大承氣湯聯(lián)合皮內(nèi)針治療胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后腸麻痹臨床觀察*

梁立雪 霍景山 楊志林 梁梓寧 陳文麗 黃少娟

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 佛山 528000）

術(shù)后腸麻痹（POI）是外科術(shù)后常見急性并發(fā)癥，尤其是普外科胃腸手術(shù)后更為常見［1］。POI 是指手術(shù)后因非機(jī)械原因引起的暫時的胃腸道運(yùn)動障礙，處理不及時可發(fā)展為延遲性術(shù)后腸麻痹（PPOI），輕者住院時間延長，重者引起多器官功能障礙，威脅患者的生命，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)［1-2］。POI 發(fā)病機(jī)制不清，可能與多種因素如麻醉、手術(shù)技術(shù)、藥物、神經(jīng)反射、腸道炎癥等有關(guān)，其防治措施包括營養(yǎng)支持、優(yōu)化的手術(shù)和麻醉處理、液體管理、抗炎和中醫(yī)藥手段，但如何優(yōu)化并組合圍手術(shù)期管理措施來綜合防治POI成為外科術(shù)后康復(fù)的研究熱點(diǎn)之一［2-3］。

POI 屬中醫(yī)學(xué)“腸痹”“腸結(jié)”等范疇，多于術(shù)后第3～5 天出現(xiàn)，持續(xù)2～3 d，發(fā)生率10%～40%，表現(xiàn)為腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，排氣、排便延遲等臨床癥狀，多為虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)藥治療POI 有獨(dú)特的優(yōu)勢，包括中藥內(nèi)服、中藥灌腸、針刺、艾灸、穴貼、推拿等，有著較好的療效與安全性［4-6］。有研究顯示，皮內(nèi)針治療能降低腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，有效地促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)［7］。本研究探討大承氣湯灌腸聯(lián)合皮內(nèi)針對胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后POI的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》［8］，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及X 線檢查等診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔；參照《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》［9］制定POI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)急診學(xué)》［10］制定濕熱壅滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合十二指腸潰瘍穿孔診斷；所有患者行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見穿孔直徑≤10 mm；術(shù)后符合POI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合濕熱壅滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；術(shù)中或者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理結(jié)果提示胃癌者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2 個以上穿孔者；有腸造口或者肛門已封閉患者；有腸梗阻史、暈針史者；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、心腦血管疾病者、凝血功能障礙者；術(shù)前確診為腸麻痹、低鉀和營養(yǎng)不良者；術(shù)后合并較為嚴(yán)重并發(fā)癥者，如嚴(yán)重感染、消化道出血等；合并肛周疾病，不適合灌腸治療者。

1.2 臨床資料 選取2022 年3 月至2023 年5 月佛山市中醫(yī)院胃腸外科住院的60 例患者作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30 例。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審查并批準(zhǔn)（編號：FS202201013）。兩組患者年齡、性別、手術(shù)時間、腹部手術(shù)史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)措施聯(lián)合皮內(nèi)針治療。常規(guī)術(shù)后康復(fù)措施包括術(shù)后留置鼻胃管，腹腔引流，禁食不禁飲，抗感染、補(bǔ)液、維持水/電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。皮內(nèi)針治療方法：皮內(nèi)針（規(guī)格：0.22 mm×1.50 mm，江蘇無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司），取雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛穴位，常規(guī)消毒穴位后，用消毒鑷子夾持麥粒型皮內(nèi)針針柄，針尖迎著經(jīng)脈循行方向刺入，即足三里、上巨虛、下巨虛的進(jìn)針方向呈向心方向，沿皮下刺入0.5 cm，針柄留于皮外，用醫(yī)用輸液貼順著針身進(jìn)入方向粘貼固定，埋針留置3 d。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予大承氣湯灌腸。大承氣湯：大黃15 g（后下），炒枳實(shí)10 g，厚樸10 g，芒硝10 g（沖）。由本院煎藥中心煎至250 mL。使用方法：術(shù)后第2 天開始，取大承氣湯250 mL，加溫至37～38 ℃后進(jìn)行保留灌腸，每天2次，治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）胃腸功能恢復(fù)情況。記錄肛門首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復(fù)時間和正常進(jìn)食時間。2）主要癥狀消失時間。記錄腹脹、腹痛和惡心、嘔吐消失時間。3）濕熱壅滯證證候評分。參照《胃腸疾病中醫(yī)證候評分表》［11］制定中醫(yī)各癥狀評分，各癥狀分無、輕、中、重4 級，分別記0、1、2、3 分。治療前后各評價1次。4）術(shù)后胃腸動力評分［12］?？陀^指標(biāo)包括排氣、排便、腸鳴音；主觀指標(biāo)包括腹脹痛、惡心、嘔吐；評價規(guī)范量化加權(quán)后總分100 分，得分越高表示胃腸動力越好。治療前后各評價1 次。5）血清胃腸激素和炎癥因子。治療前后清晨空腹抽靜脈血6 mL，采用散射免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測胃腸激素［胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、血管活性腸肽（VIP）］和炎癥因子［白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］水平。6）安全性評價。記錄PPOI 發(fā)生率和不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）等癥狀消失，腸鳴音4～5 次/min，腹部影像檢查正常，經(jīng)口飲食恢復(fù)，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，排便恢復(fù)正常，腸鳴3～4 次/min，腸管積氣改善，恢復(fù)進(jìn)食后無明顯腹脹惡心嘔吐等不適，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀和體征有所減輕，肛門已排氣，腸鳴音弱，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀改善甚至加重，無排氣、排便，腸鳴音減弱或消失，證候積分減少＜30%［11］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，等級資料的比較采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較 見表2。治療后觀察組首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復(fù)時間和正常進(jìn)食時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對照組n 30 30首次排氣1.93±0.37△2.51±0.42首次排便2.09±0.39△2.72±0.46腸鳴音恢復(fù)1.52±0.31△1.89±0.36正常進(jìn)食6.15±0.92△7.91±1.05

2.2 兩組主要癥狀消失時間比較 見表3。治療后觀察組腹脹、腹痛和惡心、嘔吐消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組主要癥狀消失時間比較（d，±s）

表3 兩組主要癥狀消失時間比較（d，±s）

組 別觀察組對照組n 30 30腹脹消失2.15±0.42△2.86±0.49腹痛消失2.11±0.34△2.82±0.45惡心、嘔吐消失1.95±0.39△2.69±0.44

2.3 兩組治療前后濕熱壅滯證評分和術(shù)后胃腸動力評分比較 見表4。治療后兩組患者濕熱壅滯證評分下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后術(shù)后胃腸動力評分升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后濕熱壅滯證評分和術(shù)后胃腸動力評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后濕熱壅滯證評分和術(shù)后胃腸動力評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

術(shù)后胃腸動力53.16±7.85 92.43±11.63*△51.85±8.43 74.67±9.52*組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后濕熱壅滯證22.52±3.35 5.41±1.05*△22.65±3.49 10.06±1.57*

2.4 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP 水平比較 見表5。治療后兩組患者TNF-α、IL-1、IL-6和CRP水平降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP水平比較（±s）

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6、CRP水平比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）36.85±4.31 20.04±2.47*△37.11±4.67 25.68±3.74*IL-1（ng/L）83.09±10.45 51.76±7.30*△81.37±10.23 64.62±8.28*IL-6（ng/L）51.93±7.64 33.27±3.85*△52.51±7.87 41.64±6.92*CRP（mg/L）30.67±3.73 11.82±2.04*△29.46±3.85 14.17±2.59*

2.5 兩組治療前后MTL、GAS、VIP水平比較 見表6。治療后，兩組患者M(jìn)TL、GAS 水平升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者VIP 水平降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后MTL、GAS、VIP水平比較（±s）

表6 兩組治療前后MTL、GAS、VIP水平比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后MTL（pg/mL）135.17±16.89 213.85±26.71*△136.48±17.67 190.52±21.74*GAS（pg/mL）90.69±12.15 141.16±17.61*△91.38±11.67 124.26±14.83*VIP（ng/L）25.77±3.07 13.84±1.72*△25.68±3.16 21.04±2.59*

2.6 兩組臨床療效比較 見表7。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表7 兩組臨床療效比較（n）

2.7 安全性評價 觀察組無PPOI，對照組有3 例出現(xiàn)PPOI，發(fā)生率為10%。兩組均未見皮內(nèi)針治療和中藥灌腸相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是普外科常見的急腹癥，腹腔鏡下修補(bǔ)是目前臨床常規(guī)治療措施，患者康復(fù)快、POI 等并發(fā)癥少，但因穿孔胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，容易引起腹腔積膿，炎性反應(yīng)，使術(shù)后POI 的時間延長，甚至出現(xiàn)PPOI，導(dǎo)致患者住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，延緩患者術(shù)后的康復(fù)［13-14］。一般情況腹部術(shù)后胃動力恢復(fù)時間為24～48 h，而結(jié)腸則需3～5 d，凡超過此時間胃腸動力未恢復(fù)者出現(xiàn)癥狀體征，則為POI，成為影響加速康復(fù)外科的重要因素［4-5，12］。

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)術(shù)后氣血運(yùn)行無力，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，腑氣不通，以濕熱瘀滯胃腸為病機(jī)特點(diǎn)［6，14］。急性胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后POI為中醫(yī)“腸痹病”范疇，因此治以化濕清熱、活血化瘀、理氣消滯之法，以疏通腸道、恢復(fù)轉(zhuǎn)化功能。大承氣湯出自《傷寒論》，方中大黃苦寒泄熱，攻積通便，蕩滌腸胃，為方中君藥，芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。由于術(shù)后需要常規(guī)禁食，臨床上筆者以大承氣湯灌腸，有利于防治POI，改善患者術(shù)后胃腸功能，減輕胃腸道癥狀，盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食。

皮內(nèi)針是古代針刺留針方法的發(fā)展。《針灸大成》有云“病滯則久留針”，皮內(nèi)針具有透達(dá)皮內(nèi)，通調(diào)氣機(jī)，持久刺激穴位，從而加強(qiáng)通絡(luò)止痛的效果［15］。“治腑者治其合”是針灸常用取穴法則之一，即指治療六腑疾病要取在足三陽經(jīng)上的六腑合穴［16］。足三里、上巨虛、下巨虛分別是胃經(jīng)、大腸經(jīng)和小腸經(jīng)下合穴，足三里能健脾和胃、升降氣機(jī)，是調(diào)節(jié)胃腸功能的要穴；上巨虛和下巨虛能理氣和胃、通降腸腑，可促進(jìn)胃腸蠕動。本研究筆者以大承氣湯灌腸聯(lián)合皮內(nèi)針用于急性胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后POI的治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組首次排氣、排便時間，腹脹、腹痛和惡心、嘔吐消失時間，腸鳴音恢復(fù)時間和正常進(jìn)食時間均短于對照組，濕熱壅滯證評分低于對照組，術(shù)后胃腸動力評分高于對照組，臨床療效總有效率高于對照組。

手術(shù)創(chuàng)傷、腸道操作、胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔等因素均可激活巨噬細(xì)胞釋放大量促炎因子，會抑制腸蠕動，引起胃腸動障礙。研究證實(shí)抑制TNF-α、白細(xì)胞介素等促炎因子的表達(dá)，可減輕腸道的炎癥反應(yīng)，從而減輕早期腹腔粘連和炎性水腫，從而有助于改善POI癥狀［17-18］。胃腸激素是影響胃腸動力的重要因素，MTL、GAS是興奮性胃腸激素，GAS由胃竇及小腸黏膜分泌，可以增加胃動力，MTL 可刺激胃和小腸的運(yùn)動。VIP 能抑制迷走神經(jīng)活動，能抑制腸道平滑肌收縮，從而減少胃腸蠕動［19-20］。本組數(shù)據(jù)顯示，治療后治療組TNF-α、IL-1、IL-6、CRP 和VIP 水平低于對照組，MTL、GAS 水平高于對照組，結(jié)果表明，大承氣湯灌腸聯(lián)合皮內(nèi)針治療POI 能調(diào)節(jié)胃腸激素，抑制過度的腸道炎癥反應(yīng)，從而有助于胃腸動力恢復(fù)，促進(jìn)了患者快速康復(fù)。

綜上所述，大承氣湯灌腸聯(lián)合皮內(nèi)針用于胃、十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后POI，能調(diào)節(jié)胃腸激素，抑制過度的腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)，加速癥狀、體征的消失，提高臨床治療效果，促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。