血行播散性肺結(jié)核合并顱內(nèi)結(jié)核的臨床特點

邵紅霞 吳涓涓 于洪志 吳琦 武俊平

基金項目：天津市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)項目（TJYXZDXK-067C）；天津市衛(wèi)生健康科技項目（TJWJ2022XK035）；天津市科技計劃項目（22JCYBJC00730）；天津市津門醫(yī)學(xué)英才項目（TJSJMYXYC-D2-012）

作者單位：1天津大學(xué)海河醫(yī)院（郵編300350）；2國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室；3天津市呼吸疾病研究所；4天津醫(yī)科大學(xué)海河臨床學(xué)院；5天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

作者簡介：邵紅霞（1983），女，主任醫(yī)師，主要從事感染相關(guān)方面研究。E-mail：shaohxlil@126.com

△通信作者 E-mail：wujp0618@126.com

摘要：目的 分析血行播散性肺結(jié)核合并顱內(nèi)結(jié)核的臨床特點，以提高臨床醫(yī)生的診斷意識。方法 選取341例血行播散性肺結(jié)核患者，其中83例合并顱內(nèi)結(jié)核。收集并分析患者的性別、年齡、既往史、臨床表現(xiàn)；痰抗酸桿菌涂片、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、痰結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增技術(shù)（X-pert）；顱內(nèi)壓，腦脊液常規(guī)、生化，腦脊液抗酸桿菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、X-pert；血常規(guī)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細胞檢測（T-SPOT））；胸部CT平掃、頭顱CT平掃及增強掃描、頭顱MRI平掃及增強掃描檢查結(jié)果。結(jié)果 83例合并顱內(nèi)結(jié)核患者的癥狀以發(fā)熱（74例）、頭痛（53例）為主，11例合并糖尿病，9例使用激素/免疫抑制劑，4例合并妊娠/分娩/流產(chǎn)，6例合并腹腔結(jié)核，6例合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核，2例生殖系統(tǒng)結(jié)核，1例淋巴結(jié)結(jié)核，1例泌尿系統(tǒng)結(jié)核，1例口腔黏膜結(jié)核。49例血鈉降低（＜135 mmol/L），平均131.0（126.2，135.8）mmol/L。44例患者的腦脊液蛋白質(zhì)≥1 g/L，37例患者的腦脊液葡萄糖水平＜2.2 mmol/L，25例患者的腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）≥6 U/L。83例患者均行胸CT檢查，64例顯示粟粒性結(jié)節(jié)，33例表現(xiàn)為單純急性血行播散性肺結(jié)核，21例表現(xiàn)為單純亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核，29例合并繼發(fā)性肺結(jié)核。34例患者行頭顱CT檢查，其中梗死灶10例，結(jié)核瘤4例，腦積水1例。51例行頭顱MRI檢查，其中腦基底部腦膜強化10例，腦梗死灶7例，結(jié)核瘤4例。結(jié)論 充分評估血行播散性肺結(jié)核患者的年齡、癥狀、頭胸部影像學(xué)、腦脊液、血鈉等有助于診斷顱內(nèi)結(jié)核。

關(guān)鍵詞：結(jié)核，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；腦脊髓液；診斷，鑒別；血行播散性肺結(jié)核；頭顱影像學(xué)

中圖分類號：R529.3文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20231092

Clinical features of hematogenous disseminated? pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis

SHAO Hongxia1， 2， 3， WU Juanjuan4， YU Hongzhi1， 2， 3， WU Qi3， 5， WU Junping1， 2△

1 Haihe Hospital， Tianjin University， Tianjin 300350， China; 2 TCM Key Research Laboratory for Infectious Disease Prevention for State Administration of Traditional Chinese Medicine; 3 Tianjin Institute of Respiratory Diseases; 4 Haihe Clinical College of Tianjin Medical University; 5 Tianjin Medical University General Hospital

△Corresponding Author E-mail： wujp0618@126.com

Abstract： Objective To analyze the clinical characteristics of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis in order to improve the diagnostic consciousness of clinicians. Methods A total of 341 patients with hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis were included in this study， and 83 cases of them were hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis complicated with intracranial tuberculosis. Clinical data of patient gender， age， past-history and symptoms were collected and analyzed. Sputum acid fast staining， sputum mycobacterium tuberculosis culture， sputum gene X-pert Mtb/RIF were performed. Intracranial pressure， cerebrospinal fluid routine and biochemistry， cerebrospinal fluid acid fast staining， mycobacterium tuberculosis culture and Xpert were performed. Blood routine， alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase， alkaline phosphatase， albumin， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， tuberculosis antibody， tuberculosis T cell spot test （T-SPOT） were performed. Chest CT scan， head CT scan and contrast-enhanced scan， head MRI scan and enhanced scan were performed. Results The main symptoms of 83 patients with intracranial tuberculosis were fever （74 cases） and headache （53 cases）. Eleven patients were combined with diabetes mellitus， and 9 cases were treated with hormone/immunosuppressive agents. There were 4 cases combined with pregnancy/childbirth/abortion， and 6 cases with abdominal tuberculosis. Six cases were combined with osteoarticular tuberculosis， 2 cases with reproductive system tuberculosis， 1 case with lymph node tuberculosis， 1 case with urinary system tuberculosis， and 1 case with oral mucosa tuberculosis. Serum sodium was decreased （< 135 mmol/L） in 49 cases， and the mean serum sodium was 131.0 （126.2， 135.8） mmol/L. Cerebrospinal fluid （CSF） protein levels were ≥1 g/L in 44 patients， CSF glucose levels were < 2.2 mmol/L in 37 patients， and CSF adenosine deaminase （ADA） levels were ≥6 U/L in 25 patients. All 83 patients underwent chest CT examination， and 64 cases showed miliary nodules， 33 cases showed simple acute hematologic disseminated pulmonary tuberculosis. Subacute and chronic hematologic disseminated pulmonary tuberculosis were found in 21 cases， and 29 cases were combined with secondary pulmonary tuberculosis. Among them， 34 patients underwent head CT examination， and result showed infarction in 10 cases， tuberculoma in 4 cases and hydrocephalus in 1 case. Brain MRI was performed in 51 cases， including 10 cases of enhanced meninges in the basal part of brain， 7 cases of cerebral infarction and 4 cases of tuberculoma. Conclusion Fully assessment of age， symptoms， chest CT， head imaging， cerebrospinal fluid， serum sodium of patients with hematopoietic tuberculosis is helpful for the diagnosis of intracranial tuberculosis.

Key words： tuberculosis， central nervous system; cerebrospinal fluid; diagnosis， differential; hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis; cranial imaging

在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行之前，結(jié)核病是感染性疾病中單一感染源導(dǎo)致死亡的主要原因。2021年全球病例數(shù)達到1 060萬例，約160萬人因結(jié)核病死亡。中國是結(jié)核病的高發(fā)國家，是耐藥結(jié)核病負擔(dān)最高的30個國家之一［1］。血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌隨著血循環(huán)入肺后形成的疾病。血行播散性肺結(jié)核的感染灶廣泛、密集，可累及腦實質(zhì)。腦實質(zhì)中的結(jié)核結(jié)節(jié)增大可形成結(jié)核瘤或腦膿腫。隨著疾病進展，感染灶破裂到蛛網(wǎng)膜下腔時出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎［2］。顱內(nèi)結(jié)核的致死率和致殘率極高。對于血行播散性肺結(jié)核患者，及時評估是否并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核對患者的預(yù)后具有重大意義。但結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷范圍較廣，如細菌、病毒或真菌性腦膜腦炎，惡性病，或累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身炎癥。獲得結(jié)核分枝桿菌的傳統(tǒng)微生物學(xué)證據(jù)或核酸擴增試驗陽性可確診顱內(nèi)結(jié)核感染，但腦脊液樣本的抗酸染色以及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率較低，顱內(nèi)結(jié)核的診斷常缺乏病原學(xué)依據(jù)，以臨床診斷為主。為提高臨床醫(yī)生對血行播散性結(jié)核病合并顱內(nèi)結(jié)核的認識，本研究對近年來收治的該類患者的臨床特征進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津市海河醫(yī)院2012年4月—2020年9月收治的血行播散性肺結(jié)核患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括確診及臨床診斷），且符合血行播散性肺結(jié)核的影像學(xué)特征，包括胸片或胸CT顯示彌漫粟粒結(jié)節(jié)，或彌漫分布于兩肺的大小不一、密度不等的病灶，伴或不伴磨玻璃、斑片、條索、空洞、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大。具有以下一種或多種特征的血行播散性肺結(jié)核被診斷為顱內(nèi)受累：（1）神經(jīng)影像學(xué)異常表現(xiàn)（腦積水、基底腦膜增強、梗死、結(jié)核瘤和增強前基底池高密度）。（2）通過傳統(tǒng)方法或分子生物學(xué)檢測進行腦脊液檢查，獲得結(jié)核病細菌學(xué)證據(jù)。（3）出現(xiàn)以下一種或多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識改變、頭痛、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損，且具有支持顱內(nèi)結(jié)核的腦脊液檢查結(jié)果，白細胞計數(shù)50×106～1 000×106/L（淋巴細胞占比＞50%），蛋白質(zhì)含量升高（＞1 g/L）和葡萄糖水平降低（＜2.2 mmol/L或與血糖的比值＜50%）。排除其他顱內(nèi)感染患者。最終共納入血行播散性肺結(jié)核患者341例，其中男200例，女141例。年齡11～93歲，中位年齡53（28，67）歲，其中60歲以上患者143例（41.93%）；合并顱內(nèi)結(jié)核患者共83例，男42例，女41例，平均34（24，61）歲；年齡≤18歲者5例，≥60歲22例；初治69例，復(fù)治14例。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、既往史、臨床表現(xiàn)；痰抗酸桿菌涂片、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、痰結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增技術(shù)（Gene Xpert Mtb/RIF，X-pert）；顱內(nèi)壓，腦脊液常規(guī)、生化，腦脊液抗酸桿菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、X-pert；血常規(guī)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細胞檢測（T-SPOT）；胸部CT、頭顱CT及MRI檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示；計數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 341例血行播散性肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)：發(fā)熱283例（83.0%），咳嗽148例（43.4%），氣短58例（17.0%），胸痛11例（3.2%），乏力44例（12.9%），納差33例（9.7%），消瘦10例（2.9%），以發(fā)熱、咳嗽癥狀最常見，194例（56.9%）同時合并兩種及以上上述臨床癥狀，14例（4.1%）無上述癥狀。

83例血行播散性肺結(jié)核合并顱內(nèi)結(jié)核的患者以發(fā)熱、頭痛較為常見：發(fā)熱74例（89.2%），咳嗽25例（30.1%），乏力7例（8.4%），氣促6例（7.2%），納差5例（6.0%），消瘦2例（2.4%），胸痛2例（2.4%），合并其他器官受累70例（84.3%），合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀61例（73.5%），頭痛53例（63.9%），頸項強直31例（37.3%），意識障礙33例（39.8%），病理征陽性18例（21.7%），癲癇發(fā)作5例（6.0%），截癱1例（1.2%），偏癱1例（1.2%），動眼神經(jīng)麻痹1例（1.2%）。

2.2 既往史及合并的臨床情況 341例血行播散性肺結(jié)核患者中，合并艾滋病10例（2.9%），2型糖尿病48例（14.1%），因各種免疫系統(tǒng)疾病使用免疫抑制劑或激素38例（11.1%），妊娠或產(chǎn)后發(fā)病者25例（7.3%），初治303例（88.9%），復(fù)治38例（11.1%）；合并的肺外結(jié)核部位中以顱內(nèi)結(jié)核最多，為83例（24.3%），其后依次為結(jié)核性胸膜炎51例（15.0%）、骨結(jié)核病24例（7.0%）；合并≥3處肺外結(jié)核（不包括顱內(nèi)）8例（2.3%），合并2處肺外結(jié)核（不包括顱內(nèi)）27例（7.9%），合并1處肺外結(jié)核（不包括顱內(nèi)）117例（34.3%）。

83例合并顱內(nèi)結(jié)核的患者中，11例（13.3%）合并糖尿病，9例（10.8%）使用激素/免疫抑制劑，4例（4.8%）合并妊娠/分娩/流產(chǎn)；11例（13.3%）合并結(jié)核性胸膜炎，6例（7.2%）合并腹腔結(jié)核，6例（7.2%）骨關(guān)節(jié)結(jié)核，1例（1.2%）淋巴結(jié)結(jié)核，1例（1.2%）泌尿系統(tǒng)結(jié)核，1例（1.2%）子宮內(nèi)膜結(jié)核，1例（1.2%）附睪結(jié)核及陰囊結(jié)核，1例（1.2%）口腔黏膜結(jié)核。

2.3 合并顱內(nèi)結(jié)核的患者的實驗室檢查

2.3.1 痰菌檢查 送檢痰抗酸桿菌涂片63例，其中陽性10例（15.9%），送檢痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)54例，其中陽性29例（53.7%）；送檢痰X-pert 16例，其中陽性8例（50.0%）。

2.3.2 腦脊液檢查 患者均行腦脊液常規(guī)及生化檢查。腦脊液外觀呈無色透明或淡黃色透明3例（3.6%），顱內(nèi)壓＜80 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）；30例（36.1%）顱內(nèi)壓為80～180 mmH2O；50例（60.2%）顱內(nèi)壓≥180 mmH2O。8例（9.6%）腦脊液蛋白質(zhì)＜0.45 g/L，31例（37.3%）為0.45～1 g/L，32例（38.6%）為1～3 g/L，12例（14.5%）≥3 g/L。37例（44.6%）葡萄糖＜2.2 mmol/L，27例（32.5%）為2.2～3 mmol/L，12例（14.5%）為3～4 mmol/L，7例（8.4%）≥4 mmol/L；58例（69.9%）ADA＜6 U/L，15例（18.0%）為6～10 U/L，10例（12.0%）≥10 U/L；5例（6.0%）Cl-＜100 mmol/L，20例（24.1%）為100～110 mmol/L，42例（50.6%）為110～120 mmol/L，16例（19.3%）≥120 mmol/L。

患者均行腦脊液抗酸桿菌涂片、X-pert、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查。腦脊液抗酸桿菌涂片陽性0例；腦脊液X-pert陽性7例（8.4%），其中利福平敏感6例（85.7%），利福平耐藥1例（14.3%）；腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性9例（10.8%），其中藥物敏感性結(jié)核病8例（88.9%），耐藥性結(jié)核病1例（11.1%）。

2.3.3 血常規(guī)和血生化 33例（39.8%）存在貧血（血紅蛋白＜120 g/L），14例（16.9%）ALT升高（＞40 U/L），15例（18.1%）AST升高（＞40 U/L），7例（8.4%）ALP升高（＞130 U/L），39例（46.9%）白蛋白降低（＜35 g/L）。49例（59.0%）血鈉降低（＜135 mmol/L），平均血鈉為131.0（126.2，135.8）mmol/L。

2.3.4 血清炎癥指標(biāo) 52例患者行C反應(yīng)蛋白檢測，其中31例（59.6%）C反應(yīng)蛋白升高（＞6 mg/L）；68例行紅細胞沉降率檢測，其中31例（45.6%）紅細胞沉降率升高（＞20 mm/1 h）；58例行結(jié)核抗體檢測，其中18例（31.0%）結(jié)核抗體陽性；38例患者進行血T-SPOT檢測，其中36例陽性（94.7%）。

2.4 影像學(xué)檢查 （1）胸部影像學(xué)表現(xiàn)。合并顱內(nèi)結(jié)核的患者與無顱內(nèi)結(jié)核證據(jù)的258例患者的胸部影像學(xué)比較見表1，合并顱內(nèi)結(jié)核組患者的胸腔積液/胸膜增厚的比例更低（P＜0.05）。（2）合并顱內(nèi)結(jié)核患者頭顱影像學(xué)表現(xiàn)。34例患者行頭顱CT檢查，結(jié)果顯示梗死灶10例，結(jié)核瘤4例，腦積水1例。51例行頭顱MRI檢查，其中腦基底部腦膜強化10例，腦梗死灶7例，結(jié)核瘤4例。并發(fā)腦膜炎56例，并發(fā)腦炎5例，并發(fā)腦膜腦炎23例。

3 討論

有研究顯示5歲以前是顱內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病高峰，顱內(nèi)結(jié)核與結(jié)核菌突破血腦屏障有關(guān)［4］。本研究中血行播散性肺結(jié)核合并顱內(nèi)結(jié)核患者中位年齡為34歲。我國一項納入22 988例結(jié)核病患者的單中心研究提示［5］，年齡＜30歲、職業(yè)為農(nóng)民、患粟粒性肺結(jié)核、患消化系統(tǒng)結(jié)核病是結(jié)核病患者發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的危險因素，而結(jié)核性胸膜炎與結(jié)核性腦膜炎的風(fēng)險降低有關(guān)。筆者推測原因之一為大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，上述癥狀會促使患者就醫(yī)，抗結(jié)核治療可減少其進展為結(jié)核性腦膜炎的風(fēng)險。

本研究中約59%的顱內(nèi)結(jié)核患者存在低鈉血癥。一項研究［6］分析了結(jié)核性腦膜炎、細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎患者血鈉水平，認為結(jié)核分支桿菌所致腦膜炎較其他病原體所致腦膜炎患者早期出現(xiàn)低鈉血癥可能性更大，且血鈉水平更低。顱內(nèi)結(jié)核感染患者低鈉血癥可能與腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當(dāng)有關(guān)。我國一項關(guān)于結(jié)核性腦膜炎與低鈉血癥的研究表明，結(jié)核性腦膜炎患者常常表現(xiàn)為中度低鈉，但是，血鈉水平越低，糾正低鈉血癥所用時間越長的患者通常預(yù)后不良［7］。本研究未對患者預(yù)后進行分析，但是相關(guān)結(jié)果顯示，患者血鈉水平以輕-中度低鈉為主，并且表現(xiàn)為低鈉血癥的患者不足60%，可能與患者因血行播散性肺結(jié)核就診，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)核感染，病情較輕有關(guān)。

結(jié)核分枝桿菌因素和宿主因素均會影響疾病進展為播散性疾病。與結(jié)核菌血行播散相關(guān)的宿主疾病包括艾滋病、慢性肝功能衰竭等［8］。體外受精胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后的孕婦可出現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核，癥狀多出現(xiàn)在IVF-ET后妊娠的前3個月和自然妊娠的中期，推測內(nèi)分泌和免疫紊亂可能是妊娠期間粟粒性結(jié)核的病因［9］。診斷顱內(nèi)結(jié)核的傳統(tǒng)的腦脊液檢查方法包括腦脊液抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)。本研究未發(fā)現(xiàn)腦脊液抗酸桿菌涂片陽性患者，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率為10.8%，腦脊液X-pert陽性率為8.4%。腦脊液抗酸桿菌涂片敏感性低，可能的原因是炎癥使得腦脊液循環(huán)不良，導(dǎo)致腰椎穿刺獲得的腦脊液標(biāo)本中結(jié)核菌含量少［10］。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，其敏感性大于涂片，但需6～8周才能回報結(jié)果［10］。本研究顯示腦脊液X-pert陽性率介于抗酸桿菌染色與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)之間，所以腦脊液X-pert檢測可作為快速有效的診斷顱內(nèi)結(jié)核的方法。

由于病原學(xué)診斷在顱內(nèi)結(jié)核感染患者中普遍存在敏感性低的問題，ADA是一種在感染狀態(tài)下，尤其是在結(jié)核分枝桿菌感染中由T淋巴細胞釋放的酶。最近一項匯總了22項研究（20項前瞻性研究和2項回顧性研究）的Meta分析表明，腦脊液ADA有助于診斷結(jié)核性腦膜炎，其診斷結(jié)核性腦膜炎的匯總敏感度為85%（95% CI：0.77～0.90），特異度為90%（95% CI：0.85～0.93）［11］。但是關(guān)于腦脊液ADA診斷結(jié)核性腦膜炎的閾值尚有爭議，一般將ADA≥10 U/L作為臨床診斷結(jié)核性腦膜炎的閾值，但是研究指出這一閾值的敏感度和特異度分別為50%和82%，如果將腦脊液ADA閾值降低為5.5 U/L時，診斷結(jié)核性腦膜炎敏感度和特異度分別為80.7%和60.3%［12］。本研究顯示腦脊液≥6 U/L的顱內(nèi)結(jié)核患者不足1/3，僅有12.0%的患者腦脊液ADA≥10 U/L。陳顏強等［13］發(fā)現(xiàn)，腦脊液ADA水平與顱內(nèi)結(jié)核病情嚴重程度相關(guān)，這一結(jié)論可以解釋本研究結(jié)果。由于本研究是血型播散性肺結(jié)核合并顱內(nèi)結(jié)核感染，很多患者首先有血播結(jié)核表現(xiàn)，顱內(nèi)結(jié)核感染病情較輕。

Uniyal等［14］分析了結(jié)核性腦膜炎患者的胸CT表現(xiàn)，其中69.1%的患者合并有胸部CT異常，但僅有14%的患者表現(xiàn)為胸膜異常。在本研究中，合并顱內(nèi)結(jié)核患者胸膜異常（胸腔積液/胸膜增厚）低于無顱內(nèi)結(jié)核患者。為何出現(xiàn)這一現(xiàn)象尚未知，但是推測顱內(nèi)結(jié)核感染多由于結(jié)核分枝桿菌血癥引起，而結(jié)核性胸膜炎多為遲發(fā)性免疫反應(yīng)或者由臨近病灶侵入胸膜引起，兩者發(fā)病機制并不相同，所以并不存在相關(guān)性。在識別結(jié)核性腦膜炎方面，MRI優(yōu)于CT，特別是當(dāng)其累及腦干時，MRI擴散加權(quán)成像可以識別早期梗死以及位于結(jié)核性滲出物周邊的細胞毒性腦水腫［15］。本研究中，較多的患者選擇了MRI檢查，其中34例合并顱內(nèi)結(jié)核的患者行頭顱CT平掃及增強CT檢查，51例行頭顱MRI平掃及增強檢查。本研究發(fā)現(xiàn)MRI在腦基底部腦膜強化表現(xiàn)的敏感性更強，雖然頭部CT和MRI均能發(fā)現(xiàn)結(jié)核瘤，但是MRI對于較小的病灶更敏感。既往有研究顯示，在識別顱內(nèi)結(jié)核感染受累的敏感性方面，MRI的敏感性高于CT，前者的敏感度可達90%以上，腦脊液檢查的敏感性也優(yōu)于CT，但低于MRI；即使腦脊液正常，MRI也可能檢測到顱內(nèi)結(jié)核感染受累［16］。

綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)注意評估血行播散性肺結(jié)核是否合并顱內(nèi)結(jié)核。確診肺結(jié)核病例需要進行全面的體格檢查，以發(fā)現(xiàn)肺外受累。在未獲得腦脊液病原學(xué)依據(jù)的情況下，綜合血行播散性肺結(jié)核患者的年齡、癥狀、胸部影像學(xué)、頭顱影像學(xué)、腦脊液生化、血鈉等有助于診斷顱內(nèi)結(jié)核。

參考文獻

［1］ World Health Organization. Global tuberculosis report 2022［R/OL］. Geneva：WHO，2022.（2022-10-27）［2023-07-18］. https：//www.who.int/publications/i/item/9789240061729.

［2］ DONALD P R，SCHAAF H S，SCHOEMAN J F. Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis：the Rich focus revisited［J］. J Infect，2005，50（3）：193-195. doi：10.1016/j.jinf.2004.02.010.

［3］ THWAITES G E，CHAU T T，STEPNIEWSKA K，et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features［J］. Lancet，2002，360（9342）：1287-1292. doi：10.1016/s0140-6736（02）11318-3.

［4］ MANYELO C M，SOLOMONS R S，WALZL G，et al. Tuberculous meningitis：pathogenesis，immune responses，diagnostic challenge，and the potential of biomarker-based approaches［J］. J Clin Microbiol，2021，59（3）：e01771-20. doi：10.1128/JCM.01771-20.

［5］ HUANG M，MA Y，JI X，et al. A study of risk factors for tuberculous meningitis among patients with tuberculosis in China：an analysis of data between 2012 and 2019［J］. Front Public Health，2022，10：1040071. doi：10.3389/fpubh.2022.1040071.

［6］ NA S，KIM T，SONG I U，et al. The association between serum sodium level and tuberculous meningitis compared with viral and bacterial meningitis［J］. Sci Rep，2021，11（1）：10906. doi：10.1038/s41598-021-90358-5.

［7］ YE Q，PENG X，ZHANG X，et al. Clinical analysis of 103 cases of tuberculous meningitis complicated with hyponatremia in adults［J］. Neurol Sci，2022，43（3）：1947-1953. doi：10.1007/s10072-021-05592-6.

［8］ GUNDUZ GURKAN C，?EKERBEY H，BABAL?K A. Disseminated tuberculosis：a 3-year case-series experience in a tertiary care center［J］. Turk Thorac J，2021，22（5）：358-363. doi：10.5152/TurkThoracJ.2021.0192.

［9］ WANG K，REN D，QIU Z，et al. Clinical analysis of pregnancy complicated with miliary tuberculosis［J］. Ann Med，2022，54（1）：71-79. doi：10.1080/07853890.2021.2018485.

［10］ STADELMAN A M，SSEBAMBULIDDE K， BULLER A， et al. Cerebrospinal fluid AFB smear in adults with tuberculous meningitis：a systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis［J］. Tuberculosis（Edinb），2022，135：102230. doi：10.1016/j.tube.2022.102230.

［11］ PRASAD M K，KUMAR A，NALINI N，et al. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid（CSF）adenosine deaminase（ADA）for tuberculous meningitis（TBM）in adults：a systematic review and meta-analysis［J］. Cureus，2023，15（6）：e39896. doi：10.7759/cureus.39896.

［12］ PANNU A K，SELVAM S，RAHMAN N，et al. Cerebrospinal fluid adenosine deaminase for the diagnosis of tuberculous meningitis［J］. Biomark Med，2023，17（4）：209-218. doi：10.2217/bmm-2022-0838.

［13］ 陳顏強，趙立明，李薇，等. 結(jié)核性腦膜炎患者行腦脊液腺苷脫氨酶及其他生化項目檢測的臨床意義［J］. 中國防癆雜志，2019，41（7）：754-758. CHEN Y Q，ZHAO L M，LI W，et al. Clinical significance of cerebrospinal fluid adenosine deaminase and other biochemical markers in patients with tuberculous meningitis［J］. Chin J Antituberc，2019，41（7）：754-758. doi：10.3969/j.issn.1000-6621.2019.07.010.

［14］ UNIYAL R，GARG R K，MALHOTRA H S，et al. Computed tomography thorax abnormalities in immunocompetent patients with tuberculous meningitis：an observational study［J］. J Neurol Sci，2019，397：11-15. doi：10.1016/j.jns.2018.12.010.

［15］ MORAIS C G，REIS-MELO A，OLIVEIRA J，et al. Neuroimaging of central nervous system tuberculosis［J］. Acta Neurol Taiwan，2023，32（2）：86-87.

［16］ WANG G，LIANG R，SUN Q，et al. Extremely high levels of central nervous system involvement in miliary tuberculosis［J］. BMC Infect Dis，2022，22（1）：417. doi：10.1186/s12879-022-07390-7.

（2023-07-18收稿 2023-08-25修回）

（本文編輯 李志蕓）