290例強(qiáng)直性脊柱炎患者中醫(yī)證候的回顧性研究

李其越 李湘媛 袁盛河 曾王星 孟凡雨 張昊喆 殷建美 彭江云

【摘 要】目的：研究強(qiáng)直性脊柱炎患者中醫(yī)證候分布規(guī)律，并為辨證分型提供客觀證據(jù)。方法：選取2018年5月至2022年1月在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科住院的強(qiáng)直性脊柱炎患者290例，收集患者的臨床資料、中醫(yī)證候、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。結(jié)果：中醫(yī)證候分布依次為腎虛督寒證、腎虛濕熱證、肝腎虧虛證、痰瘀痹阻證?；颊吣挲g與部分實(shí)驗(yàn)室檢查存在相關(guān)性，強(qiáng)直性脊柱炎患者的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白A（IgA）、血清總補(bǔ)體活性（CH50）、膽固醇（CHOL）和低密度脂蛋白（LDL-C）與中醫(yī)證候存在相關(guān)性。結(jié)論：痰瘀痹阻證強(qiáng)直性脊柱炎患者的年齡偏大，腎虛濕熱證的ESR、CRP、CH50較肝腎虧虛證患者高，CHOL、LDL-C、IgA、CH50與腎虛督寒證、腎虛濕熱證、肝腎虧虛證、痰瘀痹阻證的辨證有著緊密聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)證候；回顧性研究；辨證論治

A Retrospective Study on TCM Syndromes in 290 Patients with Ankylosing Spondylitis

LI Qi-yue，LI Xiang-yuan，YUAN Sheng-he，ZENG Wang-xing，MENG Fan-yu，ZHANG Hao-zhe，YIN Jian-mei，

PENG Jiang-yun

【ABSTRACT】Objective：To study the distribution pattern of traditional Chinese medicine（TCM）syndromes in patients with ankylosing spondylitis and provide objective evidence for syndrome differentiation and classification.Methods：Two hundred and ninety patients with ankylosing spondylitis who were hospitalized in the Rheumatology Department of Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2018 to January 2022 were selected，and their clinical data，TCM syndromes，laboratory indicators，etc.were collected.Results：The distribution of TCM syndromes was in the following order：kidney deficiency and Du cold syndrome，kidney deficiency and damp heat syndrome，liver and kidney deficiency syndrome，and phlegm and blood stasis obstruction syndrome.There was a correlation between patient age and some laboratory tests.ESR，CRP，IgA，CH50，CHOL，and LDL-C of patients with ankylosing spondylitis were correlated with TCM syndromes.Conclusion：Patients with ankylosing spondylitis of phlegm and blood stasis obstruction syndrome are older in age，and the ESR，CRP，and CH50 of kidney deficiency and damp heat syndrome are higher than those of liver and kidney deficiency syndrome.CHOL，LDL-C，IgA，and CH50 are closely related to the differentiation of kidney deficiency and Du cold syndrome，kidney deficiency and damp heat syndrome，liver and kidney deficiency syndrome，and phlegm and blood stasis obstruction syndrome.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;

TCM syndrome;retrospective research;

diagnosis and treatment based on syndrome differentiation

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)及其肌腱附著點(diǎn)的慢性炎癥為主要特點(diǎn)的自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織、脊柱骨突和外周關(guān)節(jié)，其基本臨床特征是骶髂關(guān)節(jié)炎［1］。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國AS患病率為0.3%，高發(fā)于青壯年，男女比例為（2～3）∶1［2］。本病致殘率較高，可出現(xiàn)復(fù)雜的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，疾病后期對患者和社會造成較大的負(fù)擔(dān)。目前，AS的病因尚不明確，主要治療目的是保持患者的脊柱結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)功能，治療缺乏個(gè)體化。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一，能夠?qū)颊哌M(jìn)行個(gè)體化的治療。但目前臨床上對中醫(yī)證候的診斷，多存在著一定的局限性。為了更精確地辨別AS患者的中醫(yī)證候，闡述更為客觀的診斷指標(biāo)，提供AS中醫(yī)證候辨證的事實(shí)根據(jù)，本文采用回顧性研究的方法，對云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科290例AS患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2018年5月至2022年1月在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科住院治療的AS患者290例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會（ASAS）制定的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中西醫(yī)結(jié)合臨床風(fēng)濕病學(xué)》［3］，結(jié)合云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科的診斷對AS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，根據(jù)AS的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為腎虛督寒證、腎虛濕熱證、肝腎虧虛證、痰瘀痹阻證。①腎虛督寒證：腰背、關(guān)節(jié)肌肉冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，甚則關(guān)節(jié)不能屈伸，形寒肢冷，遇寒則重，得溫則舒，舌淡，苔白，脈象沉遲。②腎虛濕熱證：腰背部疼痛，伴有灼熱感，雨天或者熱天加重，活動時(shí)可使疼痛或僵硬減輕，關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，小便黃赤，大便溏軟或黏膩不爽，舌苔黃膩，脈象弦滑。③肝腎虧虛證：腰背部酸軟麻木，筋脈拘急屈伸不利，腰膝酸軟無力，勞累后加重，反復(fù)發(fā)作，舌干紅少津，苔少，脈象細(xì)數(shù)。

④痰瘀痹阻證：腰背強(qiáng)痛，轉(zhuǎn)頸背駝，下蹲困難，晨僵，疼痛夜甚，刺痛，肌膚干燥，舌暗或有瘀斑，脈沉細(xì)或澀。將不符合以上4個(gè)證候臨床表現(xiàn)的AS患者歸為其他證候。

1.3 研究方法 采用回顧性研究的方法，于云南省中醫(yī)醫(yī)院的信息系統(tǒng)匯總AS患者的人口學(xué)資料、中醫(yī)證候、臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析中醫(yī)證候分布特點(diǎn)以及影響因素。1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 收集住院患者的人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血清總補(bǔ)體活性（CH50）、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4，分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與證候的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對于部分理論頻數(shù) < 5的計(jì)數(shù)資料，采用Fisher確切法；采用多元Logistic回歸分析中醫(yī)證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者性別情況 290例患者中，男208例（71.72%），女82例（28.28%），男女比例約為2.5∶1。

2.2 年齡和證候分布情況 290例AS患者年齡13～84歲，平均（36.70±14.76）歲。將年齡分為 < 18歲，18～29歲，30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～69歲，70～79歲，≥80歲8個(gè)年齡段。其中，18～29歲患者93例，占比32.07%。見表1。根據(jù)證候進(jìn)行分組，采用單因素方差分析比較各組性別、年齡的差異，結(jié)果顯示，男性和女性患者均以腎虛督寒證出現(xiàn)的頻次最高，各證候性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；痰瘀痹阻證患者年齡分布明顯大于腎虛督寒證與腎虛濕熱證患者（P < 0.05）。見表2、表3。

2.3 中醫(yī)證候與HLA-B27的關(guān)系 290例AS患者中，完善HLA-B27檢查者250例，故剔除未完善HLA-B27的患者進(jìn)行分析。根據(jù)證候進(jìn)行分組，對其進(jìn)行Fisher確切概率法，結(jié)果顯示，患者中醫(yī)證候和HLA-B27陽性率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 中醫(yī)證候與炎癥指標(biāo)的關(guān)系 炎癥指標(biāo)如CRP、ESR水平在AS各種證候中普遍升高，其中，以腎虛濕熱證升高最為明顯。腎虛濕熱證ESR、CRP水平顯著高于肝腎虧虛證（P < 0.05）；其余各組CRP、ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

2.5 中醫(yī)證候與血脂的關(guān)系 痰瘀痹阻證CHOL水平明顯高于腎虛督寒證、腎虛濕熱證和肝腎虧虛證；腎虛督寒證、腎虛濕熱證、痰瘀痹阻證患者的LDL-C水平明顯低于肝腎虧虛證（P < 0.05）；其余證候之間的TG、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

2.6 中醫(yī)證候與免疫球蛋白的關(guān)系 肝腎虧虛證患者的IgA水平明顯低于痰瘀痹阻證、其他證候（P < 0.05）；其余證候患者之間的IgG、IgM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表7。

2.7 中醫(yī)證候與血清補(bǔ)體的關(guān)系 肝腎虧虛證的CH50明顯低于腎虛濕熱證、腎虛督寒證（P < 0.05），其余證候的C3、C4水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表8。

3 討 論

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腎痹”等范疇，中醫(yī)診斷為“大僂”［4］?！端貑枴け哉撈吩疲骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AS病位在督脈，正如《素問·骨空論篇》所說：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！盇S病機(jī)多屬督脈虧虛，陽氣失于衛(wèi)外，外邪侵襲所致。并且久病易累及肝脾腎等臟，內(nèi)耗臟腑精氣，或致痰瘀等病理因素的形成。

證型構(gòu)成方面，本研究中AS患者的中醫(yī)證候分型按構(gòu)成比依次為腎虛督寒證、腎虛濕熱證、肝腎虧虛證、痰瘀痹阻證、其他證型。住院患者多屬疾病急性期，患者平素腎陽不足，又復(fù)感外邪而發(fā)病，故在本研究中以腎虛督寒證占比最高，這與李堅(jiān)等［5-6］的研究相符合，腎虛督寒證的頻數(shù)最高，可能與云南特殊地理氣候易致人體陽氣虧虛關(guān)系密切［7］。在性別比例方面，男女比例約為2.5∶1，這與我國AS患者的男女比例相符合。在年齡對比中，痰瘀痹阻證年齡顯著高于腎虛督寒證、腎虛濕熱證，提示AS證候與年齡關(guān)系密切，與李小兵等［8］的研究相符。在疾病早期，人體正氣充足，能夠與邪氣抗?fàn)帲识啾憩F(xiàn)為實(shí)證或虛實(shí)夾雜；至疾病后期，人體臟腑之氣衰弱，內(nèi)耗肝腎之陰，故后期以虛證為主。對完善HLA-B27檢查的250例AS患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各組之間的HLA-B27陽性分布無差異，這與趙鳳［9］所得的結(jié)論相一致。

在炎癥指標(biāo)方面，林治國［10］收集165例腎虛督寒證、腎虛濕熱證AS患者，發(fā)現(xiàn)其在ESR、CRP方面無差異，與本文相符；但對于兩證辨證的微觀指標(biāo)還需進(jìn)一步探索。而ESR、CRP水平在腎虛督寒證和肝腎虧虛證的辨證上有著密切的關(guān)系，ESR、CRP水平越高，就越偏向于腎虛濕熱證，這與徐雪亮等［11-12］的研究結(jié)果相一致。有研究證明，腎虛濕熱證ESR、CRP水平明顯高于肝腎虧虛證［13-14］，且腎虛濕熱證的CRP、ESR水平在各證中升高最明顯［15］；與AS早期相比，AS晚期的ESP、CRP水平顯著降低［16］。

研究表明，IgA水平在AS的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證AS患者IgA水平明顯高于肝腎虧虛證，其余證型的免疫球蛋白并未存在顯著差異，這與許森等［18］的結(jié)果相符合。

血脂方面，痰瘀痹阻證CHOL水平明顯高于其余3證，且痰瘀痹阻證患者的年齡最大；肝腎虧虛證LDL-C水平也明顯高于其余3證。有學(xué)者在AS后期治療中重視化痰祛瘀散結(jié)法［19］，與本研究契合。

補(bǔ)體系統(tǒng)在機(jī)體的免疫防御功能中發(fā)揮重要作用［20］。本研究提示，肝腎虧虛證的CH50水平明顯低于腎虛濕熱證、腎虛督寒證，這可能成為肝腎虧虛證的辨證微觀指標(biāo)。

綜上所述，患者的中醫(yī)證候與年齡、ESR、CRP、CH50、IgA、CHOL、LDL-C等指標(biāo)相關(guān)。ESR、CRP、CH50升高對于腎虛濕熱證、腎虛督寒證的辨別具有意義，IgA、CHOL升高可能是痰瘀痹阻證發(fā)生的影響因素，LDL-C升高和CH50降低可能是肝腎虧虛證發(fā)生的影響因素。AS患者多為中青年，病程較長，規(guī)范地辨證論治、加強(qiáng)患者教育、堅(jiān)持長期治療是改善預(yù)后的有效措施。本研究為尋求AS中醫(yī)辨證的客觀依據(jù)、探求微觀辨證指標(biāo)，從而更精準(zhǔn)地辨別AS患者的中醫(yī)證候，進(jìn)一步為AS的中醫(yī)辨證論治提供客觀參考。

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收稿日期：2023-11-17；修回日期：2023-12-28