因果分析護(hù)理在老年鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理中的應(yīng)用

Application of causal analysis nursing in nutrition management of elderly patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy

XIANG Bisong，ZHENG Sufen，CHEN XianSun Yat-sen University Cancer Center，Guangdong 510000 ChinaCorresponding Author CHEN Xian，E-mail：chenxian@sysucc.org.cn

Keywords nasopharyngeal carcinoma;elderly patients;radiotherapy;nutrition nursing;quality of life；nursing

摘要 目的：探究因果分析護(hù)理對老年鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理效果的影響。方法：采用便利抽樣法選取我院2020年7月—2022年10月收治的106例老年鼻咽癌放療病人為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=53）和試驗組（n=53），對照組采取常規(guī)護(hù)理，試驗組在其基礎(chǔ)上采用因果分析護(hù)理，干預(yù)前后比較兩組病人的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量。結(jié)果：試驗組病人體重丟失量［（2.73±0.85）kg］小于對照組，血清清蛋白［（41.88±2.09）g/L］、血紅蛋白［（120.73±5.07）g/L］、血清總蛋白［（50.27±3.18）g/L］、血清前清蛋白 ［（247.52±16.63）mg/L］均大于對照組，生存質(zhì)量量表及各維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：因果分析護(hù)理能改善老年鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)狀況，有助于提高其生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 鼻咽癌;老年病人;放療;營養(yǎng)護(hù)理;生存質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.034

鼻咽癌是我國老年人群中的高發(fā)頭頸部惡性腫瘤，而放療是鼻咽癌病人首選根治性治療方法，可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，且對鄰近組織傷害較小［1-2］。營養(yǎng)不良是鼻咽癌病人放療期的常見問題。魏學(xué)燕等［3］研究顯示，鼻咽癌病人放化療期間重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80.70%，而放療相關(guān)并發(fā)癥、營養(yǎng)管理均屬于其影響因素。營養(yǎng)管理是鼻咽癌放療期臨床護(hù)理的重點。石云華等［4］研究顯示，有效營養(yǎng)管理模式在鼻咽癌放療病人中的應(yīng)用能改善病人營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，肯定了營養(yǎng)管理對鼻咽癌放療預(yù)后的積極影響。當(dāng)前研究圍繞鼻咽癌放療病人營養(yǎng)護(hù)理提出了不同的營養(yǎng)管理模式及干預(yù)措施［5-6］，但較少研究基于營養(yǎng)不良影響因素提出護(hù)理措施，導(dǎo)致營養(yǎng)護(hù)理缺乏針對性。因果分析護(hù)理強(qiáng)調(diào)據(jù)果循因，即根據(jù)結(jié)果分析其原因，并據(jù)此提出針對性護(hù)理措施。本研究在老年鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理中應(yīng)用因果分析護(hù)理，探究其對病人營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選擇我院2020年7月—2022年10月收治的老年鼻咽癌放療病人為研究對象，樣本量計算公式為：n1=n2=2［（tα/2+tβ）S/δ］2，α、β取0.05，0.10，查表確定tα/2、tβ分別為1.96，1.28，經(jīng)小樣本預(yù)試驗得到對照組、試驗組病人體重丟失量分別為（3.58±1.42）kg、（3.01±0.58）kg，以體重丟失為主要觀察指標(biāo)確定S、δ分別為0.84，0.57，代入計算得n1=n2=45.60，考慮10%的失訪率，最終確定樣本量為106例;按隨機(jī)數(shù)字表法將其分對照組（53例）和試驗組（53例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合鼻咽癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;2）年齡≥60歲;3）行放射性治療;4）無其他可能引起營養(yǎng)不良的疾病;5）意識清醒，且無認(rèn)知、溝通障礙;6）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤或臟器功能損傷;2）同時采取其他治療措施;3）復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;4）有精神疾病史或未能配合完成指標(biāo)測評。本研究通過我院醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理，1）常規(guī)宣教：護(hù)理人員通過微信開展常規(guī)宣教，創(chuàng)建微信群引導(dǎo)病人加入，定期在群內(nèi)推送鼻咽癌、放療、營養(yǎng)等相關(guān)知識，重點介紹鼻咽癌放療期營養(yǎng)不良風(fēng)險、營養(yǎng)不良危險因素及危害、營養(yǎng)不良評估方法、營養(yǎng)自我管理要點等，宣教形式有圖文、視頻等，每周三和周五各推送1次;間隔1周組織1次放療期營養(yǎng)管理主題經(jīng)驗交流會，護(hù)理人員確定交流主題，如“放療期營養(yǎng)管理要點” “放療期膳食營養(yǎng)”等，引導(dǎo)病人結(jié)合自身經(jīng)歷發(fā)表意見、提出問題，護(hù)士引導(dǎo)病人間互相交流經(jīng)驗，并解答問題，每次30～40 min［7］。2）營養(yǎng)自護(hù)指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)病人每日測量并記錄體重，并對每日進(jìn)食量、食物種類進(jìn)行詳細(xì)記錄，放療時將記錄表轉(zhuǎn)交至護(hù)理人員，結(jié)合營養(yǎng)篩查結(jié)果，就病人飲食營養(yǎng)、營養(yǎng)管理提出相應(yīng)的建議。3）營養(yǎng)篩查管理：護(hù)理人員動態(tài)實施營養(yǎng)篩查，包括體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002），判定病人是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，邀請主管醫(yī)生、營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士多學(xué)科協(xié)作制定營養(yǎng)管理計劃，如營養(yǎng)五階梯治療等，督促執(zhí)行、檢驗效果［8］。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用因果分析護(hù)理，包括據(jù)果循因、因果診斷、按因索護(hù)3個步驟。

1.2.1 成立護(hù)理小組

本研究護(hù)理小組共4名成員，均為本科室護(hù)士。遴選標(biāo)準(zhǔn)：1）工作年限gt;3年;2）護(hù)師及以上職稱;3）本科及以上學(xué)歷;4）熟悉鼻咽癌放療及營養(yǎng)管理的相關(guān)知識及護(hù)理;5）能全程參與本研究，且為非進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士。護(hù)理小組成員協(xié)商分工，負(fù)責(zé)病人資料收集、實施常規(guī)護(hù)理及因果分析護(hù)理、觀察指標(biāo)測評等。

1.2.2 據(jù)果循因

通過文獻(xiàn)分析法確定營養(yǎng)不良影響因素，1）檢索數(shù)據(jù)庫：包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、Web of Science、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）臨床實踐指南、PubMed等。2）檢索關(guān)鍵詞：中文關(guān)鍵詞為鼻咽癌放療、營養(yǎng)、管理/篩查評估/影響因素/護(hù)理，英文關(guān)鍵詞為“nasopharyngeal cancer radiotherapy”“nutrition” “management/screening assessment/influencing factors/care”。3）檢索時限從2015年1月1日—2020年5月31日。4）文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象為鼻咽癌放療病人，研究內(nèi)容為營養(yǎng)管理、護(hù)理及健康教育等，文獻(xiàn)語言采用中英文，文獻(xiàn)支持全文下載，文獻(xiàn)類型為護(hù)理指南、專家共識、系統(tǒng)評價、推薦實踐;排除標(biāo)準(zhǔn)包括會議、專利、科技報告、成果、標(biāo)準(zhǔn)等類型文獻(xiàn)，文獻(xiàn)結(jié)論有明顯錯誤，內(nèi)容重復(fù)文獻(xiàn)。5）篩選文獻(xiàn)及資料提?。翰扇‰p人核查法篩選文獻(xiàn)，最終共納入中文文獻(xiàn)88篇，英文文獻(xiàn)24篇;閱讀文獻(xiàn)并提取鼻咽癌放療營養(yǎng)風(fēng)險/不良影響因素，統(tǒng)計文獻(xiàn)中因素出現(xiàn)頻次，按頻次大小排序，排名前5名的因素為：臨床分期（83/112）、同步化療（68/112）、口腔不良反應(yīng)（46/112）、消化道癥狀（44/112）、健康教育缺失（38/112）。

1.2.3 因果診斷

本研究基于專家函詢法實施因果診斷，進(jìn)而確定護(hù)理干預(yù)因子。1）專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事鼻咽癌放療、營養(yǎng)管理等相關(guān)工作;工作年限≥10年;本科及以上學(xué)歷;副高級及以上職稱;參與函詢次數(shù)≥1次;能全程參與函詢。2）設(shè)計函詢問卷：包括前言、因素重要性評分、專家情況調(diào)查3部分，前言說明函詢目的、問卷內(nèi)容、填寫方法;因素重要性評價從“非常不重要”至“非常重要”分別對應(yīng)1～5分，后有“意見補(bǔ)充欄”，便于專家說明意見;專家情況調(diào)查包括一般情況、函詢內(nèi)容熟悉程度、函詢判斷依據(jù)，其中一般情況有年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱等，函詢內(nèi)容熟悉程度從“非常不熟悉”至“非常熟悉”分別對應(yīng)1～5分，函詢判斷依據(jù)包括主觀判斷、理論分析、臨床經(jīng)驗、國內(nèi)外文獻(xiàn)4項，采用“大”“中”“小”3級評分。3）專家函詢過程：經(jīng)遴選共納入18名專家，通過電子郵件向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，問卷發(fā)放2周后收回，統(tǒng)計因素重要性評分并修訂意見，刪除重要性評分lt;3.5分、變異系數(shù)gt;0.25的指標(biāo)，根據(jù)意見修訂剩余指標(biāo)得到下一輪函詢問卷，繼續(xù)開展函詢;若專家意見一致，則結(jié)束函詢，本研究最終進(jìn)行了2輪函詢。4）專家函詢結(jié)果：專家意見顯示應(yīng)分解口腔不良反應(yīng)，得到口腔黏膜炎、張口困難、吞咽障礙;考慮鼻咽癌放療病人中消化道癥狀的廣泛性，建議剔除;考慮臨床分期、同步化療2個因素的不可改變性，不應(yīng)納入護(hù)理干預(yù)范疇。綜合專家意見，經(jīng)小組討論最終確定護(hù)理干預(yù)因素有口腔黏膜炎、張口困難、吞咽障礙、健康教育缺失。

1.2.4 按因索護(hù)

根據(jù)上文確定的護(hù)理干預(yù)因素，經(jīng)討論確定適宜游戲教育法、“冷”“動”聯(lián)合療法2項護(hù)理措施。

1.2.4.1 適宜游戲教育法

1）設(shè)計游戲道具。護(hù)理人員對鼻咽癌放療期營養(yǎng)管理相關(guān)知識進(jìn)行整理，確定健康教育要點，并據(jù)此設(shè)計4張營養(yǎng)知識母卡，包括母卡A（鼻咽癌放療期營養(yǎng)不良危險因素）、母卡B（鼻咽癌放療期膳食營養(yǎng)要點）、母卡C（鼻咽癌放療期營養(yǎng)篩查方法）和母卡D（居家營養(yǎng)管理內(nèi)容）;通過文獻(xiàn)分析、小組討論確定健康教育要點對應(yīng)的內(nèi)容，據(jù)此制作子卡，如母卡A（鼻咽癌放療期營養(yǎng)不良危險因素）包括臨床分期、同步化療、貧血、口腔黏膜炎、張口困難、健康教育缺失6張子卡，每張母卡增加2張假子卡，如年齡、病理類型等;同理制作母卡B～D對應(yīng)的子卡和假子卡。2）適宜游戲教育。常規(guī)宣教結(jié)束后，選取獨立安靜空間開展適宜游戲教育，每次進(jìn)入1例病人，監(jiān)督病人禁止交流宣教內(nèi)容。病人進(jìn)入后，護(hù)理人員下發(fā)子卡、假子卡，并引導(dǎo)病人熟悉內(nèi)容;然后護(hù)理人員抽取任意母卡并展示，病人根據(jù)自身掌握營養(yǎng)知識選出子卡與之匹配，護(hù)理人員核對子母卡匹配是否準(zhǔn)確，并發(fā)出評價指令，如“母卡B下子卡匹配錯誤，請重新匹配”或“母卡B匹配準(zhǔn)確，請繼續(xù)游戲”等;4張母卡全部匹配完成后護(hù)理人員統(tǒng)計匹配錯誤子母卡，明確其對應(yīng)知識點，據(jù)此實施強(qiáng)化宣教，時長40 min。

1.2.4.2 “冷”“動”聯(lián)合療法

1）“冷”療。指導(dǎo)病人選取烏梅汁、綠茶汁各20 mL倒入量杯，向兩量杯中加純凈水得到100 mL的烏梅溶液、綠茶溶液，將其倒入直徑為2 cm的冰球制作模板中，并放入冰箱冷凍12 h，冰球成型后沖洗至無棱角以備用。放療結(jié)束1 d起指導(dǎo)病人每日早、中、晚使用涼開水漱口后口含冰球，每次1顆，烏梅冰球和綠茶冰球交替使用，持續(xù)干預(yù)2個月。2）“動”療?！袄洹悲熃Y(jié)束后即可指導(dǎo)病人開展“動”療，即功能性瑜伽操。口腔瑜伽操：上、下齒叩擊，每次叩擊30下，以舌舔舐內(nèi)外牙齦，3～5圈/次，每天2次，再閉合口唇鼓氣，至頰部呈半球形，保持8～10 s;而后吸氣使臉頰內(nèi)陷，保持8～10 s，并使用指腹對兩腮、顳頜關(guān)節(jié)處實施適宜力度按揉，每天3次，每次5 min。肩頸瑜伽操：引導(dǎo)病人勻速呼氣，慢速活動下巴，做上、下運動，以實現(xiàn)對頸部前后側(cè)肌群的拉伸活動，而后吸氣下巴復(fù)位，每次2 min;引導(dǎo)病人勻速呼氣，配合慢速轉(zhuǎn)頭以實現(xiàn)對頸部左右側(cè)肌群的有效拉伸，而后吸氣頭部復(fù)位，每次2 min;引導(dǎo)病人勻速呼氣，配合下巴左、右活動以實現(xiàn)對左右側(cè)胸鎖乳突肌的有效拉伸，而后吸氣下巴、頭部復(fù)位，每次2 min;指導(dǎo)病人取坐位，兩上肢前平舉，掌心朝上，屈肘以十指觸摸肩峰，肘觸于胸前，吸氣時向上、向后擴(kuò)張雙肘，至手背觸及腦后，再慢速復(fù)位，每次3～5 min，持續(xù)干預(yù)2個月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀況測評指標(biāo)包括體重丟失量、血清清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清前清蛋白（PA）;其中體重丟失量由干預(yù)2個月后護(hù)理人員測量病人體重并與干預(yù)前體重進(jìn)行比較計算獲得，其余血液指標(biāo)通過抽取病人空腹血3 mL，由全自動生化監(jiān)測儀測定［9-10］。

1.3.2 生存質(zhì)量

采用鼻咽癌病人生存質(zhì)量量表（Quality of Life for Nasopharyngeal Carcinoma，QOL-NPC）測評鼻咽癌放療病人生存質(zhì)量，采用自評方式測定病人過去1周的身體狀況，包括身體機(jī)能（7個條目）、心理（6個條目）、社會關(guān)系（5個條目）、副作用（12個條目）4維度，共30個條目，總分0～100分，總分越高表示病人生存質(zhì)量越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812［11］。

1.4 質(zhì)量控制

為保證干預(yù)有效性，正式開展研究前邀請科室有培訓(xùn)資質(zhì)的1名主管護(hù)師擔(dān)任教師，對護(hù)理小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，說明研究所涉的護(hù)理操作，并現(xiàn)場演示說明操作細(xì)節(jié)、規(guī)范要求及注意事項，強(qiáng)調(diào)護(hù)理期間護(hù)患溝通要點及注意事項，通過情景模擬演練溝通方法或技巧，共4個課時;培訓(xùn)結(jié)束后通過情景模擬法實施考核，教師確定護(hù)理情景，護(hù)士演示該情景下的護(hù)理操作，對其操作規(guī)范性進(jìn)行評價，若符合要求則考核合格，可參與本研究。同時，干預(yù)過程中密切觀察護(hù)士溝通話術(shù)、護(hù)理操作，通過工作微信群反映各護(hù)士每日護(hù)理表現(xiàn)及問題，明確護(hù)理改進(jìn)要求，督促護(hù)士在后續(xù)護(hù)理中規(guī)范自身行為。為避免出現(xiàn)沾染，選取單獨、安靜的場所實施護(hù)理干預(yù)，并囑咐兩組病人切勿私下交流護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，保證干預(yù)個體的獨立性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采取t檢驗，定性資料以例數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采取χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料（見表1）

2.2 營養(yǎng)狀況（見表2）

2.3 生存質(zhì)量（見表3）

3 討論

3.1 因果分析護(hù)理可改善病人營養(yǎng)狀況

本研究在老年鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理中應(yīng)用因果分析護(hù)理，結(jié)果顯示試驗組病人營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示因果分析護(hù)理可改善病人營養(yǎng)狀況。本研究遵循因果分析原則，通過文獻(xiàn)分析法、專家函詢法明確了鼻咽癌放療病人營養(yǎng)不良的影響因素，為臨床鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理明確了方向，保證護(hù)理干預(yù)的針對性及有效性，對營養(yǎng)狀況改善有促進(jìn)作用。本研究針對鼻咽癌放療病人實施適宜游戲教育，通過子母卡匹配游戲幫助病人梳理相關(guān)知識，強(qiáng)化其對營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良影響因素、膳食營養(yǎng)管理、居家營養(yǎng)管理的認(rèn)知，提升病人營養(yǎng)自我管理能力，保證膳食營養(yǎng)的科學(xué)性，有助于改善病人營養(yǎng)狀況。同時，針對鼻咽癌放療病人實施“冷”“動”聯(lián)合療法，可緩解口腔黏膜損傷，緩解關(guān)節(jié)、肌肉僵直硬化，降低口腔黏膜炎、張口困難風(fēng)險，弱化其對病人日常進(jìn)食的影響，能保證營養(yǎng)供給［12］。郝路路等［13］針對鼻咽癌放療病人應(yīng)用全程跟進(jìn)式賦能教育及營養(yǎng)管理，通過健康教育向病人介紹放療相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施，指導(dǎo)病人開展功能鍛煉，并配合營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持，與因果分析護(hù)理內(nèi)容相似，結(jié)果顯示試驗組病人營養(yǎng)指標(biāo)評價均優(yōu)于對照組，肯定了護(hù)理措施的積極意義，支持本研究的結(jié)論。

3.2 因果分析護(hù)理能提高病人生存質(zhì)量

本研究在老年鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理中應(yīng)用因果分析護(hù)理，結(jié)果顯示，試驗組病人QOL-NPC各維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示因果分析護(hù)理能提高病人生存質(zhì)量。本研究面向病人開展適宜游戲教育，通過游戲化教育引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)、掌握鼻咽癌放療期營養(yǎng)管理相關(guān)知識，可提升其營養(yǎng)自我管理能力，而良好營養(yǎng)狀況能改善身體機(jī)能，保障病人生存質(zhì)量。本研究在病人中應(yīng)用“冷”“動”聯(lián)合療法，通過“冷”療促進(jìn)口腔黏膜內(nèi)血管收縮，改善黏膜組織氧含量，有助于減輕口腔黏膜組織損傷［14］，而“動”療則充分活動病人顳頜關(guān)節(jié)、肩頸關(guān)節(jié)，鍛煉面頸部及肩頸部肌肉組織，有助于改善局部血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)僵硬、肌肉纖維化，以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，進(jìn)而弱化放療副作用，并消除其對病人心理的不良影響，以提高病人生存質(zhì)量。朱怡欣等［15］在鼻咽癌放療病人中應(yīng)用基于目標(biāo)管理的張口訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容與本研究中的口腔瑜伽操有相似之處，結(jié)果顯示，試驗組病人生活質(zhì)量評分高于對照組，提示能提高病人生存質(zhì)量，為本研究結(jié)論提供了有力支持。

4 小結(jié)

綜上所述，因果分析護(hù)理能改善老年鼻咽癌放療病人的營養(yǎng)狀況，有助于提高病人的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-07-10;修回日期：2024-04-09）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 向碧松，護(hù)師，本科

*通訊作者 陳嫻，E-mail：chenxian@sysucc.org.cn

引用信息 向碧松，鄭素芬，陳嫻.因果分析護(hù)理在老年鼻咽癌放療病人營養(yǎng)管理中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（8）：1491-1495.