收肌管阻滯聯(lián)合全麻對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛和認(rèn)知功能的影響

韓正怡 李銳 陳齊 王家友 盛奎 宋潔 張野

基金項(xiàng)目：湖北陳孝平科技發(fā)展基金會資助項(xiàng)目（CXPJJH12000005-07-119）；安徽省重點(diǎn)研究與開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（201904a07020065）

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科（郵編230601）

作者簡介：韓正怡（1991），女，主治醫(yī)師，主要從事老年骨科麻醉方面研究。E-mail：hzy_anyi@126.com

△通信作者 E-mail：zhangye_hassan@sina.com

摘要：目的 探討收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者術(shù)后疼痛和認(rèn)知功能的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例需行TKA的老年患者分為對照組和觀察組，每組36例。對照組患者采用單純?nèi)盱o脈麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，2組患者術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。記錄2組患者入室（T0）、置入喉罩（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）及術(shù)畢（T3）心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。記錄術(shù)后48 h內(nèi)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，術(shù)后3 d 白細(xì)胞介素（IL）-6、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平和簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分。記錄2組丙泊酚和舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)、蘇醒時間、拔管時間、首次下床時間和住院時間。結(jié)果 與對照組比較，觀察組在T1、T2時間點(diǎn)HR降低，SBP和DBP升高（P＜0.05）；術(shù)后靜息及活動后VAS評分、CRP和IL-6水平均降低，而MMSE評分升高（P＜0.05）；丙泊酚和舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)、術(shù)后蘇醒、拔管、首次下床及住院時間均降低（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉有助于減輕老年全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后疼痛，緩解應(yīng)激反應(yīng)，改善認(rèn)知水平。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；疼痛，手術(shù)后；炎癥；老年人；認(rèn)知功能障礙

中圖分類號：R687.42，R614文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231230

Effects of ultrasound-guided adductor canal block combined with general anesthesia on postoperative pain and cognitive function in elderly patients undergoing total knee arthroplasty

HAN Zhengyi， LI Rui， CHEN Qi， WANG Jiayou， SHENG Kui， SONG Jie， ZHANG Ye△

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine， the Second Affiliated Hospital of

Anhui Medical University， Hefei 230601， China

△Corresponding Author E-mail： zhangye_hassan@sina.com

Abstract： Objective To investigate the impact of adductor canal block combined with general anesthesia on postoperative pain and cognitive function in elderly patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Methods A total of 72 elderly patients undergoing elective TKA were selected and divided into the control group and the observation group with 36 patients in each group using a random number table method. The control group was given simple general intravenous anesthesia， and the observation group received adductor canal block under ultrasound guidance combined with general anesthesia. Both groups of patients were connected to patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） pumps after surgery. Data of heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） were recorded at the time of entering the operating room （T0）， insertion of the laryngeal mask （T1）， 30 minutes after the start of surgery （T2） and the end of surgery （T3）. Visual analog scale （VAS） pain scores were recorded in the first 48 hours postoperatively. Levels of C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6） and Mini-Mental State Examination （MMSE） scores were recorded 3 days after surgery. Additionally， the dosage of propofol and sufentanil， PCIA press times， awakening time， extubation time， first time out of bed and length of hospital stay were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the observation group showed a decrease in HR at T1 and T3， and an increase in SBP and DBP （P＜0.05）. In comparison with the control group， the observation group showed lower VAS scores，along with reduced CRP and IL-6 levels，and higher MMSE scores （P＜0.05） at the same postoperative time points. Patients in the observation group showed reduced doses of propofol and sufentanil， fewer PCIA presses， shorter postoperative recovery， extubation， first time out of bed and hospital stay than those of patients in the control group （P＜0.05）. Conclusion The application of ultrasound-guided adductor canal block combination with general anesthesia helps alleviate postoperative pain， relieve stress responses and improve cognitive function level in elderly patients with total knee replacement surgery.

Key words： arthroplasty，replacement，knee; nerve block; pain，postoperative; inflammation; aged; cognitive dysfunction

隨著人口老齡化加劇，老年人群中膝關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)病率也持續(xù)增高［1］。當(dāng)前，全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）被視為治療晚期膝關(guān)節(jié)退行性疾病、實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最佳治療手段［2］。不同的麻醉方式對TKA患者造成的影響不同，且老年患者多伴有復(fù)雜的慢性合并癥，對麻醉藥物的耐藥性下降，手術(shù)刺激很容易引起患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［3］。因此，如何安全有效地降低老年患者TKA術(shù)后認(rèn)知功能障礙已成為焦點(diǎn)［4］。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注入收肌管周圍，有效阻滯隱神經(jīng)，從而達(dá)到減緩術(shù)后疼痛的效果［5］，但該方案能否改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，目前尚不明確。本研究通過觀察收肌管阻滯復(fù)合全身麻醉在老年患者TKA術(shù)中的應(yīng)用價值，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月—2022年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行單側(cè)TKA術(shù)患者72例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組36例和觀察組36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ—Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙者；凝血功能障礙者；神經(jīng)阻滯禁忌證者；認(rèn)知異常，不能配合評估者。2組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)（倫理號：YX2020-071），并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 主要藥物和試劑 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)；國藥準(zhǔn)字：H19990027，1 mL：5 mg），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL：50 μg），依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)；國藥準(zhǔn)字H20020511，10 mL：20 mg），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg/瓶），丙泊酚（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)；國藥準(zhǔn)字H20213012，20 mL：0.2 g），鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，10 mL：100 mg）。

1.3 麻醉方法 患者常規(guī)術(shù)前禁飲禁食，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。（1）對照組采用全身麻醉方案，麻醉誘導(dǎo)：靜脈咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，置入喉罩，行機(jī)械通氣。術(shù)中使用瑞芬太尼8～12 ?g·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持，間歇靜脈注射順式阿曲庫銨。血流動力學(xué)維持平穩(wěn)，基礎(chǔ)值波動20%左右，必要時給予補(bǔ)液或者血管活性藥物支持。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯?；颊呷∑脚P位，患肢大腿輕微外旋，常規(guī)消毒并鋪巾。高頻線陣超聲探頭垂直放置于髂前上棘和髕骨連線中點(diǎn)，緩慢移動探頭直至清晰顯示出股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、股動脈及隱神經(jīng)等。采用平面進(jìn)針技術(shù)，將穿刺針定位至收肌管中的股動脈附近，注入0.5%羅哌卡因20 mL［6］。阻滯成功后予以全身麻醉。術(shù)畢麻醉恢復(fù)拔管后送入麻醉復(fù)蘇室監(jiān)測，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）連續(xù)鎮(zhèn)痛，配方為2 μg/kg舒芬太尼和20 mg甲氧氯普胺溶于100 mL 0.9%氯化鈉中，無背景輸注，單次量2 mL，鎖定時間10 min，極限量15 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般手術(shù)時間和麻醉藥物用量。記錄2組患者的丙泊酚用量，蘇醒、拔管、首次下床及住院時間。（2）血流動力學(xué)。記錄患者入室（T0）、置入喉罩（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）及術(shù)畢（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。（3）疼痛評分。分別于術(shù)后6、12、24和48 h采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分法［7］評估患者術(shù)后靜息和活動疼痛情況，VAS評分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越劇烈。（4）記錄2組患者圍手術(shù)期舒芬太尼總量和PCIA按壓次數(shù)。（5）白細(xì)胞介素（IL）-6、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平檢測。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d留取患者靜脈血2 mL，3 000 r/min離心30 min，提取上清液，并于-80 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血清IL-6、CRP水平。（6）認(rèn)知功能。分別于術(shù)前及術(shù)后前3 d采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］評估患者認(rèn)知功能狀況，最高得分30分，27～30分為正常，＜27分為有認(rèn)知功能障礙。（7）不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合Kolmogorov-Smirnov正態(tài)檢驗(yàn)的計(jì)量資料用[x] ±s表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組重復(fù)測量指標(biāo)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般手術(shù)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組蘇醒、拔管、首次下床及住院時間均縮短，丙泊酚使用量降低（P＜0.01），見表2。

2.2 2組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 不同麻醉方案和時間效應(yīng)對各血流動力學(xué)指標(biāo)具有交互作用（P＜0.05）。其中，與對照組相比，觀察組T1和T2時間點(diǎn)HR降低，T1、T2、T3時間點(diǎn)SBP、DBP升高（P＜0.05）。2組患者在T0—T3時間點(diǎn)HR呈先升高再降低趨勢，SBP和DBP均呈先降低再升高趨勢，見表3。

2.3 2組疼痛VAS評分比較 不同麻醉方案和時間效應(yīng)對靜息和運(yùn)動狀態(tài)下疼痛VAS評分具有交互作用（P＜0.01）。其中，與對照組相比，觀察組術(shù)后各時點(diǎn)靜息及運(yùn)動狀態(tài)下疼痛VAS評分均降低（P＜0.05）。2組患者術(shù)后6～12 h靜息及運(yùn)動狀態(tài)下疼痛VAS評分呈上升趨勢，術(shù)后12～48 h靜息及運(yùn)動狀態(tài)下疼痛VAS評分呈下降趨勢，見表4。

2.4 2組舒芬太尼總量和PCIA按壓次數(shù)比較 觀察組舒芬太尼使用總量和PCIA按壓次數(shù)少于對照組（P＜0.01），見表5。

2.5 圍手術(shù)期認(rèn)知功能比較 不同麻醉方案和時間效應(yīng)對MMSE評分具有交互作用（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組術(shù)后1～3 d的MMSE評分均升高（P＜0.05）。2組患者術(shù)后1～3 d的MMSE評分呈先降低后升高趨勢，并于術(shù)后3 d恢復(fù)至與術(shù)前相當(dāng)，見表6。

2.6 術(shù)后血清炎癥指標(biāo)比較 不同麻醉方案和時間效應(yīng)對術(shù)后血清炎癥因子CRP和IL-6水平具有交互作用（P＜0.01）。與對照組相比，觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清CRP和IL-6水平均降低（P＜0.05）。與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后1、3 d血清CRP水平呈上升趨勢，血清IL-6水平呈先升高后降低趨勢，見表7。

2.7 2組不良事件發(fā)生率比較 對照組發(fā)生1例切口愈合不良、1例惡心嘔吐和1例房顫。觀察組發(fā)生1例尿道感染和1例低血壓。2組術(shù)后均未發(fā)生寒戰(zhàn)、呼吸抑制等不良反應(yīng)。觀察組未見神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.3% vs. 5.6%，χ2=0.215，P＞0.05）。

3 討論

作為膝關(guān)節(jié)病終末期的首選治療措施，TKA能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。其中，全身麻醉是最常用的麻醉方式。由于老年患者生理功能衰退，麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷刺激會導(dǎo)致機(jī)體代償功能降低，引起一系列生理應(yīng)激反應(yīng)［10］。全身麻醉會促使機(jī)體向組織與血液中釋放大量炎性因子，易導(dǎo)致神經(jīng)中樞功能受損，從而誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，影響患者預(yù)后［11-12］。因此，在選擇麻醉方法時，要考慮其安全性、有效性和適用性。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉因鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少，已成為近年來骨科手術(shù)常用的麻醉方式［13］。收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯因其對股四頭肌肌力影響小，目前成為麻醉醫(yī)生最新關(guān)注熱點(diǎn)［14］。隱神經(jīng)作為股神經(jīng)最長的感覺分支之一，主要支配髕下前內(nèi)側(cè)皮膚和膝關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)感覺。隱神經(jīng)從股神經(jīng)分離出來，經(jīng)過股三角頂部，穿過縫匠肌進(jìn)入收肌管。借助超聲引導(dǎo)技術(shù)可以清晰地觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍的血管、骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)［15］。同時，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的進(jìn)針過程中的實(shí)時顯影可以更準(zhǔn)確地接近目標(biāo)神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組可有效降低患者丙泊酚用量，維持機(jī)體術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少患者蘇醒、拔管及住院時間，縮短患者首次下床活動時間，促進(jìn)患者康復(fù)?？紤]原因可能與羅哌卡因局麻藥注射到神經(jīng)周圍后，有效延緩周圍神經(jīng)纖維的疼痛傳導(dǎo)，發(fā)揮了良好的鎮(zhèn)痛作用，優(yōu)化了麻醉效果，減輕了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善了患者預(yù)后［16-17］。

多項(xiàng)研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙為TKA主要致死因素之一［18-19］。圍手術(shù)期疼痛和麻醉藥物使用與術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在直接關(guān)聯(lián)［20］。疼痛刺激可激活機(jī)體固有免疫系統(tǒng)，誘發(fā)組織細(xì)胞內(nèi)的炎癥反應(yīng)，損害海馬等大腦結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能的異常變化［21］。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下收肌管內(nèi)阻滯麻醉可有效緩解患者術(shù)后6～48 h的靜息與活動疼痛，減少術(shù)后患者PCIA按壓次數(shù)，降低圍手術(shù)期舒芬太尼用量，表明全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯可顯著減輕患者術(shù)后疼痛感，推測原因?yàn)榫致樗幾⑸浜笥行ё钄嗔松窠?jīng)纖維細(xì)胞納鈣離子交換，干擾了神經(jīng)纖維信號傳導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)痛與麻醉雙重效果［22］。

CRP為一種急性時相反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體早期損傷和應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)。IL-6則是一種小分子多肽類物質(zhì)，在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)中起重要作用。作為一種強(qiáng)效促炎因子，IL-6可以刺激CRP的合成，體內(nèi)IL-6水平與手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后急性期反應(yīng)程度呈正相關(guān)［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組可有效降低患者術(shù)后機(jī)體內(nèi)CRP和IL-6水平，考慮原因可能為局麻藥物通過阻斷傷害性刺激信號向中樞傳導(dǎo)過程，抑制了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥因子表達(dá)水平。此外，CRP和IL-6等炎性因子釋放可損傷血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血、凋亡，最終致使術(shù)后腦功能障礙。本研究結(jié)果顯示，相比術(shù)前，2組患者術(shù)后1～2 d的MMSE評分降低，并于術(shù)后3 d基本恢復(fù)，觀察組術(shù)后MMSE評分均高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。據(jù)此可知，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可減少圍手術(shù)期麻醉藥物用量，調(diào)控機(jī)體炎性因子水平，減輕神經(jīng)中樞功能損傷，降低術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可有效緩解術(shù)后疼痛，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少麻醉與鎮(zhèn)痛藥物用量，改善老年患者認(rèn)知水平，安全性良好，值得臨床推廣。

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（2023-08-14收稿 2023-10-24修回）

（本文編輯 陸榮展）