血液透析病人內(nèi)瘺感染危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

Research progress on risk factors of internal fistula infection in hemodialysis patients

MAO Yiting，JIANG Peiyu，WANG Weina，ZHU Mingyue，PEI Ruqing，YUAN JingSchool of Medicine amp; Nursing，Huzhou University，Zhejiang 313000 ChinaCorresponding Author YUAN Jing，E-mail：yuanjingzy@163.com

Keywords hemodialysis;arteriovenous fistula;infection;review;nursing

摘要 針對(duì)血液透析病人內(nèi)瘺感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒。

關(guān)鍵詞 血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;感染;綜述;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.010

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎臟病病人延續(xù)生命的重要治療手段，而建立和維護(hù)良好的血管通路則是血液透析成功的前提條件。目前，常用的血管通路有自體動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）和中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC），其中AVF的應(yīng)用較為廣泛［1］。心血管疾病和感染是導(dǎo)致終末期腎臟病病人導(dǎo)致病人住院率和死亡率增加的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血管通路感染占總感染的近28%［2］。AVF感染的發(fā)生率為0.7%～4.0%［2-3］，相對(duì)于AVG和CVC，AVF的感染率較低，且可使用時(shí)間較長(zhǎng)，因此被多個(gè)指南推薦作為血液透析病人的首選血管通路［1］。AVG感染發(fā)生率為1.6%～35.0%［4］，是導(dǎo)致AVG手術(shù)失敗以及血液透析病人死亡的第2位原因［5］，死亡率高達(dá)12%［6］。AVF局部感染可引起血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，同時(shí)還可能引發(fā)局部和全身炎癥，這對(duì)病人的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，本研究針對(duì)血液透析病人內(nèi)瘺感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒。

1 血液透析病人內(nèi)瘺感染的危險(xiǎn)因素

1.1 AVG的材料

隨著科技的不斷進(jìn)步，AVG材料也在更新?lián)Q代，目前，臨床主要使用經(jīng)人工表面改性的可拉伸型聚四氟乙烯（ePTFE）作為AVG材料，此外還有組織工程材料、脫細(xì)胞人工血管、即穿型人工血管［7］?？衫煨蚭PTFE的改性方法包括在管腔壁表面涂抹藥物或生物活性因子，如結(jié)合肝素涂層或設(shè)置硅膠層來(lái)實(shí)現(xiàn)低滲血［8］，有助于提高人工血管的血液相容性，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生。然而，藥物和生物活性因子在人體內(nèi)易被降解甚至失去療效，且合成材料黏附白細(xì)胞的能力相對(duì)較弱，因此更容易感染。組織工程材料由于其仿生度高且可自我更新，被視為理論上較為理想的抗感染的人工血管材料。例如，Omniflow和OmniflowⅡ血管是由牛和羊的膠原蛋白圍繞聚酯網(wǎng)支架生長(zhǎng)而制成的組織工程血管。有研究對(duì)透析通路中使用 Omniflow Ⅱ AVG的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，在回顧文獻(xiàn)并遵循嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)后，納入了4項(xiàng)研究，共236項(xiàng)程序［9］。研究發(fā)現(xiàn)，Omniflow Ⅱ AVG的1年初級(jí)通暢率為60.1%（53.6%～66.5%），二級(jí)通暢率為82.1%（76.7%～86.9%），感染率為 0%～5.7%［9］。脫細(xì)胞人工血管是由種子細(xì)胞（SMC）和可降解的支架材料構(gòu)成［10］，其通過(guò)物理、化學(xué)或酶等方法進(jìn)行脫細(xì)胞處理以去除細(xì)胞成分，從而降低其免疫原性［11］。脫細(xì)胞人工血管具有良好的生物相容性，同時(shí)模擬天然血管管壁的三層結(jié)構(gòu)，具備血管的力學(xué)特性，可以承受一定的壓力［12］。有研究通過(guò)老鼠模型研究ePTFE移植物和脫細(xì)胞人工血管對(duì)感染的敏感性，發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞人工血管的感染率和膿腫形成率明顯低于AVG［13］，即穿型人工血管在ePTFE人工血管的基礎(chǔ)上進(jìn)行了結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，形成密度較高的彈性中間層，穿刺針進(jìn)入中間層后針頭會(huì)產(chǎn)生彈性回縮，從而降低穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)［14］。倪其泓等［15］回顧性分析了單中心即穿型人工血管應(yīng)用于血液透析通路的36個(gè)月長(zhǎng)期療效，即穿型AVG感染的發(fā)生率為4%;與傳統(tǒng)AVG感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］，且兩者之間成本差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)表示，對(duì)于有中心靜脈疾病急需血液透析的病人，如需建立AVG，應(yīng)避免過(guò)渡期CVC的使用，優(yōu)先選用即穿型人工血管［18］，減少CVC導(dǎo)致的并發(fā)癥。

1.2 AVF部位

血液透析AVF首選部位為上肢，包括鼻煙窩、腕部和上肢前臂［19］。有研究探究了不同AVF部位對(duì)老年血液透析病人預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，腕部?jī)?nèi)瘺組、上肢前臂內(nèi)瘺組和鼻煙窩內(nèi)瘺組的3年內(nèi)各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于上臂肱動(dòng)脈內(nèi)瘺組［20］，與既往研究結(jié)果一致［21-22］。隨著上肢靜脈資源的日益枯竭，下肢血液透析通路成為重要的替代方案，下肢動(dòng)靜脈瘺的感染發(fā)生率通常大于上肢，尤其是革蘭陰性菌感染［4］。下肢AVF包括股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)位和股淺動(dòng)脈-大隱靜脈袢形轉(zhuǎn)位術(shù)以及脛后動(dòng)脈-大隱靜脈。岳嘉寧等［23］對(duì)1例全長(zhǎng)使用股淺靜脈及腘靜脈構(gòu)建下肢自體AVF用于長(zhǎng)期維持穩(wěn)定透析的病例進(jìn)行了報(bào)道，下肢股淺靜脈轉(zhuǎn)位AVF相對(duì)下肢其他部位通暢率高、感染率低、干預(yù)次數(shù)少。下肢AVG相較于下肢AVF更容易發(fā)生感染。既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，大腿上部AVG和中高位AVG的感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24-25］，大腿AVG的平均加權(quán)感染率為22.9%［25］，其中腹股溝區(qū)感染率最高，這可能是因?yàn)樵摬课灰资軙?huì)陰部細(xì)菌污染所致。

1.3 AVF穿刺方法

在臨床實(shí)踐中，AVF的穿刺方法主要包括區(qū)域穿刺、繩梯穿刺和扣眼穿刺。相比之下，繩梯穿刺是當(dāng)前指南和專家共識(shí)最為推薦的方法［4，18］。然而，隨著透析病人生存期的延長(zhǎng)和血管資源日益匱乏，許多病人自身?xiàng)l件不足以進(jìn)行繩梯穿刺，扣眼穿刺法因其對(duì)血管長(zhǎng)度的要求較低，可以降低穿刺的疼痛并提高穿刺成功率而得到應(yīng)用［26］。但相比其他穿刺技術(shù)，扣眼穿刺的感染發(fā)生率非常高［27］，有研究對(duì)84例應(yīng)用扣眼穿刺技術(shù)的病人進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，有38% 的病人扣眼道細(xì)菌培養(yǎng)至少有1例次陽(yáng)性。11%的病人檢測(cè)到持續(xù)生長(zhǎng)；而在細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病人中，有 30%的病人觀察到無(wú)癥狀菌血癥［28］。這可能是由于鈍針的針尖過(guò)鈍，穿刺需要反復(fù)多次試穿才能進(jìn)入，使感染率增加。黃梅麗等［29］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法探索了超聲引導(dǎo)對(duì)內(nèi)瘺穿刺的輔助作用，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)輔助穿刺可顯著提升一次穿刺成功率。相關(guān)研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)的“盲穿”相比，超聲的使用可以改善針刺效果并減少并發(fā)癥的數(shù)量［30］。因此，為提高鈍針穿刺成功率，可以利用超聲引導(dǎo)輔助內(nèi)瘺穿刺，降低感染的發(fā)生率。

有研究對(duì)維持性血液透析病人實(shí)施了繩梯扣眼穿刺法，即為病人建立多對(duì)扣眼，使用鈍針輪流交替穿刺，結(jié)果顯示，在穿刺口滲血和感染等方面，繩梯扣眼穿刺法優(yōu)于單對(duì)扣眼穿刺法［31］。多次單次插管技術(shù)（multiple single cannulation technique，MuST）是指選擇3個(gè)特定的插管部位，每個(gè)插管點(diǎn)之間的距離必須對(duì)稱且大于1 cm，使用尖針每個(gè)部位每周只插管1次［32］。通常，在同一部位連續(xù)插管8～12次后，會(huì)形成纖維化和色素脫失的組織，并隨后識(shí)別出確切的部位。這2種穿刺方法均可幫助穿刺處皮膚得到充分修復(fù)，維護(hù)皮膚完整，減少感染發(fā)生。在臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士需根據(jù)實(shí)際情況選用適宜的方法進(jìn)行操作。

1.4 AVF穿刺針

應(yīng)用尖針建立扣眼易形成假軌道，誤導(dǎo)護(hù)士穿刺，使扣眼擴(kuò)大，這不僅使細(xì)菌更易侵入扣眼軌道，增加了內(nèi)瘺感染可能性［33］，還給扣眼結(jié)痂、插管前的除痂帶來(lái)了困難。Yin等［34］對(duì)12例使用尖針建立扣眼的病人和30例使用血液透析用套管針建立扣眼的病人進(jìn)行了為期33個(gè)月的觀察性研究，比較了兩組在扣眼形成時(shí)間、病人報(bào)告的插管疼痛、扣眼成功率、AVF相關(guān)感染和AVF通暢性方面的差異，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用套管針可以有效減少穿刺導(dǎo)致的假軌道。套管針穿刺成功后，鋼制針芯將被抽出，其外套軟管留在病人血管內(nèi)，可隨血管的形狀彎曲，不易滑出血管外，能夠有效縮短扣眼軌道形成時(shí)間、減少插管疼痛及由于重復(fù)穿刺引起的瘺管感染。楊林燕等［35］采用隨機(jī)對(duì)照法對(duì)套管針留置法建立扣眼隧道的效果進(jìn)行了研究，透析間期，套管針在病人留置 72 h 后評(píng)估皮下隧道形成程度。套管針留置法組扣眼隧道成熟時(shí)間和疼痛感低于對(duì)照組，而扣眼隧道成熟率、鈍針穿刺進(jìn)針一次成功率和舒適度明顯高于對(duì)照組。

雖然理論上血液透析用套管針可在人體內(nèi)留置72 h，但套管針外部為硬質(zhì)部件，極大程度影響病人的日?；顒?dòng)，降低病人生活質(zhì)量，同時(shí)若穿刺部位滲血、潮濕，敷貼不貼合等，均可導(dǎo)致內(nèi)瘺感染［36］。因此，建議每次透析結(jié)束后將其拔出并廢棄。

1.5 護(hù)理因素

護(hù)理因素主要包含穿刺前消毒、除痂等。相關(guān)研究表明，除痂不徹底與內(nèi)瘺穿刺中感染密切關(guān)聯(lián)［37-38］。何紅娟等［39］采用隨機(jī)對(duì)照法探索了3種除痂方法的效果，3組分別采用紅霉素軟膏濕潤(rùn)去痂法、生理鹽水濕潤(rùn)去痂法、碘伏棉球濕潤(rùn)去痂法，結(jié)果顯示在治療過(guò)程中。3種方法均能取得一定效果，但紅霉素軟膏濕潤(rùn)去痂法在減輕疼痛，去痂效率上表現(xiàn)更好。甘金晶等［40］對(duì)病人采用濕熱敷后再用護(hù)膚精油凝膠（成品凝膠）外敷進(jìn)行除痂，與既往使用碘伏濕潤(rùn)去痂法相比，護(hù)膚精油凝膠更有利于徹底去除痂皮，同時(shí)緩解病人疼痛。但這兩項(xiàng)研究的樣本量均較小，后續(xù)醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)行更多相關(guān)研究來(lái)驗(yàn)證和創(chuàng)新除痂方法。

1.6 病人因素

1.6.1 病人身體狀況

血液透析病人機(jī)體免疫功能與多種因素密切相關(guān)，包括血紅蛋白、血清清蛋白、血清鈉水平、糖尿病腎病和高血壓腎病［41］。血液透析貧血癥狀較為普遍，血紅蛋白是一種重要的免疫分子，能夠識(shí)別、黏附、提呈抗原，提高T細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的免疫功能;血清鈉水平對(duì)血流感染率也有影響。較低和較高的血清鈉水平會(huì)增加感染率，其風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍以上［42］，這可能是由于細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的變化促使液體移入和移出細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫或收縮，從而損害黏膜表面固有的抗菌屏障和結(jié)構(gòu)［43］。糖尿病性腎病和高血壓性腎病病人由于機(jī)體胰島素缺乏，其脂質(zhì)代謝失衡，蛋白質(zhì)合成減少而消耗增多，免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)性下降。同時(shí)，這些病人的機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬和黏附功能受損，防御功能減弱。此外，高血糖的內(nèi)環(huán)境有利于病菌繁殖，使病原菌更容易在病人皮膚表面定植［44］。醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注病人的生化指標(biāo)，及時(shí)糾正貧血狀態(tài)和低蛋白血癥，調(diào)整透析液中血鈉含量，教育病人控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，維持正常的血清鈉水平。同時(shí)，積極治療糖尿病性腎病和高血壓性腎病等原發(fā)疾病，提高機(jī)體的免疫力。

另外，高齡也是導(dǎo)致血液透析病人發(fā)生醫(yī)院感染的一個(gè)重要因素。由于血液透析病人的免疫功能本來(lái)就受抑制［45］，老年病人身體的各項(xiàng)機(jī)能下降，更易感染各種病原體。應(yīng)對(duì)老年病人予以更多關(guān)注，幫助病人適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，維持機(jī)體免疫力。

1.6.2 病人自我護(hù)理

1.6.2.1 病人文化觀念因素

病人的文化水平越高自我護(hù)理水平越好［32］。這可能是由于文化程度較高的病人能夠更全面理解自我護(hù)理知識(shí)，且獲取信息的能力和速度也相對(duì)較快。而文化程度較低的病人可能對(duì)所宣教的知識(shí)掌握較差，從而對(duì)內(nèi)瘺自我護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)不足。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的文化水平及理解能力進(jìn)行個(gè)性化宣教，幫助病人最大限度地掌握相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行應(yīng)用。另外，由于傳統(tǒng)觀念，一些病人認(rèn)為病情觀察、疾病預(yù)防屬于醫(yī)護(hù)人員的工作范疇，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥預(yù)防水平較低。這要求醫(yī)護(hù)人員以病人為中心，積極與病人進(jìn)行有效溝通，了解病人的決策偏好，討論疾病治療、護(hù)理決策及其利弊，形成醫(yī)-護(hù)-患共同參與決策模式。

1.6.2.2 病人個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣

在透析間期，病人AVF的護(hù)理更多依靠病人和其家屬共同進(jìn)行。病人及其家屬須具備內(nèi)瘺居家護(hù)理的知識(shí)。例如保持穿刺部位的清潔衛(wèi)生、避免搔抓皮膚等。Ren等［46］利用微信對(duì)病人在透析間期進(jìn)行為期3個(gè)月的遠(yuǎn)程健康教育，提高了病人自我管理水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多和病人進(jìn)行交流，幫助病人了解和鞏固相關(guān)知識(shí)，提高自我管理的依從性。

1.6.3 病人社會(huì)條件

透析治療需要耗費(fèi)病人大量時(shí)間和金錢，對(duì)病人及其家庭造成了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［47］，這也導(dǎo)致病人的治療依從性欠佳，內(nèi)瘺未能得到有效的護(hù)理，從而出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。有研究分析了2017—2020年來(lái)自新發(fā)感染計(jì)劃（emerging infections program，EIP）" 監(jiān)測(cè)的成年血液透析病人的血流感染數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)黑人和西班牙裔血液透析病人未經(jīng)調(diào)整的金黃色葡萄球菌血流感染率較高，這說(shuō)明年齡、種族等社會(huì)決定因素也與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染相關(guān)［48］，Choi等［49］將復(fù)發(fā)性金黃色葡萄球菌菌血癥病人與同時(shí)期單次發(fā)作的病人進(jìn)行了比較，在多變量模型中，由于黑人血液透析病人很難獲得高質(zhì)量的治療設(shè)施和護(hù)理，其復(fù)發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)是白人病人的兩倍。政府、醫(yī)院、社會(huì)和個(gè)人需要共同努力，以改善透析病人及其家庭的健康水平和生活質(zhì)量。

2 小結(jié)

AVF感染是血液透析病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，其影響因素有很多，其中一些因素是人為不可改變的，但也有可以發(fā)揮主觀能動(dòng)性的地方。提高病人的衛(wèi)生意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理和培訓(xùn)預(yù)防內(nèi)瘺感染的關(guān)鍵。AVF的感染預(yù)防需要醫(yī)護(hù)、病人、照顧者多方面合作。為了制定科學(xué)、有效的感染預(yù)防方案，最大程度地降低血液透析病人內(nèi)瘺感染的風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)需要進(jìn)行各種感染干預(yù)療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以幫助改善并優(yōu)化感染干預(yù)措施。

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（收稿日期：2023-11-03;修回日期：2024-04-11）

（本文編輯孫玉梅）

基金項(xiàng)目 浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2021ZA085

作者簡(jiǎn)介 毛易婷，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 袁靜，E-mail：yuanjingzy@163.com

引用信息 毛易婷，蔣培余，王微娜，等.血液透析病人內(nèi)瘺感染危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（8）：1379-1383.