基于三維分析框架的我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策文本分析Δ

鮮國(guó)煒 ，趙航 ，宮云娜 ，何文鳳 ，張曉林 ，馬春曉 ，張晶 ，馬勇 #（.山東第二醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山東 濰坊 6053；.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，重慶 40006）

2016年《中醫(yī)藥法》的頒布和實(shí)施，為我國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展提供了法律制度的保障，我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)邁向新的時(shí)代[1]。與此同時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頻發(fā)對(duì)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理提出了新的挑戰(zhàn)和要求。中醫(yī)藥應(yīng)急管理是指中醫(yī)藥參與傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置的相關(guān)管理活動(dòng)，對(duì)維護(hù)人民群眾的健康和生命安全具有重要意義[2]。然而，由于受到相關(guān)政策不完善、資金投入不足、專業(yè)人才匱乏、缺乏技術(shù)創(chuàng)新支撐等諸多方面的影響，我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理發(fā)展還較為薄弱[3]。

回顧既往研究發(fā)現(xiàn)，諸多學(xué)者多聚焦于中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展與政策[4]、健康服務(wù)[5]、傳承創(chuàng)新[6]等視角，鮮有中醫(yī)藥應(yīng)急管理的政策內(nèi)容。中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策通過政策工具的運(yùn)用，建立規(guī)范管理、監(jiān)督評(píng)估、資源整合、信息共享、風(fēng)險(xiǎn)防控等機(jī)制，提高中醫(yī)藥應(yīng)急管理的水平和能力，保障公眾健康安全，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。基于此，本文從政策工具的視角對(duì)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策進(jìn)行全面分析，梳理我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策體系建設(shè)中政策工具的使用情況和結(jié)構(gòu)特征，構(gòu)建基于政策工具、利益相關(guān)者和政策力度的三維分析框架，以期為中醫(yī)藥融入公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)為主要來源，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等官方網(wǎng)站為補(bǔ)充，以“中醫(yī)藥”“應(yīng)急”等為關(guān)鍵詞，檢索相關(guān)政策文本。由于《中醫(yī)藥法》實(shí)施的時(shí)間較短，地方相關(guān)政策文本尚不成熟，加之各地方的中醫(yī)藥發(fā)展水平差異較大，因此本文僅檢索中央層面的政策文本。本文政策文本的納入標(biāo)準(zhǔn)包括——（1）關(guān)聯(lián)性：選取的政策文本內(nèi)容與中醫(yī)藥應(yīng)急管理密切相關(guān)；（2）權(quán)威性：選取中央層面公開發(fā)布的現(xiàn)行有效的有關(guān)中醫(yī)藥應(yīng)急管理的政策文本；（3）規(guī)范性：選取的政策文本符合規(guī)范性文件的要求，主要選取行政法規(guī)與部門規(guī)章；（4）時(shí)效性：選取時(shí)間為2016－2023年；（5）代表性：通過閱讀具體的政策文本，排除代表性較差的政策文本。本文最終納入24份政策文本（限于篇幅表1僅顯示部分政策文本信息）。

表1 2016－2023年中央層面發(fā)布的中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策文本的基本信息（示例）

1.2 研究方法

本文基于政策工具、利益相關(guān)者和政策力度維度，運(yùn)用Nvivo11分析軟件，對(duì)納入研究范圍的政策文本進(jìn)行內(nèi)容分析與編碼，按照不可細(xì)分原則，最終得到413個(gè)政策編碼。在編碼結(jié)果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Nvivo11分析軟件和Excel 2016軟件進(jìn)行編碼歸類整理和頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，最終構(gòu)成基于內(nèi)容分析的我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策文本的三維分析框架。

1.3 分析框架

近年來，公共政策的文本分析趨于多維化與交叉化，單維度的分析框架較難適應(yīng)我國(guó)現(xiàn)實(shí)政策環(huán)境機(jī)制的復(fù)雜性與多主體的利益雜糅[7]。有研究表明，政策目標(biāo)、政策工具、政策力度三維分析框架能有效地測(cè)量政策的協(xié)同度[8]；且在中醫(yī)藥政策研究領(lǐng)域，現(xiàn)有研究多局限于政策工具維度[9]。政策的利益相關(guān)者是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的重要影響因素，政策力度是展現(xiàn)其效力與權(quán)威性的重要指標(biāo)?；诖耍疚慕梃b已有研究的政策分析方法，從政策工具（X維度）、利益相關(guān)者（Y維度）和政策力度（Z維度）三個(gè)維度出發(fā)，構(gòu)建了基于內(nèi)容分析的我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策文本的三維分析框架（圖1）。

圖1 我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策文本的三維分析框架

1.3.1X維度

本文根據(jù)政策工具的作用差異，運(yùn)用Rothwell和Zegveld的分類方法，將政策工具劃分為供給型、需求型和環(huán)境型3類。在政策文本分析中，該方法具有廣泛的應(yīng)用[10]和較高的認(rèn)可度[11]。供給型政策工具主要表現(xiàn)為從供給層直接推動(dòng)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理，包括設(shè)施建設(shè)、人才支持、衛(wèi)生服務(wù)、科技支持、資金投入、信息服務(wù)等；需求型政策工具主要表現(xiàn)為從需求層拉動(dòng)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理，包括合作交流、醫(yī)保支付、物資保障、服務(wù)推廣、示范試點(diǎn)等；環(huán)境型政策工具是指為促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理高質(zhì)量發(fā)展提供支持性環(huán)境，包括發(fā)展規(guī)劃、體制機(jī)制、法規(guī)管制、宣傳引導(dǎo)、監(jiān)督監(jiān)測(cè)、評(píng)估評(píng)價(jià)等。

1.3.2Y維度

政策制定的目的是實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化，而利益相關(guān)者是促進(jìn)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要一環(huán)。自20世紀(jì)60年代開始，利益相關(guān)者理論在西方逐漸發(fā)展和完善，到20世紀(jì)90年代被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域[12]。利益相關(guān)者理論是兼顧利益相關(guān)者的既得利益而進(jìn)行的管理活動(dòng)。本文根據(jù)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理的特點(diǎn)與要求，將利益相關(guān)者具體劃分為政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、居民[13]。

1.3.3Z維度

政策力度是體現(xiàn)政策效果與影響力的重要指標(biāo)，由發(fā)布政策的部門級(jí)別、部門數(shù)量以及政策類型所決定。由于我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的類型主要是以相關(guān)通知和意見為主，按照政策類型難以區(qū)分政策文本的政策力度差異。本文借鑒彭紀(jì)生等[14]、石敏等[15]的研究方法，根據(jù)發(fā)文部門的級(jí)別和聯(lián)合發(fā)文部門數(shù)量進(jìn)行政策力度劃分，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：全國(guó)人大或人大常委會(huì)發(fā)文賦值為5分；中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文賦值為4分；3個(gè)部委及以上聯(lián)合發(fā)文賦值為3分；2個(gè)部委聯(lián)合發(fā)文賦值為2分；各部委單獨(dú)發(fā)文賦值為1分。發(fā)文機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，聯(lián)合發(fā)文的機(jī)構(gòu)部門數(shù)量越多，則賦值越高，其政策力度越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 基于政策工具維度的分析

如表2所示，中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策綜合運(yùn)用了供給型、需求型、環(huán)境型3種政策工具，納入分析的政策文本編碼共計(jì)261條。但在政策工具的使用頻率上存在差異：政策工具使用頻次從高到低依次為環(huán)境型、供給型、需求型，占比分別為46.74%、31.80%、21.46%，這與我國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策文本的研究結(jié)果部分相似[16]。此外，各項(xiàng)政策工具的內(nèi)部具體政策工具的使用也各有偏重。

表2 政策工具維度頻次分布情況（n＝261）

2.2 基于利益相關(guān)者維度的分析

從利益相關(guān)者維度分析，納入分析的政策文本編碼共計(jì)128條，頻次從高到低依次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門、醫(yī)務(wù)人員和居民，分別占比為40.63%（52/128）、31.25%（40/128）、14.84%（19/128）、13.28%（17/128）。總體來看，在利益相關(guān)者維度中，我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策對(duì)各方利益相關(guān)者的關(guān)注力度缺乏均衡性，不利于促進(jìn)各方利益相關(guān)者形成政策合力，實(shí)現(xiàn)公共利益的最大化[17]。

2.3 基于政策力度維度的分析

如表3所示，政策力度得分為1、2分的政策文本最多，其次是得分為3、4分的政策文本，僅有1份政策得分為5分。從政策文本的時(shí)間分布觀之，2016－2023年我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策效力的變化趨勢(shì)可分為兩個(gè)時(shí)間段：2016－2017年是起步階段；2018－2023年是穩(wěn)定發(fā)展階段?？傮w上，2016－2023年的中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的效力整體呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，這與政府層面對(duì)于中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的重視程度提高、中醫(yī)藥政策文本數(shù)量增加有關(guān)，也與我國(guó)疫情時(shí)期中醫(yī)藥參與應(yīng)對(duì)的演進(jìn)周期相關(guān)。

表3 2016－2023年政策力度得分與頻數(shù)分布

2.4 基于三個(gè)維度的交叉分析

如圖2所示，以利益相關(guān)者為橫坐標(biāo)，政策工具和政策力度為縱坐標(biāo)進(jìn)行交叉分析。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相關(guān)者維度下，供給型（43/110，39.09%）和環(huán)境型（46/110，41.82%）政策工具占比較高，需求型（21/110，19.09%）政策工具占比較低；在政府部門利益相關(guān)者維度下，環(huán)境型（55/94，58.51%）政策工具占比最高，供給型（15/94，15.96%）與需求型（24/94，25.53%）政策工具次之；在醫(yī)務(wù)人員利益相關(guān)者維度下，供給型（20/37，54.05%）政策工具占比最大，其次是環(huán)境型（12/37，32.43%）政策工具，需求型（5/37，13.51%）政策工具占比最??；在居民利益相關(guān)者維度下，供給型、需求型、環(huán)境型政策工具頻數(shù)較小且均較為均衡。政策力度在利益相關(guān)者維度上的差異較為顯著，其中居民維度的政策力度最低，為1.7；醫(yī)務(wù)人員的政策力度最高，為2.4。

圖2 以利益相關(guān)者為橫坐標(biāo)的三維分析

如圖3所示，以政策工具為橫坐標(biāo)，利益相關(guān)者和政策力度為縱坐標(biāo)進(jìn)行交叉分析。在供給型政策工具維度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（33/54，61.11%）利益相關(guān)者占比最高，居民（2/54，3.70%）占比最低；在需求型政策工具維度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（15/35，42.86%）利益相關(guān)者占據(jù)主導(dǎo)地位，政府部門、醫(yī)務(wù)人員和居民相對(duì)較為均衡；在環(huán)境型政策工具維度下，政府部門（20/39，51.28%）利益相關(guān)者占比最大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（4/39，10.26%）占比最小。政策力度在政策工具維度上的差異亦較為顯著，其中供給型政策工具的政策力度最低，為2.1；環(huán)境型政策工具的政策力度高達(dá)2.9，二者差距較大。

圖3 以政策工具為橫坐標(biāo)的三維分析

3 討論與建議

3.1 相關(guān)政策工具的使用有待優(yōu)化

本研究結(jié)果顯示，在政策工具維度的使用方面，環(huán)境型政策工具的使用頻數(shù)高于供給型和需求型政策工具，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門、體制機(jī)制和發(fā)展規(guī)劃中尤為突出。面對(duì)我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理相關(guān)政策不完善、資金投入不足、專業(yè)人才匱乏、缺乏技術(shù)創(chuàng)新支撐等問題，我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策供給型政策工具使用略有欠缺。基于此，政策制定部門應(yīng)優(yōu)化政策工具組合，提高各政策工具之間的互補(bǔ)性和協(xié)同性。具體而言，一方面要調(diào)節(jié)政策工具的整體構(gòu)建，逐步提高供給型政策工具的使用比例。另一方面要解決政策工具中部分子工具過溢或缺失的問題，優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在需求型政策工具中，進(jìn)一步推廣中醫(yī)藥應(yīng)急管理示范項(xiàng)目，總結(jié)發(fā)展范式與成功經(jīng)驗(yàn)，量化預(yù)期收益和成果，切實(shí)增強(qiáng)發(fā)展中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的動(dòng)力。在供給型政策工具中，要加強(qiáng)信息服務(wù)的使用力度，將信息服務(wù)滲透到中醫(yī)藥應(yīng)急管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。在環(huán)境型政策工具中，要充分使用宣傳引導(dǎo)政策工具，理順各方利益主體關(guān)系，結(jié)合多種宣傳方式，為我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的實(shí)施推行提供良好的支持環(huán)境。

3.2 利益相關(guān)者的協(xié)同性仍需增強(qiáng)

從利益相關(guān)者維度看，我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門的關(guān)注較多，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員和居民的關(guān)注較為不足。一方面居民個(gè)體作為中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的最直接受益者，對(duì)其立場(chǎng)的關(guān)注缺失不利于居民個(gè)體政策獲得感的形成與發(fā)展；另一方面在中醫(yī)藥應(yīng)急管理過程中，醫(yī)務(wù)人員作為一線工作人員，需要得到政策上的鼓勵(lì)與扶持，對(duì)其立場(chǎng)的關(guān)注缺失無(wú)疑會(huì)降低其工作積極性和工作效率，影響相關(guān)政策的施行與推廣。

由于中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策涉及多方利益主體，不同的利益相關(guān)者的作用不盡相同，因此需要統(tǒng)籌兼顧各方利益，協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者的行為，以形成中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策合力。一方面，在保證利益格局協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，政策制定部門應(yīng)適當(dāng)平衡對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門的關(guān)注程度，加快中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策改革步伐，創(chuàng)新中西醫(yī)協(xié)同救治醫(yī)療模式，努力實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提升中西醫(yī)聯(lián)合救治能力；另一方面，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和居民個(gè)體的關(guān)注力度，調(diào)整相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)中醫(yī)藥與公共衛(wèi)生相結(jié)合的人才隊(duì)伍建設(shè)。同時(shí)關(guān)注居民個(gè)體的實(shí)際健康需求，切實(shí)解決居民個(gè)體的實(shí)際問題與困難，在“以人為本”的原則下保證政策的穩(wěn)定性和持續(xù)性。

3.3 相關(guān)政策的頂層設(shè)計(jì)亟須完善

我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的政策力度整體呈現(xiàn)偏弱的態(tài)勢(shì)。但從發(fā)展趨勢(shì)上看，2016－2023年我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的效力整體呈現(xiàn)正增長(zhǎng)的趨勢(shì)，表明我國(guó)中醫(yī)藥政策前景持續(xù)向好。仍需注意的是，與各利益相關(guān)者匹配的政策工具在政策力度上存在明顯的差異，居民維度的政策力度較低，為1.7，醫(yī)務(wù)人員的政策力度卻高達(dá)2.4；供給型政策工具的政策力度較低，為2.1，環(huán)境型政策工具的政策力度卻高達(dá)2.9。換言之，實(shí)踐中存在政策工具、利益相關(guān)者和政策力度不匹配的問題。究其原因，主要是當(dāng)前的中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策缺乏政策頂層設(shè)計(jì)和長(zhǎng)期系統(tǒng)規(guī)劃，以及各發(fā)文部門間缺少協(xié)同聯(lián)動(dòng)造成的。

因此，政策制定部門應(yīng)提高發(fā)布政策部門的級(jí)別、增加發(fā)布政策部門數(shù)量以及完善政策的具體類型，增加中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策的影響力和作用力。與此同時(shí)，在追求政策工具使用均衡性的基礎(chǔ)上，要更加注重提高政策的針對(duì)性和精準(zhǔn)性。政策的精準(zhǔn)性是政策有效執(zhí)行的前提。所謂“精準(zhǔn)”，可以細(xì)分為“精細(xì)”與“準(zhǔn)確”。“精細(xì)”偏重通過過程的持續(xù)優(yōu)化來提高整體效果；“準(zhǔn)確”更著眼于結(jié)果，在把握正確方向的基礎(chǔ)上，達(dá)到預(yù)期的政策目標(biāo)。在政策制訂過程中，需要始終圍繞政策方針的目標(biāo)任務(wù)，緊盯突出問題，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化調(diào)查研究的重要性，充分了解目標(biāo)群體的政策需求；在此基礎(chǔ)上科學(xué)確定政策目標(biāo)，提出具有針對(duì)性的政策措施。

4 結(jié)語(yǔ)

未來，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》等總體方針和行動(dòng)方案的指引下，梳理分析現(xiàn)有的中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策，進(jìn)一步發(fā)展和完善中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策體系的頂層構(gòu)建與設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌兼顧各方利益主體的利益關(guān)系，解決中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策體系中的政策工具、利益相關(guān)者和政策力度不匹配的問題，加強(qiáng)政府部門之間的合作溝通，消除掣肘中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策實(shí)施推廣的壁壘，提高政策效力的靶向精準(zhǔn)度，促使我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)急管理政策取得高質(zhì)量的政策效果和目標(biāo)。