社區(qū)糖尿病高危足足部管理最佳證據(jù)總結(jié)及證據(jù)可用性評(píng)價(jià)

魏婷 王靜 胡雁 劉麗敏

Summaryofbestevidenceandevaluationofevidenceavailabilityformanagementofhighriskdiabeticfootpatientsincommunities

WEITing，WANGJing，HUYan，LIULiminSchoolofMedicine，TongjiUniversity，Shanghai200092ChinaCorrespondingAuthorWANGJing，Email：840518242@qq.com

AbstractObjective：Toretrieve，evaluate，andsummarizethebestevidenceonfootmanagementforhighriskdiabeticfootpatientsinthecommunityandevaluatetheevidenceavailability，soastoprovideanevidencebasedbasisforfootmanagementofhighriskdiabeticfootpatientsinthecommunity.Methods：Basedonthe"6S"model，evidenceonfootmanagementforhighriskdiabeticfootpatients，includingclinicaldecisionmaking，guidelines，recommendedpractices，systematicreviews，expertconsensus，andevidencesummaries，wereretrievedsystematicallyfromdatabasesinChinaandforeigncountries.ThesearchtimelimitwasfromtheestablishmentofthedatabasetoOctober31，2022.AccordingtotheevaluationstandardsestablishedbytheClinicalResearchandEvaluationSystem（AGREEⅡ）andtheAustralianJoannaBriggsInstitute（JBI）EvidenceBasedHealthCareCenter（2016），tworesearchersindependentlyassessedthequalityoftheliterature，extractedevidencefromtheliteraturethatmetthequalitystandards，completedtheevidencegradingusingthe2014versionoftheJBIevidencepregradingsystem，andscreenedouttheevidenceavailableinthecommunityusingtheevidenceavailabilityassessment.Results：Atotalof16articleswereincluded，including7guidelines，2expertconsensusarticles，5systematicreviews，1clinicaldecisionmakingarticle，and1evidencesummary.Atotalof40bestpiecesofevidencein11aspectsweresummarized，includingfootscreening，multidisciplinarymanagement，exerciseassessment，exercisepurpose，exercisemethodsandeffects，exercisetimeandfrequency，exerciseintensity，footcare，wearingshoesandsocks，foothealtheducation，andfollowupmonitoring.Finally，37piecesofevidencesuitableforcommunitytransformationwereselected.Conclusions：Thisstudysummarizesthebestevidenceonmanaginghighriskdiabeticfeetandfullyconsideredthecommunitycontexttoevaluatetheavailabilityofevidence.Itcanprovideareferenceformanaginghighriskdiabeticfootinthecommunityandlaythefoundationforevidencetransformation.

Keywordshighriskdiabeticfoot;diabeticperipheralneuropathy;diabeticperipheralarterialdisease;management;exercise;evidencesummary;evidencebasednursing;evidenceavailabilityevaluation

摘要目的：檢索、匯總、評(píng)價(jià)社區(qū)糖尿病高危足足部管理最佳證據(jù)并進(jìn)行證據(jù)可用性評(píng)價(jià)，為社區(qū)糖尿病高危足人群足部管理提供循證依據(jù)。方法：按“6S”模型系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于糖尿病高危足人群足部管理的證據(jù)，包括臨床決策、指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)及證據(jù)總結(jié)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年10月31日。2位研究者負(fù)責(zé)獨(dú)立評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，借鑒臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（AGREEⅡ）與澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心確立的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2016），對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)開(kāi)展證據(jù)提取，并借助2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)完成證據(jù)分級(jí)。通過(guò)證據(jù)可用性評(píng)價(jià)篩選出社區(qū)情景下可用的證據(jù)。結(jié)果：共納入16篇文獻(xiàn)，包含7篇指南、2篇專(zhuān)家共識(shí)、5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1篇臨床決策與1篇證據(jù)總結(jié)，歸納了足部篩查、多學(xué)科管理、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)目的、運(yùn)動(dòng)方式及效果、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、足部護(hù)理、鞋襪穿著、足部健康教育、隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)11個(gè)方面共40條最佳證據(jù)，最終篩選出37條符合社區(qū)轉(zhuǎn)化的證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)了糖尿病高危足足部管理的最佳證據(jù)，并充分考慮社區(qū)情境下證據(jù)可用性，對(duì)社區(qū)糖尿病高危足管理具有指導(dǎo)作用，為證據(jù)轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞糖尿病高危足;糖尿病周?chē)窠?jīng)病變;糖尿病外周動(dòng)脈病變;管理;運(yùn)動(dòng);證據(jù)總結(jié);循證護(hù)理;證據(jù)可用性評(píng)價(jià)

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.001

糖尿病高危足為糖尿病足的前期狀態(tài)。國(guó)際糖尿病足工作組（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）2015年關(guān)于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)足潰瘍病人預(yù)防足潰瘍指南中給出的定義是：“糖尿病病人中未出現(xiàn)活動(dòng)性足潰瘍，但發(fā)生了周?chē)窠?jīng)病變，或伴發(fā)周?chē)懿∽兓蜃慊?，或存在足潰瘍或截肢史的病人?］。新發(fā)糖尿病病人中，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）發(fā)生率為10%～15%；病程超過(guò)10年的糖尿病病人DPN發(fā)生率為50%［2］。糖尿病外周動(dòng)脈病變發(fā)生率為21.1%，引起足潰瘍的占24%［3］。糖尿病足潰瘍（diabeticfootulcers，DFU）截肢率為21.5%，病死率為1.9%［4］，對(duì)病人生命健康造成極大危害。社區(qū)糖尿病高危足管理中足部風(fēng)險(xiǎn)篩查率偏低［5］，缺乏系統(tǒng)的、規(guī)范的運(yùn)動(dòng)管理流程及方案。因此，本研究旨在通過(guò)循證的方法對(duì)社區(qū)糖尿病高危足足部管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為社區(qū)糖尿病高危足足部管理提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1構(gòu)建研究問(wèn)題

構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問(wèn)題PICOS［6］，P：糖尿病高危足人群，包括糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變、足畸形、足潰瘍病史、下肢或足（部分）截肢史；I：足部管理，包括足部健康教育（I1）、足部護(hù)理（I2）、運(yùn)動(dòng)（I3）；C：常規(guī)護(hù)理；O：病人主要結(jié)局包括神經(jīng)感覺(jué)、踝肱指數(shù)，次要結(jié)局包括空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）；S：指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2檢索策略

借助“6S”證據(jù)模型［7］，開(kāi)展從上至下的證據(jù)檢索。1）全球指南網(wǎng)站：醫(yī)脈通、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RegisteredNurses′AssociationofOntario，RNAO）；2）糖尿病相關(guān)的專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）與IWGDF；3）數(shù)據(jù)庫(kù)：theCochraneLibrary、澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）、BMJBestPractice、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFangDatabase）。中文檢索式：“糖尿病高危足OR糖尿病外周血管病變OR0級(jí)糖尿病足OR糖尿病周?chē)窠?jīng)病變OR糖尿病神經(jīng)病變OR糖尿病血管病變”AND“健康教育OR足部護(hù)理OR管理”AND“運(yùn)動(dòng)療法OR運(yùn)動(dòng)治療OR運(yùn)動(dòng)OR訓(xùn)練OR有氧訓(xùn)練OR抗阻訓(xùn)練OR八段錦OR太極”AND“指南OR專(zhuān)家共識(shí)OR臨床決策OR證據(jù)總結(jié)OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)”；英文檢索式：（（"diabeticneuropathies"［MeSH］）OR"diabeticangiopathies"［MeSH］OR"footulcersinatriskpatientswithdiabetes"OR"diabeticperipheralneuropathy"OR"grade0diabeticfoot"OR"peopleatriskofneuropathicdiabeticfootulcers"）AND（"healtheducation"［MeSH］ORnursingOR（"administration"［MeSH］）AND（"exercise"［MeSH］ORtrainingOR"physicalactivity"OR"exercise，aerobic"OR"exercise，isometric"ORmovementORmotionORactivity）AND（"systematicreview"OR"evidencesummar*"ORguidelineOR"Metaanalysis"）對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年10月31日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為≥18歲的糖尿病高危足人群；2）干預(yù)措施為足部管理（包括篩查、足部護(hù)理、健康教育、運(yùn)動(dòng)）；3）文獻(xiàn)類(lèi)型：指南、專(zhuān)家共識(shí)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象，目標(biāo)人群為已發(fā)生糖尿病足的病人；2）文獻(xiàn)內(nèi)容不涵蓋足部管理；3）信息不全、重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)所用工具為臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（AGREEⅡ）［8］；專(zhuān)家共識(shí)借鑒澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016年確立的相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用多維系統(tǒng)評(píng)價(jià)（AMSTAR）［9］工具。對(duì)納入的臨床決策或者證據(jù)總結(jié)追溯其所用證據(jù)的原始文獻(xiàn)，基于文獻(xiàn)類(lèi)型采用澳大利亞JBI（2017）評(píng)估工具［10］。

1.5文獻(xiàn)資料評(píng)價(jià)方法

2位具備循證培訓(xùn)經(jīng)歷的研究人員負(fù)責(zé)獨(dú)立評(píng)價(jià)全部文獻(xiàn)，若出現(xiàn)分歧，再邀請(qǐng)第3名研究人員參與討論，最后明確納入、排除文獻(xiàn)。由2名研究者對(duì)糖尿病高危足足部管理的證據(jù)進(jìn)行提取及匯總，提取時(shí)忠于原文。具體步驟：逐篇閱讀納入文獻(xiàn)，逐條提取證據(jù)內(nèi)容以及出處與源頭。若證據(jù)內(nèi)容相同，選擇通俗易懂、表達(dá)通順的證據(jù)，同時(shí)進(jìn)行參考文獻(xiàn)標(biāo)注。若證據(jù)存在互補(bǔ)性，根據(jù)邏輯加以合并。若證據(jù)存在分歧，應(yīng)保證高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。最后對(duì)證據(jù)進(jìn)行梳理，對(duì)相似或同類(lèi)證據(jù)進(jìn)行主題匯總，主題設(shè)置應(yīng)基于證據(jù)內(nèi)容、符合實(shí)踐思路。證據(jù)分級(jí)能夠?qū)υ旨?jí)信息進(jìn)行直接提取，如果證據(jù)來(lái)源眾多，存在較多原始分級(jí)系統(tǒng)，借助證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（JBI2014版）［11］統(tǒng)一分級(jí)。

1.6循證團(tuán)隊(duì)成員

最佳證據(jù)總結(jié)團(tuán)隊(duì)共5名成員，包括1名在讀研究生、1名門(mén)診護(hù)理管理者、1名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、1名護(hù)理學(xué)碩士生導(dǎo)師、1名循證護(hù)理專(zhuān)家。所有成員均接受過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)。研究生及門(mén)診護(hù)理管理者負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)提取和分級(jí)，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)第3方討論，碩士生導(dǎo)師及循證專(zhuān)家負(fù)責(zé)審校及指導(dǎo)。

1.7證據(jù)可用性評(píng)價(jià)方法

通過(guò)專(zhuān)家會(huì)議法對(duì)證據(jù)總結(jié)中推薦建議在社區(qū)情景中的FAME屬性［臨床的可行性（feasibility，F(xiàn)）、適宜性（appropriately，A）、臨床意義（meanfullness，M）及有效性（effectiveness，E）］進(jìn)行論證篩選，在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上篩選適合社區(qū)轉(zhuǎn)化的糖尿病高危足足部管理證據(jù)。

2最佳證據(jù)總結(jié)

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初檢，得到461篇文獻(xiàn)，排除43篇重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)閱讀文題與摘要，排除383篇不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文，排除19篇不相符文獻(xiàn)，通過(guò)評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，最后納入16篇文獻(xiàn)［1227］，包括7篇指南［1218］、2篇專(zhuān)家共識(shí)［1920］、1篇臨床決策［21］、1篇證據(jù)總結(jié)［22］、5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［2327］。文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入2篇專(zhuān)家共識(shí)［1920］，來(lái)源于醫(yī)脈通。2篇專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)后結(jié)果中6個(gè)條目均評(píng)價(jià)為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［2327］。其中英文文獻(xiàn)2篇，均來(lái)源于PubMed；中文文獻(xiàn)3篇，均來(lái)源于CNKI。Matos等［24］評(píng)價(jià)各條目結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)及整體質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。Qiu等［23］研究顯示，沒(méi)有對(duì)發(fā)表偏倚展開(kāi)評(píng)估，條目10測(cè)評(píng)結(jié)果是“否”，其余條目測(cè)評(píng)結(jié)果皆為“是”，研究設(shè)計(jì)及整體質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。侯云英等［2526］研究缺乏相關(guān)利益沖突內(nèi)容，條目11測(cè)評(píng)結(jié)果為“不清楚”，其余條目的測(cè)評(píng)結(jié)果皆為“是”，具有較為完整的研究設(shè)計(jì)與較高的整體質(zhì)量，準(zhǔn)予納入。馬占科等［27］研究納入5篇文獻(xiàn)，低于10篇，沒(méi)有涉及發(fā)表偏倚的評(píng)估，文獻(xiàn)未提及相關(guān)利益沖突，條目10評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”，條目11測(cè)評(píng)結(jié)果為“不清楚”，其余條目測(cè)評(píng)結(jié)果皆為“是”，具有較為完整的研究設(shè)計(jì)與較高的整體質(zhì)量，準(zhǔn)予納入。

2.2.4臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究獲得BMJBestPractice臨床決策1篇［21］，提取1條證據(jù)，追溯原始文獻(xiàn)，得到觀(guān)察性研究2篇［2829］，使用JBI描述性研究評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。Smith等［2829］研究評(píng)價(jià)后8個(gè)條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.5證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究獲得JBI數(shù)據(jù)庫(kù)證據(jù)總結(jié)1篇［22］，提取1條證據(jù)，追溯到相同的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇［24］。

2.3證據(jù)匯總

本研究匯總了40條與糖尿病高危足足部管理相關(guān)的證據(jù)，包括足部篩查、多學(xué)科管理、足部護(hù)理、足部健康教育、鞋襪穿著、隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)目的、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)方式及效果、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度11個(gè)方面，見(jiàn)表3。

3證據(jù)可用性評(píng)價(jià)

3.1專(zhuān)家一般資料

本次專(zhuān)家會(huì)議共邀請(qǐng)專(zhuān)家16人，其中中心管理者2人，護(hù)理管理者2人，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士1人，傷口專(zhuān)科護(hù)士2人，糖尿病專(zhuān)病門(mén)診醫(yī)師2人，全科站點(diǎn)醫(yī)師4人，康復(fù)科醫(yī)師1人，中醫(yī)科醫(yī)師1人，循證專(zhuān)家1人；本科9人，碩士5人，博士2人；工作年限5～32年，專(zhuān)家一般情況見(jiàn)表4。

3.2專(zhuān)家權(quán)威程度

本次會(huì)議中，專(zhuān)家對(duì)該領(lǐng)域的判斷系數(shù)為0.91，熟悉程度為0.83，權(quán)威系數(shù)為0.87。說(shuō)明邀請(qǐng)專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性。

3.3專(zhuān)家論證結(jié)果

本次專(zhuān)家論證會(huì)刪除證據(jù)條目主要原因及障礙因素如下。1）護(hù)理人員缺乏變革權(quán)限：證據(jù)9、10護(hù)士組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)缺乏變革權(quán)限，故組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合糖尿病專(zhuān)病、全科醫(yī)生參與高危足足部管理。2）社區(qū)實(shí)踐暫時(shí)缺乏資源支持：證據(jù)7，本社區(qū)暫無(wú)監(jiān)測(cè)趾壓儀器，因此刪除趾壓測(cè)量部分建議。3）證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中效果難以被測(cè)量：證據(jù)27、28，運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度、目標(biāo)心率、最大攝氧量、心肺反應(yīng)及恢復(fù)期監(jiān)測(cè)難以被測(cè)量，因此建議刪除這兩條證據(jù)。4）內(nèi)容重復(fù)證據(jù)：證據(jù)23、24，關(guān)于糖尿病高危足運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率內(nèi)容重復(fù)，專(zhuān)家建議刪除證據(jù)23。最終納入適合社區(qū)轉(zhuǎn)化的糖尿病高危足足部管理證據(jù)37條作為本次開(kāi)展循證實(shí)踐的證據(jù)來(lái)源。此外，討論過(guò)程中專(zhuān)家建議匯總：1）足部篩查證據(jù)1～8：可行性方面建議購(gòu)置相關(guān)儀器設(shè)備及培訓(xùn)后進(jìn)行轉(zhuǎn)化；建議糖尿病專(zhuān)病、全科醫(yī)生開(kāi)具糖尿病高危足篩查簡(jiǎn)易處方對(duì)接護(hù)理門(mén)診。2）多學(xué)科管理證據(jù)9：建議組建護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)后進(jìn)行轉(zhuǎn)化；建議合理調(diào)配人力，明確崗位職責(zé)后轉(zhuǎn)化。3）足潰瘍前病變處理證據(jù)31：建議進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后進(jìn)行轉(zhuǎn)化。4）運(yùn)動(dòng)方面證據(jù)24：針對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)標(biāo)建議制作運(yùn)動(dòng)日志記錄并且進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)配合，增加可行性。5）證據(jù)可行性方面建議：搭建高危足護(hù)理門(mén)診平臺(tái);制定門(mén)診就診優(yōu)化流程并進(jìn)行培訓(xùn)，完成后進(jìn)行轉(zhuǎn)化;病人來(lái)源及依從性方面，建議使用公共衛(wèi)生短信通知平臺(tái)、社區(qū)公眾號(hào)、微信平臺(tái)等措施。

4討論

4.1本證據(jù)總結(jié)對(duì)社區(qū)開(kāi)展糖尿病高危足足部管理具有實(shí)踐指導(dǎo)意義

三級(jí)預(yù)防關(guān)鍵在于“既病防殘”，對(duì)糖尿病高危足人群來(lái)說(shuō)預(yù)防足部并發(fā)癥屬于三級(jí)預(yù)防。目前，已有學(xué)者對(duì)基層糖尿病高危足分級(jí)診療模式進(jìn)行了探索［30］，包括醫(yī)聯(lián)體建立“1+1+1”簽約服務(wù)等方式，夯實(shí)上級(jí)醫(yī)院的資源下沉和技術(shù)指導(dǎo)。然而對(duì)基層社區(qū)如何進(jìn)行規(guī)范的高危足足部管理，正是體現(xiàn)此證據(jù)總結(jié)的重要性。開(kāi)展篩查是對(duì)糖尿病高危足實(shí)施管理的前提。糖尿病高危足足部管理應(yīng)建立在能夠及時(shí)識(shí)別高危足的前提下，本證據(jù)總結(jié)匯總了國(guó)內(nèi)外指南［12，16］中篩查方面的證據(jù)，高危足的篩查應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)病史詢(xún)問(wèn)、足部檢查、神經(jīng)病變及血管病變的篩查，并匯總了具體篩查的方法。篩查后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并確定篩查頻率，隨訪(fǎng)高危足發(fā)展情況。糖尿病高危足運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施是改善病人癥狀的保證。研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，包括禁忌證、適應(yīng)證、病情、治療、身體及足部狀況，還應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)需求、運(yùn)動(dòng)裝備準(zhǔn)備情況。運(yùn)動(dòng)方式以有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式為最佳，運(yùn)動(dòng)時(shí)間略有差異，總體建議每次持續(xù)30～45min，每周2次或3次，每次間隔不超過(guò)2d，建議每周達(dá)到150min左右，維持10周以上。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)病人個(gè)體情況制訂，循序漸進(jìn)且以中等強(qiáng)度為宜，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程及身體反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究顯示，運(yùn)動(dòng)可以改善病人神經(jīng)功能，包括感覺(jué)、平衡及傳導(dǎo)，緩解肢體麻木、疼痛等癥狀，增加神經(jīng)纖維密度，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及內(nèi)分泌功能，包括血糖、血脂及糖化血紅蛋白［21，23］。高危足足部護(hù)理及健康教育是病人護(hù)理的核心。足部護(hù)理包括趾甲病、雞眼、胼胝等潰瘍前問(wèn)題處理，鞋襪穿著、結(jié)構(gòu)化健康教育及隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。社區(qū)護(hù)士管理高危足病人時(shí)，需根據(jù)證據(jù)及時(shí)對(duì)病人足潰瘍前問(wèn)題進(jìn)行糾正，防止進(jìn)一步發(fā)展。本研究形成的證據(jù)提示健康教育內(nèi)容滲透了篩查、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、足部檢查、鞋襪穿著、足部護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)等方面，是管理的核心組成部分，是提升病人自我護(hù)理及管理能力的重要抓手。

4.2證據(jù)可用性評(píng)價(jià)為后續(xù)開(kāi)展循證實(shí)踐奠定了基礎(chǔ)

盡管糖尿病高危足足部管理最佳證據(jù)總結(jié)的構(gòu)建過(guò)程較科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，但部分證據(jù)源于國(guó)外循證指南。證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐是一個(gè)變革的過(guò)程，變革應(yīng)根據(jù)特定的情景，結(jié)合專(zhuān)業(yè)人員的判斷，根據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義和有效性對(duì)證據(jù)進(jìn)行可用性評(píng)價(jià)和引入，以便有效促進(jìn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化。因此，本證據(jù)篩選充分考慮以上要點(diǎn)，邀請(qǐng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及外院與本證據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家，對(duì)證據(jù)涉及的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域均有建樹(shù)，能夠?qū)ψC據(jù)FAME屬性進(jìn)行充分的討論，社區(qū)專(zhuān)家對(duì)證據(jù)是否能在社區(qū)情景下轉(zhuǎn)化有發(fā)言權(quán)，因此對(duì)證據(jù)篩選及證據(jù)后續(xù)轉(zhuǎn)化提出了實(shí)踐性建議。

4.3本證據(jù)總結(jié)的局限性和未來(lái)展望

本研究雖總結(jié)了社區(qū)糖尿病高危足足部管理的最佳證據(jù)，但以往的證據(jù)總結(jié)也出現(xiàn)了對(duì)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查、糖尿病足運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)［3132］，區(qū)別在于本證據(jù)總結(jié)對(duì)象為高危足人群，運(yùn)動(dòng)的結(jié)局以改善病人神經(jīng)和血管癥狀為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理及健康教育以針對(duì)預(yù)防糖尿病足為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。有效運(yùn)動(dòng)方式中匯總中醫(yī)Meta分析較新，是由于國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)糖尿病高危足癥狀效果進(jìn)一步研究有關(guān)，雖然較為全面但是部分條目缺乏新意。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)高危足足部管理的不足［5，3334］，表明足部管理證據(jù)需在社區(qū)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化。同時(shí)本研究納入的文獻(xiàn)部分來(lái)源于國(guó)外，在轉(zhuǎn)化過(guò)程中應(yīng)考慮社區(qū)的實(shí)際情境，通過(guò)專(zhuān)家論證篩選出適合社區(qū)轉(zhuǎn)化的證據(jù)，進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)應(yīng)分析社區(qū)存在的促進(jìn)及障礙因素，以便發(fā)展有效的變革策略及優(yōu)化措施，通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)力促進(jìn)變革，使證據(jù)落地。

5小結(jié)

本研究匯總了社區(qū)糖尿病高危足足部管理最佳證據(jù)11個(gè)方面，包括足部篩查、多學(xué)科管理、運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)目的、運(yùn)動(dòng)方式及效果、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、足部護(hù)理、鞋襪穿著、足部健康教育、隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)共40條證據(jù)，經(jīng)專(zhuān)家論證后最終篩選出37條適合社區(qū)轉(zhuǎn)化的證據(jù)，為社區(qū)制定與實(shí)施糖尿病高危足足部管理給予循證支持，對(duì)預(yù)防糖尿病足潰瘍意義重大。下一步的研究方向建議應(yīng)基于國(guó)內(nèi)社區(qū)情境進(jìn)行糖尿病高危足足部管理最佳證據(jù)的循證轉(zhuǎn)化。

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