肥胖癥病人減重代謝手術(shù)后自我管理的研究進(jìn)展

Research progress on self-management of obese patients after metabolic bariatric surgery

SHI Xiao，YU Kewei，ZHANG Yonghong，WU Dequan

School of Nursing，Anhui Medical University，Anhui 230601 ChinaCorresponding Author WU Dequan，E-mail：2981288742@qq.com

Keywords metabolic bariatric surgery;bariatric surgery;self-management;review;nursing

摘要 減重代謝手術(shù)是國際公認(rèn)治療肥胖癥及改善相關(guān)并發(fā)癥較安全高效的方法，術(shù)后病人自我管理對(duì)增強(qiáng)減重效果、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究對(duì)減重代謝手術(shù)后病人自我管理的影響因素、測(cè)評(píng)工具以及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為我國醫(yī)護(hù)人員制定相關(guān)干預(yù)措施提供依據(jù)，以期提高病人的自我管理能力。

關(guān)鍵詞 減重代謝手術(shù);減肥手術(shù);自我管理;綜述;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.007

肥胖癥是一種慢性代謝性疾病，常合并２型糖尿病、心腦血管疾病等多種慢性病，嚴(yán)重威脅公眾健康，阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展［1］。截至2020年，中國肥胖癥患病人數(shù)已占全球患病總數(shù)的18.15%，成為全球肥胖第一大國［2］。減重代謝手術(shù)（metabolic bariatric surgery，MBS）旨在降低體質(zhì)量、改善多種并發(fā)癥，是國際公認(rèn)治療肥胖癥較安全高效的方法［3］。然而，MBS的實(shí)施僅是實(shí)現(xiàn)減重成功的基礎(chǔ)，術(shù)后維持良好的飲食、運(yùn)動(dòng)和自我管理才是改善代謝指標(biāo)和決定減重成敗的關(guān)鍵，而這又依賴于病人的健康意識(shí)和自我管理能力［4］。既往研究發(fā)現(xiàn)，受主客觀條件影響，病人往往難以實(shí)現(xiàn)良好的自我管理，導(dǎo)致飲食失調(diào)、營養(yǎng)失衡、運(yùn)動(dòng)回避及并發(fā)癥復(fù)發(fā)，影響減重效果和生活質(zhì)量的提升［5］。隨著國內(nèi)MBS手術(shù)總量逐年增加，病人術(shù)后的自我管理正逐漸成為值得關(guān)注的熱點(diǎn)問題［6］。本研究對(duì)MBS病人自我管理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為開展相關(guān)研究、提高M(jìn)BS病人的自我管理能力提供參考。

1 MBS病人的自我管理現(xiàn)狀

自我管理是個(gè)體通過主動(dòng)改變行為來降低疾病對(duì)身心狀態(tài)和社會(huì)功能等影響的一種長(zhǎng)期行為模式，個(gè)體是自我健康管理的決策者與責(zé)任人，強(qiáng)化病人的自我管理意識(shí)和能力對(duì)改善健康結(jié)局和生活質(zhì)量至關(guān)重要［7］。研究顯示，MBS病人普遍對(duì)運(yùn)動(dòng)益處的感知水平較低、運(yùn)動(dòng)依從性差，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度均不足［8］，術(shù)后2年飲食依從性差的發(fā)生率高達(dá)57%［9］，且常出現(xiàn)暴飲暴食等飲食失調(diào)行為和貧血、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥［10］，由此引發(fā)嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，進(jìn)一步加重自我管理缺陷［11］。最終，20%～30%的病人在術(shù)后2～10年出現(xiàn)不同程度的體重反彈和并發(fā)癥復(fù)發(fā)，手術(shù)遠(yuǎn)期結(jié)局極不理想［12］。何麗等［13-14］認(rèn)為，MBS病人的自我管理主要存在健康知識(shí)缺乏、社會(huì)支持不足、依從性差和負(fù)性情緒多等影響因素;術(shù)后的自我管理行為越多，病人的減重效果就越好。因此，提高M(jìn)BS病人的自我管理能力有重要的意義。

2 MBS病人自我管理能力評(píng)價(jià)工具

2.1 MBS術(shù)后自我管理調(diào)查問卷（Bariatric Surgery Self-Management Questionnaire，BSSQ）

BSSQ由Welch等［15］于2008年編制，用于評(píng)估MBS病人最近1周對(duì)所推薦健康行為的依從程度，包括飲食行為、液體攝入、蛋白質(zhì)攝入、體育活動(dòng)、傾倒綜合征管理、果蔬及全谷攝入、維生素和礦物質(zhì)攝入7個(gè)維度，共33個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)0分，“有時(shí)”計(jì)1分，“大多數(shù)”計(jì)2分，“總是”計(jì)3分，總分0～99分，得分越高表明依從性越好、自我管理水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83，7個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.83，在國外被廣泛應(yīng)用［16］。我國學(xué)者秦敬敬等［17］于2022年將其漢化形成中文版BSSQ，包括9個(gè)維度，共32個(gè)條目。總的Cronbach′s α系數(shù)為0.867，總的重測(cè)信度為0.885，表明具有良好的信效度，可作為我國MBS病人自我管理能力的評(píng)價(jià)工具。

2.2 體重效能生活方式問卷簡(jiǎn)版（Weight Efficacy Life-Style Questionnaire Short Form，WEL-SF）

WEL-SF是由Ames等［18］簡(jiǎn)化體重效能生活方式問卷形成，包括負(fù)性情緒、自控力、社會(huì)壓力、身體不適和積極活動(dòng)5個(gè)維度，共8個(gè)條目。采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，總分0～80分，得分越高表明病人飲食和減重自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，因其簡(jiǎn)短方便填寫在臨床中廣泛應(yīng)用。我國學(xué)者張?zhí)熨Y等［19］對(duì)此問卷進(jìn)行簡(jiǎn)化形成WEL-SF中文版，經(jīng)驗(yàn)證Cronbach′s α系數(shù)為0.88，信效度較好，可用于國內(nèi)MBS病人。

2.3 減重術(shù)后飲食行為依從性量表（Eating Behavior after Bariatric Surgery Questionnaire，EBBSQ）

EBBSQ由Spaggiari等［20］于2020年研制，是目前首個(gè)評(píng)估MBS術(shù)后飲食依從性的特異性量表。包括食物、飲料、行為和生活方式4個(gè)維度，共11個(gè)條目。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，總分0～22分，得分越高表明病人術(shù)后飲食和生活方式指導(dǎo)的依從性越好，其Cronbach′s α系數(shù)為0.743，信效度良好。我國學(xué)者徐夢(mèng)瑜等［21］將其漢化形成中文版EBBSQ，包括飲食和生活習(xí)慣2個(gè)維度，共11個(gè)條目，總分0～22分;其Cronbach′s α系數(shù)為0.895，重測(cè)信度為0.835，信效度良好，可適用于我國MBS病人。

2.4 減重代謝術(shù)后病人自我管理調(diào)查問卷

該量表由我國學(xué)者黃亞杰等［14］為MBS病人編制，評(píng)估其自我管理行為及其認(rèn)知情況，包括減重專業(yè)知識(shí)（7個(gè)條目）、自我認(rèn)知與接受（10個(gè)條目）、遵醫(yī)情況（10個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況（6個(gè)條目）4個(gè)維度，共33個(gè)條目。評(píng)分越高表示病人自我管理行為越好。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.88，效度為0.92，信度為0.88，目前尚未被國內(nèi)其他學(xué)者使用。

3 MBS病人自我管理的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

1）性別：Raves等［22］認(rèn)為與女性相比，男性普遍對(duì)身材的接受度較高，自我管理依從性和效果更差;Toussi等［9］認(rèn)為女性更容易情緒化，依從性更差;Sobhani等［23］卻認(rèn)為MBS病人的自我管理能力無性別差異;這可能與社會(huì)背景及樣本量差異有關(guān)，性別對(duì)MBS病人自我管理的影響尚需進(jìn)一步探索。2）文化程度：我國學(xué)者榮菲等［4］通過對(duì)174例MBS病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度較低的病人普遍對(duì)自我管理的重視度更低，自我管理不良風(fēng)險(xiǎn)更高。3）經(jīng)濟(jì)水平：經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的病人易因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，影響自我管理的主動(dòng)性、積極性;自費(fèi)病人因更加期望手術(shù)效果而遵從更健康的行為［24］。4）隨訪依從性：隨著術(shù)后時(shí)間推移，病人自我管理意識(shí)普遍趨于淡薄，受時(shí)間、地域等因素影響，距離隨訪門診越遠(yuǎn)的病人會(huì)表現(xiàn)出更差的依從性，隨訪次數(shù)越少，自我管理不良的風(fēng)險(xiǎn)越高［25］，若無隨訪，該風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)仙?.795倍［4］;因此，提高病人對(duì)隨訪的重視度也是改善自我管理的關(guān)鍵。5）疾病因素：研究發(fā)現(xiàn)，合并胰島素抵抗、高血壓和肌肉骨骼疾病的病人可能因害怕疾病加重而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)回避［26］，而術(shù)后的胃食管反流和嘔吐、腹脹等并發(fā)癥則可能通過降低舒適度來削弱病人主動(dòng)進(jìn)行自我健康管理的積極性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)MBS病人進(jìn)行并發(fā)癥與并發(fā)癥的健康宣教、糾正常見認(rèn)知誤區(qū)。劉旭等［25，27］認(rèn)為術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（BMI）越大的病人術(shù)后進(jìn)行自我管理的信心和依從性會(huì)降低;張?zhí)熨Y等［19］卻認(rèn)為術(shù)前BMI更高的病人可能會(huì)更加期待手術(shù)效果，飲食依從性和自我效能感會(huì)更好。今后仍需進(jìn)一步探索術(shù)前BMI水平與自我管理之間的關(guān)系。

3.2 心理認(rèn)知因素

心理、認(rèn)知影響個(gè)體的自我管理動(dòng)機(jī)和信心。肥胖癥病人普遍存在焦慮、抑郁、低自尊等負(fù)性心理體驗(yàn);同時(shí)，肥胖、手術(shù)污名化或皮膚松弛產(chǎn)生的內(nèi)在恥辱感可能加重心理惡化和社交孤立［28］，導(dǎo)致暴飲暴食和運(yùn)動(dòng)回避;術(shù)后出現(xiàn)執(zhí)行能力下降等認(rèn)知功能障礙，進(jìn)一步影響其對(duì)健康知識(shí)的掌握度及依從性，導(dǎo)致自我管理能力下降，減重效果降低［29］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)間洞察力等人格特質(zhì)也會(huì)影響個(gè)體的自我管理行為，具有享樂觀、消極過去觀和現(xiàn)在宿命觀的個(gè)體會(huì)出現(xiàn)更多不健康行為［26］。朱涵菲等［30］指出，高水平的自我效能感可以激發(fā)MBS病人進(jìn)行自我管理的主動(dòng)性與積極性，是改善健康行為和生活質(zhì)量的促進(jìn)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)MBS病人進(jìn)行心理評(píng)估并提供心理疏導(dǎo)和價(jià)值觀引導(dǎo)，改善負(fù)性情緒，糾正不良認(rèn)知，通過提升自我效能感增強(qiáng)自我管理的動(dòng)機(jī)和信心。

3.3 社會(huì)支持因素

MBS病人從外部獲得的知識(shí)、技能或情感支持對(duì)積極應(yīng)對(duì)術(shù)后生理變化和心理困擾至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，有良好社會(huì)支持的病人更能積極應(yīng)對(duì)改變，遵循健康行為，自我健康管理水平更高［31］。在家庭內(nèi)部，伴侶或家人提供的支持與鼓勵(lì)有利于增強(qiáng)病人自我健康管理的積極主動(dòng)性［32］;在家庭外部，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)能夠增加病人的疾病知識(shí)儲(chǔ)備，培養(yǎng)自我管理意識(shí)［33］;同伴與減肥支持小組可以通過互相監(jiān)督、共情交流、經(jīng)驗(yàn)分享來緩解對(duì)方負(fù)性情緒，提供動(dòng)力支持，實(shí)現(xiàn)自我管理的長(zhǎng)期維持［34］。此外，公共衛(wèi)生事件的發(fā)生也會(huì)對(duì)MBS病人的自我管理產(chǎn)生負(fù)面影響［35］。今后應(yīng)重視并發(fā)揮社會(huì)支持的作用，為MBS病人的自我管理創(chuàng)造良好的支持環(huán)境。

4 MBS病人自我管理的干預(yù)現(xiàn)狀

4.1 飲食營養(yǎng)干預(yù)

控制熱量攝入是飲食管理的核心和減重的關(guān)鍵［36］。針對(duì)MBS病人存在的營養(yǎng)知識(shí)不足、飲食依從性差等問題，朱涵菲等［37］對(duì)術(shù)后營養(yǎng)管理內(nèi)容進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，李志文［38］結(jié)合術(shù)后飲食管理的影響因素及病人需求制訂了飲食與營養(yǎng)康復(fù)方案，可在臨床對(duì)MBS病人開展飲食與營養(yǎng)管理。除控制熱量攝入外，研究者發(fā)現(xiàn)，情緒化是導(dǎo)致暴飲暴食等功能失調(diào)性飲食行為的危險(xiǎn)因素，而飲食自我效能感能夠改善飲食依從性和飲食行為［39-41］。Dahlberg等［42］提出通過自我監(jiān)控、行為反饋、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等措施實(shí)現(xiàn)情緒的自我調(diào)節(jié)，增強(qiáng)飲食自我效能，提高病人的暴食自制力和飲食依從性。Huang等［43］通過對(duì)384例MBS病人進(jìn)行為期2年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，能進(jìn)行長(zhǎng)期自我行為監(jiān)控的病人會(huì)擁有更好的自我效能。因此，在控制熱量的基礎(chǔ)上，可以通過提升病人的自我效能感和自我監(jiān)控力來改善其飲食行為。

4.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)已被證明是除飲食干預(yù)外實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期BMI降低的另一主要措施。Ren等［44］的Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能降低MBS病人的BMI，改善其身體功能。而Marchesi等［45-46］的研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的BMI并無明顯減輕，但在腰圍和體脂等方面存在顯著差異。任子淇［47］基于跨理論模型構(gòu)建了MBS病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)有助于提高M(jìn)BS病人的運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)益處感知和運(yùn)動(dòng)依從性，但尚未在臨床中廣泛應(yīng)用。雖然運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)BMI結(jié)局的影響尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論，但運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)MBS病人減重的積極益處是必然的。

4.3 心理-社會(huì)干預(yù)

MBS病人不良健康行為的發(fā)生率與焦慮、抑郁、體像恥辱感等心理精神因素呈正相關(guān)，改善其認(rèn)知和情感有助于改善自我管理［48］。認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是一種通過改變認(rèn)知來實(shí)現(xiàn)行為改變的心理-社會(huì)干預(yù)方法，能明顯降低情緒化進(jìn)食發(fā)生率和抑郁、焦慮的得分，增強(qiáng)自我管理能力［49］。Shinan-Altman等［50］通過對(duì)155例MBS病人提供10次心理教育支持后發(fā)現(xiàn)，參與者的自我管理、飲食自我效能、減重動(dòng)機(jī)和情緒都發(fā)生了積極改變。Anderson等［51］基于自我決定理論設(shè)計(jì)了為期12周的自我管理干預(yù)計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)自我監(jiān)控等干預(yù)措施會(huì)增強(qiáng)自我效能感和健康意識(shí)，促進(jìn)健康行為。雷雪姣［52］構(gòu)建了MBS病人心理社會(huì)自我管理支持方案，包括心理評(píng)估、心理教育、心理支持及專業(yè)心理治療等內(nèi)容，目前尚未進(jìn)行臨床驗(yàn)證。心理干預(yù)的積極作用仍需長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。社會(huì)支持主要來自家人、親友、醫(yī)護(hù)及同伴病友等社會(huì)群體，通過情緒感染、價(jià)值引導(dǎo)和行為塑造等模促使MBS病人建立并遵從健康行為［53］。Spaggiari等［20］指出，醫(yī)護(hù)人員在隨訪時(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估和指導(dǎo)有助于改善其飲食和運(yùn)動(dòng)依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員可酌情考慮增加對(duì)遵醫(yī)行為較差病人的隨訪和監(jiān)管頻次，并鼓勵(lì)家屬參與其中，提供支持和鼓勵(lì)，充分激發(fā)病人進(jìn)行自我管理的信心和潛能。

5 展望

5.1 研制我國MBS病人自我管理能力的特異性評(píng)估工具

準(zhǔn)確評(píng)估病人的自我管理能力是采取有效措施提高其自我管理水平的前提。國內(nèi)外慢性病健康管理測(cè)評(píng)工具多用于癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病等四大慢性病群體，而用于評(píng)估MBS病人自我管理能力的工具極少，且不具特異性。最新漢化的中文版BSSQ也較偏向于飲食層面的評(píng)估，其余針對(duì)MBS病人制定的評(píng)估工具多為研究者為配合研究自行研發(fā)，科學(xué)性和有效性仍有待檢驗(yàn)。今后應(yīng)嘗試研發(fā)適合我國MBS病人的自我管理能力綜合測(cè)評(píng)工具，滿足對(duì)MBS病人自我管理現(xiàn)狀調(diào)查的需求，為后續(xù)進(jìn)一步干預(yù)提供依據(jù)。

5.2 構(gòu)建個(gè)體化健康干預(yù)方案

目前，國內(nèi)外對(duì)MBS病人自我管理干預(yù)多集中于飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等單一健康行為改變。Maisano等［54］指出，多種健康行為改變強(qiáng)調(diào)促進(jìn)至少2個(gè)方面的健康行為對(duì)長(zhǎng)期減重更具積極作用。國內(nèi)有如“一病一品”管理模式［5］、設(shè)立個(gè)案管理護(hù)士崗位［55］等進(jìn)行診療管理、飲食指導(dǎo)、體重監(jiān)測(cè)、定期隨訪管理、線上答疑和監(jiān)督，以保證病人的減重效果和生活質(zhì)量。未來可進(jìn)一步基于跨模型理論、社會(huì)認(rèn)知理論等常用理論框架構(gòu)建以個(gè)案護(hù)理模式或多學(xué)科管理相結(jié)合的健康管理體系，為病人提供長(zhǎng)期有效的自我健康管理支持。

5.3 依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”完善醫(yī)療服務(wù)體系

智能化的延續(xù)性管理符合現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，既能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期監(jiān)督和健康指導(dǎo)，又能改善病人就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度［56］。Heuser等［57］用移動(dòng)健康應(yīng)用程序開展術(shù)后延續(xù)飲食和運(yùn)動(dòng)管理干預(yù)，有效改善了MBS病人的飲食運(yùn)動(dòng)依從性和減重效果。王新平等［58］基于“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建了MBS病人健康干預(yù)方案，其在病人運(yùn)動(dòng)和飲食習(xí)慣養(yǎng)成、情緒改善和生活質(zhì)量提升方面效果顯著。目前，國內(nèi)外均傾向于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合開展線上隨訪管理，但與病人需求仍存在很大差距，難以促進(jìn)其術(shù)后長(zhǎng)期健康行為改變，還需完善院外醫(yī)療服務(wù)體系來鞏固手術(shù)成果［59］。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理模式有利于改善慢性病病人自我管理能力和效能［60］。今后可依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”完善醫(yī)療服務(wù)體系，建立中心醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，探索長(zhǎng)期的健康管理模式，以期為MBS病人提供個(gè)性、高效的延續(xù)性自我管理支持服務(wù)。

綜上所述，MBS現(xiàn)已成為肥胖癥的主要治療手段，病人術(shù)后的自我管理是減重成敗的關(guān)鍵。與國外相比，我國開展相關(guān)研究起步較晚，關(guān)于MBS病人術(shù)后自我管理的研究較少，且缺乏本土特異性測(cè)評(píng)工具。因此，未來應(yīng)嘗試研發(fā)針對(duì)我國MBS病人自我管理能力的評(píng)估工具，以實(shí)現(xiàn)對(duì)該群體自我管理水平和影響因素的科學(xué)分析，并根據(jù)病人的需求制定全面的自我管理干預(yù)或支持方案，提高我國MBS病人的長(zhǎng)期自我管理能力和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-11-03;修回日期：2024-03-28）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項(xiàng)目 2021年安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)科研課題，編號(hào)：AHHLa202108

作者簡(jiǎn)介 史瀟，碩士研究生在讀

*通訊作者 吳德全，E-mail：2981288742@qq.com

引用信息 史瀟，於克偉，張永鴻，等.肥胖癥病人減重代謝手術(shù)后自我管理的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（8）：1365-1369.