的主要病理學(xué)表現(xiàn)，在臨床上肝硬化病人通常表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能受損，由于肝功能損傷、門-體分流形成等常會加快腸道細(xì)菌繁殖速度，伴隨著免疫系統(tǒng)功能下降，病原菌更易入侵而引發(fā)感染［12］。肝硬化病人住院時細(xì)菌感染發(fā)生率較高，增加了腹腔積液、肝腎綜合征甚至多部位臟器功能衰竭的風(fēng)險，是肝硬化病人死亡的重要原因之一［13］。趙栩等［14］研究指出，503例肝硬化病人中131例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率為26.00%，略低于本研究中的29.62%；且肝硬化病人醫(yī)院感染中呼吸道感染占比最多，與前人研究結(jié)果［15］一致。掌握肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位及病原菌分布有助于采取及時有效的治療措施，對該疾病的臨床治療具有重要意義。此外，本研究在77例發(fā)生醫(yī)院感染的肝硬化病人中培養(yǎng)出82株病原菌，其中革蘭陰性菌占58.54%，主要為大腸埃希菌；革蘭陽性菌占31.71%，腸球菌種感染率較高。分析其原因：大腸埃希菌在人體中屬正常棲居菌，肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染會破壞人體正常防御系統(tǒng)，出現(xiàn)腸道細(xì)菌大量繁殖及易位，導(dǎo)致感染率增加［16］。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、Child-Pugh分級C級、侵入性操作、血清清蛋白≤30 g/L、無預(yù)防性使用抗菌藥物、腹腔積液、消化道出血均為肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素（Plt;0.05），隨著年齡增加，機體會出現(xiàn)臟器功能與儲備能力的生理性下降，因而易合并細(xì)菌感染［17］。同時肝硬化病人出現(xiàn)肝臟儲備功能的異常，臨床中常采用Child-Pugh分級對肝臟儲備功能進行評估，C級說明其肝臟儲備功能最差且肝功能受損嚴(yán)重，免疫功能也明顯降低，免疫球蛋白合成降低；血清清蛋白作為Child-Pugh分級中的一項重要指標(biāo)反映了病人自身機體的營養(yǎng)狀況，病人若營養(yǎng)狀況較差，則免疫力會明顯下降，因而更易受到病原菌侵襲，發(fā)生醫(yī)院感染［18］。由于治療的需要，肝硬化病人在住院期間可能會接受導(dǎo)尿、穿刺、深靜脈置管及胃腸置管等侵入性操作，不僅破壞正常的組織結(jié)構(gòu)，也損害了機體正常的免疫功能屏障，可能會使病原菌移位侵入組織內(nèi)部，從而引發(fā)感染；若未進行嚴(yán)格的器械消毒，也可能出現(xiàn)外源性感染，使感染率增加［19］。同時，未預(yù)防性使用抗菌藥物會增加感染的發(fā)生。病人存在腹腔積液說明腹膜防御屏障受損，且腹腔積液本身也屬于較好的細(xì)菌培養(yǎng)基，增加了感染概率［20］。病人消化道出血后腸道內(nèi)pH值會發(fā)生相應(yīng)變化，破壞微生態(tài)平衡，腸道細(xì)菌過度生長發(fā)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致感染的風(fēng)險更高［21］。

建議采取如下防治措施：1）對于高齡病人，在治療過程中應(yīng)注意無菌操作，應(yīng)對基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥進行積極治療，及時給予必要的營養(yǎng)支持以提高病人機體免疫力，為預(yù)防醫(yī)院感染創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件。2）對于Child-Pugh分級C級、血清清蛋白水平低的病人應(yīng)加強營養(yǎng)，提高免疫力。3）嚴(yán)格把控侵入性操作與檢查的指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免不必要的侵入性操作，以降低病人皮膚黏膜屏障受損的可能，并加強醫(yī)療器械消毒管理，對無菌操作程序進行嚴(yán)格規(guī)范，預(yù)防交叉感染，減少病原菌入侵。4）可在早期預(yù)防性合理使用抗生素以降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。5）對有腹腔積液及消化道出血的病人應(yīng)及時治療，針對性采取相應(yīng)藥物治療以提升病人免疫功能，降低感染發(fā)生率。6）對醫(yī)護人員定期進行醫(yī)院感染知識技能培訓(xùn)及考核，以提高其對醫(yī)院感染的認(rèn)知；同時加強對病人及家屬醫(yī)院感染的健康宣傳，避免交叉感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，肝硬化病人醫(yī)院感染的發(fā)生率較高，其中呼吸道感染占比最高，病原菌以革蘭陰性菌為主。年齡≥65歲、Child-Pugh分級C級、侵入性操作、血清清蛋白≤30 g/L、無預(yù)防性使用抗菌藥物、腹腔積液、消化道出血是肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，臨床護理過程中應(yīng)采取針對性防治措施以降低肝硬化病人發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。但本研究樣本量較少且單一，回顧性收集數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，今后可以繼續(xù)進行高質(zhì)量研究以制定更符合臨床實際的護理干預(yù)措施。

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（收稿日期：2023-07-12；修回日期：2024-04-11）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 海軍軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)高峰學(xué)科青年培訓(xùn)工程科研任務(wù)，編號：18QPFH23

作者簡介 陳哲，護師，本科

*通訊作者 張仁霞，E-mail：407046361@qq.com

引用信息 陳哲，張仁霞，章改林，等.肝硬化病人醫(yī)院感染現(xiàn)狀及影響因素［J］.循證護理，2024，10（8）：1443-1446.