營養(yǎng)風險篩查與評估工具在腦卒中病人中的應用研究進展

饒真真 楊寶義 李亞玲 聶小菲 袁杰

Researchprogressontheapplicationofnutritionalriskscreeningandassessmenttoolsinstrokepatients

RAOZhenzhen，YANGBaoyi，LIYaling，NIEXiaofei，YUANJieSchoolofNursing，HubeiUniversityofMedicine，Hubei442000ChinaCorrespondingAuthorLIYaling，Email：lylkk@163.com

Keywordsstroke;malnutrition;nutritionalrisk;screening;assessment;tools;review

摘要綜述國內外營養(yǎng)風險篩查與評估工具的主要內容、特點及其在腦卒中病人中的應用情況與局限性。建議根據現有普適性工具特點，結合腦卒中病人?？萍膊√攸c，開發(fā)適合腦卒中病人的營養(yǎng)風險篩查與評估工具，為腦卒中病人營養(yǎng)風險精細化管理提供參考依據。

關鍵詞腦卒中;營養(yǎng)不良;營養(yǎng)風險;篩查;評估;工具;綜述

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.009

全球疾病負擔顯示，腦卒中在我國成人致死、致殘原因中排首位［1］，在全球死亡原因中排第2位［2］。腦卒中幸存者因神經功能受損產生意識障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥，以及應激導致的胃腸功能紊亂［3］，使得營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達62%［4］。營養(yǎng)不良可導致病人原發(fā)疾病加重、并發(fā)癥增多［5］，給家庭和社會帶來沉重的疾病與經濟負擔［6］。研究表明，腦卒中病人發(fā)生營養(yǎng)不良將會增加2.08倍的病死率［7］。早期識別有風險的病人，并及時干預能有效改善病人臨床結局，幫助病人減輕家庭經濟負擔。如何選擇合適的篩查工具，有效控制營養(yǎng)不良發(fā)生率，保障腦卒中病人順利康復成為目前急需解決的問題。目前，國內外尚缺乏特異性的工具，專家、學者多采用普適性工具對腦卒中病人的營養(yǎng)現狀及不良結局進行調查?，F將國內外營養(yǎng)風險篩查與評估工具主要內容、特點及在腦卒中病人中的應用進行綜述，為構建本土化、特異性腦卒中營養(yǎng)不良風險篩查工具提供參考。

1腦卒中病人營養(yǎng)風險篩查與評估工具

1.1營養(yǎng)風險篩查2002（NutritionRiskScreening2002，NRS2002）

NRS2002由丹麥、英國、法國等多國學者聯(lián)合提出，用于評估過去3個月體重變化及過去1周飲食等導致的營養(yǎng)狀況改變［8］。量表一致性系數Kappa（K）=0.67，靈敏度和特異度分別為0.86和0.37。2005年，陳偉等［9］將其引入國內，并進行首次應用。2012年，Skipper等［10］通過循證分析發(fā)現，NRS2002靈敏度和特異度分別為0.62和0.93，是唯一獲得Ⅰ級推薦的工具。目前，已被歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）、中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學分會（ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition，CSPEN）、美國腸內腸外營養(yǎng)學會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、美國重癥醫(yī)學會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）推薦為非急診住院病人的首選工具［11］。國內外多名學者將其在腦卒中病人中也進行了廣泛驗證［1213］。優(yōu)點：1）省時、無創(chuàng)，只需5～7min；2）在多中心和大樣本的研究中均得到驗證。缺點：1）對于意識障礙、臥床、有明顯胸腔及腹腔積液等無法獲得體質指數（bodymassindex，BMI）的病人而言，具有局限性。

1.2營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）

MUST于2003年由英國腸內腸外營養(yǎng)學會（BritishAssociationforParenteralandEnteralNutrition，BAPEN）［14］研制。與NRS2002相比，MUST的K為0.775～0.893，靈敏度為0.820，特異度為0.880，具有較好的內部一致性和可重復性。該工具最初被ESPEN推薦用于評估社區(qū)人群［8］，后應用于不同級別的醫(yī)療機構、不同背景的專業(yè)人員和病人［15］。2012年，Cawood等［16］研究表明，MUST重測信度為0.98（K=0.94）。2020年，劉家碩等［17］在研究中發(fā)現，MUST特異度為0.815，高于NRS2002（0.662），更適合于老年腦卒中病人。2021年，Zhang等［12］在研究中指出，建議用MUST和NRS2002指導急性缺血性腦卒中病人的營養(yǎng)支持，因為上述工具有較高的預測能力，可預測短期和長期結果。優(yōu)點：1）使用便捷，3～5min即可完成篩查；2）通用，適合所有腦卒中病人。缺點：僅在少數人群中得到驗證，缺乏腦卒中的大樣本研究。

1.3微型營養(yǎng)評定量表（MiniNutritionalAssessment，MNA）

MNA起源于1996年，由瑞士雀巢研究中心Guigoz等［18］提出，K=0.51，靈敏度、特異度、預測值分別為0.96，0.98，0.97［19］。由初級保健醫(yī)生或照顧老年病人的衛(wèi)生專業(yè)人員評定，用于調查過去3個月營養(yǎng)風險情況。該量表對門診、住院、社區(qū)和養(yǎng)老中心的老年人群均適用［19］，可預測老年病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率、死亡率及不良結局［20］。自量表開發(fā)以來，已被翻譯成20多種語言，在多個國家使用［21］。2019年，Lin等［22］在腦卒中病人中調查發(fā)現，組內相關系數（intraclasscorrelationcoefficient，ICC）為0.91，具有較好的重測信度，可進行反復評估。2019年，Aliasghari等［23］在缺血性腦卒中病人中對MNA進行了驗證，并指出MNA測評與病人預后相關。優(yōu)點：無需有創(chuàng)檢查，經濟、實惠，對老年腦卒中病人有較好的診斷和預測能力。缺點：1）內容較復雜，耗時10～15min方可完成［24］；2）對于意識障礙、認知障礙及接受腸內營養(yǎng)的病人具有局限性［20］；3）有些條目主觀性較強，易造成回憶偏倚。

1.4微型營養(yǎng)評估簡表（MiniNutritionalAssessmentShortForm，MNASF）

MNASF量表于2001年由美國Rubenstein等［24］基于MNA簡化而成，僅保留了與其密切相關的6個條目，與MNA有較強的相關性（r=0.945），敏感度為97.9%，特異度為100.0%，診斷準確率為98.7%。2009年，Kaiser等［25］對MNASF進行了進一步修正和完善，對于無法獲得BMI的病人，可使用小腿周長（calfcircumference，CC）替代。2009年，Tsai等［26］研究發(fā)現，修正后的MNASF，即CCMNASF能夠及時發(fā)現和干預腦卒中康復病人的營養(yǎng)不良。2014年，何鳳怡等［27］通過NRS2002、MNASF、PGSGA3種量表對腦卒中住院病人進行調查發(fā)現，在篩選中重度營養(yǎng)不良病人時，MNASF的靈敏度（0.817）和特異度（0.735）較高，約登指數為0.552，能更有效地篩選中重度營養(yǎng)不良。優(yōu)點：操作簡便，用時約3min［24］，修訂后的量表（CCMNASF）消耗資源更少，耗時更短，具有更好的臨床適用性。缺點：在腦卒中病人中，缺乏多中心、大樣本驗證。

1.5主觀全面評定量表（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）

SGA是由加拿大Detsky等［28］于1984年首次提出，并于1987年進行驗證［29］，K=0.784，靈敏度為0.820，特異度為0.720。該量表最初用于外科手術病人，現在已被用于臨床多個環(huán)境中，有時被作為金標準［30］。2018年，Serra［31］研究指出，SGA和MNA是住院腦卒中病人最常用的營養(yǎng)風險篩查工具。2020年，蘇靖等［13］運用NRS2002、MNA和SGA3種工具對腦卒中康復期病人進行了調查，NRS2002適用性最好，SGA次之。SGA優(yōu)點：1）操作簡便、耗時5～10min［14］；2）無創(chuàng)、花費少，經濟適用。缺點：1）對于意識障礙、認知障礙的病人，評估結果會產生較大偏倚；2）評定結果尚不能定量，并因評定者熟練程度而異；3）在國內腦卒中病人中缺乏多中心、大樣本驗證。

1.6病人主觀整體評定量表（PatientGeneratedSGA，PGSGA）

1994年，美國Ottery等在SGA基礎上制定了PGSGA，其靈敏度為0.98，特異度為0.82，用于調查病人近2周至近6個月的情況［32］。在對結果進行評定時，既可同SGA一樣定性進行等級劃分，又可對每項評估內容進行賦值（0～4分），定量說明營養(yǎng)不良的嚴重程度和所需采取的干預類型［33］。該量表最初用于腫瘤病人，被ASPEN和美國營養(yǎng)師協(xié)會（AmericanDieteticAssociation，ADA）推薦為腫瘤病人營養(yǎng)風險評定的首選工具［3435］。目前，已有部分學者將其運用于腦卒中病人。Martineau等［36］對急性腦卒中病人的營養(yǎng)風險及不良結局進行了調查，該量表可快速識別營養(yǎng)不良的腦卒中病人。2010年，Lim等［37］研究表明，使用PGSGA對腦梗死病人進行調查，中、重度營養(yǎng)不良風險發(fā)生率分別為49.3%和24.7%。2022年，招坤蘭等［38］將NRS2002和PGSGA在腦卒中病人中進行對比發(fā)現，兩者對腦卒中病人的營養(yǎng)風險具有良好的預測性，當住院時間≤14d時，NRS2002營養(yǎng)風險篩查的準確率較高；當住院時間>14d時，PGSGA能更準確地篩查。量表優(yōu)點：內容豐富，能夠綜合評定。缺點：1）主觀性較強，容易產生偏倚；2）對于意識障礙、認知障礙的腦卒中病人不太適用。

1.7危重癥營養(yǎng)風險評分量表（theNutritionRiskinCriticallyIllScore，NUTRIC）

NUTRIC于2011年由加拿大Heyland等［39］提出，C統(tǒng)計量為0.783，能預測28d死亡率。其K=0.550，靈敏度為0.781，特異度為0.871［40］。用于預期生存時間超過24h的病人進行調查。Rahman等［41］于2016年對其進行了改良，改良后的NUTRIC評分（ModifiedNUTRICScore，mNUTRIC）包含5個部分，共14個條目。評分標準以及可靠性、有效性均和NUTRIC大致相同。2018年，金玉娟等［42］研究證實，該量表對重癥腦卒中病人的營養(yǎng)風險具有較好的預測作用。2019年，Gonzalez等［43］將NUTRIC和SGA進行對比研究，歸類為營養(yǎng)風險NUTRIC≥4分，與營養(yǎng)不良病人相比，SGA中C級的病人28d死亡率高出7倍。2019年，張紹果等［40］研究表明，NUTRIC較NRS2002能更好地預測重癥病人營養(yǎng)風險。量表的優(yōu)點：1）包括了急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHⅡ）在內的多個維度，評估相對全面、客觀；2）對于意識不清的腦卒中病人也能準確評估。缺點：國內研究為單中心、小樣本研究，樣本量較少，還需要進一步驗證。

1.8營養(yǎng)風險指數（NutritionalRiskIndex，NRI）

NRI于1988年由美國Buzby等［44］首次提出和使用，用以評估青年成人術后并發(fā)癥的嚴重程度。1991年，美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組［45］進行驗證和完善。因老年病人通常對自己體重知曉有限，法國Bouillanne等［46］于2005年提出了老年營養(yǎng)風險指數（GeriatricNutritionalRiskIndex，GNRI），用以評估近6個月情況，公式為：GNRI=1.489×血清清蛋白（g/L）+41.7×（BMI/理想BMI），其中的理想BMI依據洛倫茲公式，考慮病人的性別和身高計算可得。該公式更加簡便，被廣泛用于老年住院病人，預測營養(yǎng)相關風險及不良結局［47］。2019年，何潤蓮等［48］在老年住院病人中研究表明，GNRI靈敏度和特異度分別為0.910，0.560，K為0.45～0.75。2020年，Kang等［49］使用GNRI篩查顯示，20%的腦卒中病人在入院時有中重度營養(yǎng)風險，使用GNRI能最大限度地減少混雜變量。2020年，Nishioka等［50］研究表明，GNRI和MNASF在腦卒中病人營養(yǎng)風險預測中均有效，GNRI對出院目的具有較好的預測效度。

量表優(yōu)點：1）使用便捷，相對于單獨使用血清清蛋白或BMI更有效［51］；2）對意識障礙、認知障礙的腦卒中病人亦可使用。缺點：1）評估漏項較多；2）國內對腦卒中病人還缺乏進一步驗證。

1.9控制營養(yǎng)狀況評分（ControllingNutritionalStatus，CONUT）

2005年，西班牙Ignacio等［52］針對所有住院病人研制了CONUT。該工具評分依據病人的血清清蛋白、總膽固醇、淋巴細胞計數計算而得，能夠早期發(fā)現、及時控制病人的營養(yǎng)風險。K=0.669，靈敏度為0.923，特異度為0.850。2021年，我國Zhu等［53］研究發(fā)現，高CONUT評分能夠獨立預測急性出血性腦卒中病人3個月預后不良，能夠幫助確定需要額外營養(yǎng)管理的病人。2020年，我國Cai等［54］應用該工具對急性缺血性腦卒中病人營養(yǎng)風險及其3個月預后進行了評估。2021年，我國Yuan等［55］在1項回顧性研究中對CONUT和GNRI進行了對比驗證。優(yōu)點：1）通過化驗指標即可獲得，指標客觀、可靠；2）對腦卒中意識障礙、言語障礙病人均可適用；缺點：1）評估漏項較多；2）該工具涉及有創(chuàng)操作。

2腦卒中病人營養(yǎng)風險篩查與評估工具的比較與分析

2.1基本情況比較

按照研發(fā)時間、國家、適用人群、耗費時間等對9項篩查與評估工具進行對比，見表1。腦卒中病人營養(yǎng)風險篩查與評估工具均為普適性工具。根據評估內容的不同，可分為量表類和公式類；根據評估者的不同，可分為醫(yī)務人員或醫(yī)務人員與病人共評。NRS2002為多個國家或組織推薦，適用性較好；CONUT和NUTRIC評分制定時間較晚，分別適用于所有住院腦卒中病人和重癥病人，近年來研究趨勢上漲，應用前景可期。

2.2內容比較

以上篩查與評估量表各有側重。對于危重腦卒中病人，可將NRS2002和mNUTRIC相結合使用；對于穩(wěn)定期的腦卒中病人可使用SGA或PGSGA；對于老年病人，可使用GNRI、MNA、MNASF，而MUST和CONUT對所有的腦卒中病人均為通用；CONUT和NUTRIC/mNUTRIC均為公式，對于意識障礙、認知障礙、言語障礙的病人具有適用性。NRS2002和MUST為篩查工具，可進行初篩，其余為評估工具。

2.3不足與啟示

2.3.1現有研究工具的不足

現有的腦卒中病人營養(yǎng)風險篩查與評估工具均為國外學者研發(fā)，且均為普適性工具，缺乏特異性，不能體現腦卒中病人的疾病特點，如吞咽障礙、言語障礙等。此外，評估工具大都基于單方面的主觀認知或者化驗指標，少有兩者相結合的評估工具，無法進行綜合評定。在腦卒中病人中，有些評估工具可能并不適合國人，適用性還需要多中心、大樣本的研究進一步驗證。腦卒中病人病程長、易出現心理問題，這方面只有MNA和MNASF有所體現。

2.3.2對未來研究的啟示

制定符合腦卒中病人的特異性營養(yǎng)風險篩查與評估工具，能夠動態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)風險狀態(tài)，早期識別風險、制定個體化干預措施，幫助病人順利康復。目前，國內外尚缺乏針對性工具，建議將CONUT、NUTRIC、mNUTRIC公式類評估工具與其他量表類工具相結合，提高篩查與評估的準確率；在引入國外工具時，結合我國居民飲食、生活習慣進行適當調適，提高工具的適用性；根據腦卒中病人的?？萍膊√攸c，以病人的生理、心理及臨床需求為基礎，研究具有針對性的營養(yǎng)風險篩查與評估工具；在評估營養(yǎng)風險的基礎上，關注病人營養(yǎng)風險相關的潛在并發(fā)癥及其危險因素，為制定精準的、個體化的護理干預方案提供參考，幫助病人順利康復。

3小結

目前，國內外尚缺乏專科性的腦卒中病人營養(yǎng)風險篩查與評估工具，隨著營養(yǎng)風險在腦卒中病人中的研究越來越普遍，精準可靠的特異性評估工具顯得越來越重要。建議基于現有研究工具的優(yōu)勢與不足，研發(fā)針對腦卒中病人的?？萍膊√攸c的特異性工具，針對性地進行進一步研究。

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