超聲檢查對(duì)骨折患者下肢深靜脈漂浮血栓脫落的診斷意義

徐楊 袁宇 高金妹

作者單位：天津市天津醫(yī)院超聲科（郵編300211）

作者簡介：徐楊（1989），女，主治醫(yī)師，主要從事超聲臨床診斷學(xué)方面研究。E-mail：125134177@qq.com

△通信作者 E-mail：pang5466@sina.com

摘要：目的 探討超聲檢查對(duì)骨折患者下肢深靜脈（DV）漂浮血栓脫落的診斷意義。方法 收集127例下肢DV漂浮血栓并植入下腔靜脈過濾器（IVCF）的患者超聲資料及臨床資料。超聲資料包括血栓的回聲、活動(dòng)程度、長度、位置、側(cè)別及彩色多普勒情況；臨床資料包括性別、年齡、骨折部位、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）。采用Logistic回歸分析DV漂浮血栓患者發(fā)生血栓脫落的影響因素（P＜0.05）。結(jié)果 根據(jù)IVCF內(nèi)有無脫落血栓將患者分為血栓脫落組51例，血栓未脫落組76例。血栓呈極低回聲、血栓活動(dòng)程度為漂浮或輕微漂浮是DV漂浮血栓脫落的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血栓呈極低回聲的患者發(fā)生脫落的風(fēng)險(xiǎn)是血栓呈中等回聲患者的4.182倍（95%CI：1.209～14.468，P=0.024），血栓活動(dòng)程度為輕微漂浮或漂浮的患者血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)分別是血栓頭端漂浮患者的4.979倍（95%CI：1.851～13.391，P=0.001）和11.373倍（95%CI：3.936～32.863，P＜0.001）。結(jié)論 超聲指標(biāo)血栓回聲及血栓活動(dòng)程度對(duì)外傷性骨折患者DV漂浮血栓脫落具有一定的診斷意義。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓形成；超聲檢查；危險(xiǎn)因素；漂浮血栓；脫落

中圖分類號(hào)：R445.14文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231288

Diagnostic significance of ultrasonography on free-floating thrombus shedding in deep vein of lower extremity in fracture patients

XU Yang， YUAN Yu△， GAO Jinmei

Department of Ultrasound， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： pang5466@sina.com

Abstract： Objective To explore the diagnostic significance of ultrasonography on free-floating thrombus in deep vein （DV） shedding of lower extremity in fracture patients. Methods The ultrasound and clinical data were collected from 127 patients with lower extremity free-floating DV thrombosis and implantation of inferior vena cava filter （IVCF）. The ultrasound data included the echo and activity of thrombus， thrombus activity， thrombus length， thrombus location， thrombus side and thrombus color Doppler imaging. Clinical data included gender， age， fracture site， thrombin time （TT）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB）. The Logistic regression model was used to analyze influencing factors of thrombus shedding in patients with floating DV thrombus （P＜0.05）. Results Patients were divided into two groups based on the presence or absence of thrombus shedding in IVCF. There were 51 patients in the thrombus shedding group and 76 patients in the non-thrombus shedding group. Thrombus was extremely low echogenicity. Thrombus activity was floating or slightly floating was independent risk factors for DV floating thrombus shedding. Patients with extremely low echogenicity of thrombus were 4.182 times higher probability of thrombus shedding than those with moderate echogenicity （95%CI： 1.209-14.468， P=0.024）. Patients with slightly floating or floating thrombus had a 4.979 times higher （95%CI： 1.851-13.391， P=0.001） and 11.373 times higher probability of thrombus shedding （95%CI： 3.936-32.863， P＜0.001） than those with the tip of thrombus floating， respectively. Conclusion Ultrasonic indicators such as thrombus echo and thrombus activity have certain significance in the diagnosis of DV free-floating thrombus shedding in patients with traumatic fracture.

Key words： venous thrombosis; ultrasonography; risk factors; free-floating thrombus; shedding

下肢深靜脈（deep vein，DV）漂浮血栓是外傷性骨折患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。由于DV漂浮血栓附著在DV管壁、沒有完全阻塞管腔的特性，血栓頭端漂浮，極易脫落導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），從而引起死亡［2］。DV漂浮血栓發(fā)病具有一定隱匿性，甚至很多患者是發(fā)生PE就診時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查才發(fā)現(xiàn)。目前國內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)對(duì)DV漂浮血栓的細(xì)化研究。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)將超聲確定為首次懷疑DV漂浮血栓患者的首選診斷方法［3］，但其未對(duì)DV漂浮血栓的具體超聲征象作出研究及說明。超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以對(duì)DV漂浮血栓作出診斷，還可以詳細(xì)觀察血栓的漂浮狀態(tài)、血栓與管壁的關(guān)系及血管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)等情況。本文對(duì)126例外傷性骨折合并DV漂浮血栓患者的超聲及臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討超聲檢查對(duì)骨折患者下肢DV漂浮血栓脫落的診斷意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年1月—2023年6月天津市天津醫(yī)院127例超聲診斷為DV漂浮血栓的外傷性骨折患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：外傷性骨折后超聲首次診斷下肢DV漂浮血栓；進(jìn)行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）植入術(shù)并在短期進(jìn)行下腔靜脈數(shù)字減影血管造影（DSA）復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有DV血栓病史者。（2）惡性腫瘤者。（3）患自身免疫性疾病。（4）妊娠或哺乳期女性。（5）凝血功能異常者。本文使用匿名化的信息數(shù)據(jù)開展研究，不對(duì)人體造成傷害，不涉及敏感個(gè)人信息或者商業(yè)利益，故免除倫理審查。

1.2 檢測方法及相關(guān)定義 應(yīng)用GE Logiq E9、邁瑞R7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭（6～10 MHz）檢查?；颊呷⊙雠P位，由從業(yè)10年以上資深超聲醫(yī)師由上至下連續(xù)檢查股總靜脈（CFV）、股淺靜脈（SFV）、腘靜脈（POPV）、脛后靜脈（PTV）、腓靜脈（PEV）。掃查時(shí)首先采用二維灰階超聲觀察深靜脈管壁及管腔內(nèi)情況，然后應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)（color doppler flow imaging，CDFI）觀察深靜脈內(nèi)血流充盈情況，檢查時(shí)實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)圖像深度、血流方向與聲束的角度以獲得最佳超聲聲像圖。將DV漂浮血栓的位置、大小、回聲、活動(dòng)程度、彩色多普勒血流成像等記錄在工作站中。檢查過程中應(yīng)手法輕柔，一旦發(fā)現(xiàn)DV漂浮血栓，為防止檢查時(shí)血栓脫落應(yīng)避免擠壓血管或瓦氏試驗(yàn)。所有患者均記錄骨折部位、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）等信息，確診后及時(shí)進(jìn)行IVCF植入術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)由DSA復(fù)查IVCF情況，以IVCF內(nèi)有無血栓將研究對(duì)象進(jìn)行分組。

假設(shè)IVCF中的血栓形成與DV漂浮血栓的脫落有關(guān)［4］。將僅可見稍高回聲邊緣、內(nèi)部同血液回聲的血栓定義為極低回聲血栓；將回聲同脂肪組織者定義為低回聲血栓；將回聲高于脂肪組織者定義為中等回聲血栓。將頭端漂浮血栓前后壁與靜脈壁分離，且分離長度≥3 cm的血栓定義為漂浮血栓；以游離長度1～3 cm者為輕度漂浮的血栓；僅頭端與靜脈壁產(chǎn)生輕微位移者為頭端漂浮的血栓。CDFI成像觀察時(shí)，將取樣框放置在漂浮血栓頭端處，觀察靜脈管腔內(nèi)自發(fā)血流充盈情況，將彩色多普勒圍繞血栓顯影定義為CDFI繞行（圖1），將未探及明顯彩色多普勒信號(hào)定義為無CDFI信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)或直方圖檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[x] ±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，通過Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析DV漂浮血栓患者發(fā)生血栓脫落的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 127例DV漂浮血栓患者中血栓脫落組51例（40.2%），未脫落組76例（59.8%）。2組年齡、性別、血栓長度、血栓位置、血栓側(cè)別、CDFI、FIB、D-D、TT、骨折部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血栓脫落組較未脫落組血栓呈極低回聲的比例、血栓輕微漂浮及漂浮的比例更高（P＜0.05），見表1。

2.2 發(fā)生血栓脫落的影響因素分析 以血栓是否脫落為因變量（未脫落=0，脫落=1），血栓回聲（中等=1，低=2，極低=3，中等為參照水平）、血栓活動(dòng)程度（頭端漂浮=1，輕微漂浮=2，漂浮=3，頭端漂浮為參照水平）以及臨床上常見影響血栓脫落的指標(biāo)血栓位置（CFV=1，PEV=2，POPV=3，PTV=4，SFV=5）、血栓側(cè)別（左側(cè)=1，右側(cè)=2）作為自變量，多分類變量均作啞變量處理，進(jìn)行逐步回歸分析，其中允許變量進(jìn)入的顯著性水平為P＜0.10，變量保留的顯著性水平為P＜0.05。結(jié)果顯示，血栓呈極低回聲、血栓活動(dòng)程度為漂浮或輕微漂浮是DV漂浮血栓脫落的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

3.1 預(yù)測DV漂浮血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)因素的意義 有文獻(xiàn)報(bào)道，美國每年有30%的DV血栓患者最終會(huì)發(fā)生PE，其中大部分為DV漂浮血栓［5］。DV漂浮血栓是DV血栓中的一種特殊類型，表現(xiàn)為血栓的一部分游離于靜脈壁，相比固定血栓不穩(wěn)定程度更高，容易脫落并發(fā)生PE。外傷性骨折患者手術(shù)時(shí)常需牽引、鉆孔、搬扛等動(dòng)作，或者使用牽引裝置固定［6］。此類患者治療時(shí)血栓脫落發(fā)生的可能性更大，嚴(yán)重威脅患者生命。臨床對(duì)此類患者常用植入IVCF來解決。IVCF可攔截來自下肢深靜脈的脫落血栓，但也?？稍斐蔀V器濾絲穿出下腔靜脈、濾器斷裂、腔靜脈縮窄、梗阻、穿孔等并發(fā)癥［7］。美國食品藥物管理局（FDA）于2014年發(fā)布安全警示，建議應(yīng)審慎應(yīng)用IVCF，避免過度應(yīng)用產(chǎn)生的并發(fā)癥，此后全美IVCF應(yīng)用量下降［8］。近些年來國內(nèi)也開始重視因過度放置IVCF而造成相關(guān)的不必要的并發(fā)癥。超聲檢查對(duì)于DV漂浮血栓的準(zhǔn)確性高，且具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，不僅可以準(zhǔn)確觀察血栓的回聲、長度、位置等情況，還可以動(dòng)態(tài)觀察漂浮血栓的活動(dòng)程度。通過超聲檢查可以對(duì)血栓更易脫落的患者放置IVCF來預(yù)防PE，對(duì)相對(duì)不易脫落的患者進(jìn)行充分評(píng)估后再?zèng)Q定處理方式，幫助患者及醫(yī)師規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 DV漂浮血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 DV血栓初期成分主要由血小板、纖維素和少量白細(xì)胞組成，因此在超聲檢查中回聲偏低。隨著血栓的成熟，血栓成分發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，血栓中纖維蛋白和鈣鹽沉積逐漸增多，紅細(xì)胞和血小板小梁逐漸減少，血栓的回聲逐漸增高，且從均勻回聲轉(zhuǎn)變?yōu)榍肪鶆蚧芈?。這可能是本研究中極低回聲和低回聲DV漂浮血栓較中等回聲漂浮血栓更易脫落的主要原因。

DV漂浮血栓往往是由固定的急性期血栓順血流方向蔓延而成：急性期的固定血栓在蔓延期間逐漸增大，造成靜脈管腔遠(yuǎn)端堵塞，導(dǎo)致血栓近端的靜脈血液發(fā)生瘀滯，不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞相互黏附，繼而蔓延而形成了隨血流漂浮的血栓。漂浮血栓的活動(dòng)度越大，說明形成時(shí)間越近，越容易脫離管腔，順血流的方向發(fā)生漂移。這可能是本研究中活動(dòng)性較大的漂浮血栓以及輕微漂浮血栓相比活動(dòng)性相對(duì)較小的頭端漂浮血栓更易脫落的原因。

本研究未發(fā)現(xiàn)血栓位置是漂浮血栓脫落的影響因素，這可能是因?yàn)槠⊙ǖ某煞诸愃?，脫落原理相同，不同位置的漂浮血栓均有可能發(fā)生脫落，且急性期血栓往往會(huì)導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)張，即使是一些發(fā)生位置較遠(yuǎn)、靜脈血管較細(xì)的DV漂浮血栓也有可能發(fā)生脫落［9］。有研究指出，左髂靜脈的特殊位置導(dǎo)致左側(cè)DV較右側(cè)更易形成血栓［10］。這與本研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的患者均有骨折病因，因此結(jié)論不同。

既往研究表明，D-D雖能作為反映血栓形成指標(biāo)，但其水平受患者年齡、腎功能、妊娠及腫瘤形成等因素的影響，易出現(xiàn)假陽性［11］。因此未發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)是DV漂浮血栓形成的影響因素。FIB、TT不是圍手術(shù)期DV漂浮血栓形成的影響因素，可能因?yàn)閮烧叩纳卟粌H與血栓形成有關(guān)，還可受肝腎功能不全、基因等多種因素的影響。本研究中CDFI繞行也不是血栓脫落的危險(xiǎn)因素，這可能與DV漂浮血栓的特性有關(guān)，DV漂浮血栓在蔓延期間逐漸增大，造成了靜脈管腔遠(yuǎn)端的堵塞，回心血流不容易自發(fā)通過，對(duì)CDFI的顯影產(chǎn)生影響，導(dǎo)致CDFI圖像不易顯示血栓頭端血流信號(hào)的特征。因?yàn)橄轮钦刍颊咴谑中g(shù)前均需要下肢制動(dòng)，而制動(dòng)和創(chuàng)傷均是血栓形成的誘因，因此本研究未得出骨折部位是DV漂浮血栓的影響因素。DV漂浮血栓的脫落與頭端和靜脈管壁游離程度有關(guān)，而與血栓整體長度無關(guān)，因此本研究中血栓長度不是DV漂浮血栓脫落的影響因素，這也進(jìn)一步說明在觀察DV漂浮血栓時(shí)應(yīng)將側(cè)重點(diǎn)放在血栓活動(dòng)程度，而血栓整體長度對(duì)DV漂浮血栓與否脫落影響不大。陳曦等［12］通過超聲測量下肢靜脈橫切面的周長及面積，計(jì)算周長2/面積預(yù)測DV血栓形成，但是在檢查時(shí)，由于需要接觸皮膚，有可能出現(xiàn)探頭加壓導(dǎo)致血管變形情況，且骨科患者若使用彈力襪或足泵也會(huì)導(dǎo)致血管變形，對(duì)測量結(jié)果產(chǎn)生一定影響。Durmaz等［13］應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像判斷DV血栓的急性、亞急性期，這種方法具有一定的先進(jìn)性，但實(shí)時(shí)剪切波彈性成像受患者體型影響較大，且血栓形成而導(dǎo)致的血管壁改變也有可能對(duì)成像產(chǎn)生影響。本研究充分利用超聲檢查實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的特性對(duì)DV漂浮血栓進(jìn)行觀察，結(jié)果準(zhǔn)確，能夠較好地對(duì)血栓脫落進(jìn)行預(yù)測。

綜上所述，超聲觀察DV漂浮血栓具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的優(yōu)勢(shì)，超聲指標(biāo)血栓回聲、血栓活動(dòng)程度對(duì)外傷性骨折患DV漂浮血栓脫落有一定的預(yù)測價(jià)值，可為臨床IVCF植入提供參考。然而本研究樣本量較小，結(jié)論尚需大樣本、多中心的研究加以驗(yàn)證。

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（2023-08-28收稿 2023-10-31修回）

（本文編輯 李鵬）