膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶Ⅲ級(jí)損傷保守治療與手術(shù)治療的比較研究

林奕倫 張燦洪 楊小明 施建輝 聞博

摘 要 目的：通過膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷后保守治療及手術(shù)治療的對(duì)比，探討膝關(guān)節(jié)ACL損傷的不同治療方案，為臨床治療方式的選擇提供參考。方法：回顧分析Ⅲ級(jí)膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者資料40例，根據(jù)治療方法分為保守治療組及手術(shù)治療組，各20例。比較治療前、治療后2年兩組視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。結(jié)果：治療后2年，兩組VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有改善（P<0.05）；兩組VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，治療后2年，手術(shù)治療組年齡<14歲的患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于年齡≥14歲的患者（P<0.05）。結(jié)論：Ⅲ級(jí)ACL損傷患者采用手術(shù)治療和保守治療的綜合結(jié)果差異不大，但是保守治療患者不用承受手術(shù)傷痛與可能帶來的術(shù)后并發(fā)癥，因此建議Ⅲ級(jí)ACL損傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮保守治療，尤其是對(duì)青少年而言，使用保守治療的效果會(huì)更優(yōu)。

關(guān)鍵詞 前交叉韌帶損傷 手術(shù)治療 保守治療 膝關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào)：R686.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）03-0043-04

引用本文 林奕倫， 張燦洪， 楊小明， 等. 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶Ⅲ級(jí)損傷保守治療與手術(shù)治療的比較研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（3）： 43-46.

A comparative study of conservative treatment versus surgical treatment on grade Ⅲ knee anterior cruciate ligament injuries

LIN Yilun， ZHANG Canhong， YANG Xiaoming， SHI Jianhui， WEN Bo

（Department of Orthopedics， the First Hospital of Quanzhou， Quanzhou 361001， China）

ABSTRACT Objective： By comparing conservative and surgical treatments after anterior cruciate ligament （ACL） injury of the knee， different treatment options for ACL injury of the knee are explored to provide reference for the choice of clinical treatment. Methods： The data from forty patients with grade Ⅲ knee ACL injury were retrospectively analyzed and they were divided into a conservative treatment group and a surgical treatment group with 20 cases each according to the treatment method. The visual analogue scale （VAS） scores， Lysholm knee function scores and range of motion of knee before treatment and 2 years after treatment were compared between two groups. Results： At 2 years after treatment， VAS and Lysholm knee function scores and knee mobility were improved in both groups （P<0.05）； the differences between two groups in VAS and Lysholm knee function scores and knee mobility were not statistically significant （P>0.05）. In addition， 2 years after treatment， the Lysholm knee function score in patients aged <14 years in the surgical treatment group was lower than that of patients aged ≥14 years（P<0.05）. Conclusion： There is little difference in the overall outcome between patients with grade Ⅲ ACL injuries treated with surgery and conservative treatment， but patients treated conservatively do not have to suffer from surgical injuries and possible postoperative complications； therefore， it is recommended that patients with grade Ⅲ ACL injuries should be prioritized for conservative treatment， and especially for adolescents， the use of conservative treatment will have a superior outcome.

KEY WORDS anterior cruciate ligament injury； surgical treatment； conservative treatment； knee function

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament. ACL）損傷或斷裂是膝關(guān)節(jié)最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，好發(fā)于年輕、運(yùn)動(dòng)活躍的人。嚴(yán)重ACL損傷可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定[1]，影響膝關(guān)節(jié)功能和人體運(yùn)動(dòng)能力，使患者生活質(zhì)量明顯降低。目前在臨床上，ACL損傷根據(jù)磁共振成像術(shù)（magnetic resonance imaging， MRI）影像表現(xiàn)可分為Ⅰ至Ⅳ級(jí)[2]，治療方式常見的有保守治療及手術(shù)治療2種。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)的ACL損傷患者，保守治療往往可達(dá)到臨床預(yù)期效果。但對(duì)于Ⅲ級(jí)損傷的患者，其治療方式尚存在一定的爭(zhēng)議。Ⅲ級(jí)ACL損傷是ACL發(fā)生大部分撕裂，韌帶連續(xù)性并不十分清晰或者患者步態(tài)異常，MRI圖像多呈現(xiàn)ACL結(jié)構(gòu)增粗并伴有彌漫性高信號(hào)，其主體尚可分辨，但局部區(qū)域或止點(diǎn)處結(jié)構(gòu)模糊，有大部分韌帶撕裂[3]。保守治療主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合藥物治療為主，讓部分損傷的韌帶疤痕愈合，但周期較長(zhǎng)。有臨床醫(yī)生認(rèn)為，手術(shù)治療可早期重建前交叉韌帶，預(yù)防繼發(fā)性半月板損傷和膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[4]，同時(shí)術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，從而盡早恢復(fù)患者既往活動(dòng)能力[5]。然而，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后，患者仍然會(huì)出現(xiàn)韌帶再斷裂、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[6]。

Ⅲ級(jí)ACL損傷后，無(wú)論是進(jìn)行手術(shù)治療還是保守治療，其遠(yuǎn)期療效如何，目前缺乏較為系統(tǒng)全面的評(píng)估。因此，本研究通過評(píng)估Ⅲ級(jí)ACL損傷患者治療前及治療后2年（遠(yuǎn)期）視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of motion， ROM），以此探究保守治療及手術(shù)治療這2種方式對(duì)Ⅲ級(jí)ACL損傷遠(yuǎn)期療效的差異，為臨床尋找更合適的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年1月—2019年1月于泉州市第一醫(yī)院骨科收治的診斷為ACL損傷Ⅲ級(jí)的患者病歷資料，共計(jì)82例。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，同時(shí)以電話回訪的方式邀請(qǐng)患者回門診復(fù)診。最終納入40例Ⅲ級(jí)ACL損傷患者，年齡24～40歲，平均年齡（28.76±3.48）歲。其中，左膝關(guān)節(jié)ACL損傷16例，右膝關(guān)節(jié)ACL損傷24例；男性21例，女性19例。根據(jù)病歷資料所記錄的治療方案，分為手術(shù)治療組20例，保守治療組20例。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，符合生物醫(yī)學(xué)研究中人類受試者臨床研究的制度規(guī)則。

手術(shù)治療組中，男性11例，女性9例；年齡<14歲有5例，≥14歲有15例，平均（28.60±4.39）歲；保守治療組中，男性10例，女性10例；年齡<14歲有6例，≥14歲有14例，平均（28.85±4.63）歲。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致膝關(guān)節(jié)ACL損傷；②治療前均進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查，且MRI檢查分級(jí)為Ⅲ級(jí)；③年齡12～60歲；④無(wú)其他影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的疾??；⑤自愿配合門診回訪工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他外傷或神經(jīng)、肌肉骨骼疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；②存在痛風(fēng)、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病者；③病歷資料中存在本研究所需數(shù)據(jù)不全者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療組

行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)：于股薄肌和半腱肌的止點(diǎn)處采用取腱器切取自體肌腱。從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開皮膚，放入膝關(guān)節(jié)鏡，首先探查關(guān)節(jié)并檢查韌帶狀態(tài)，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清洗。接著確定股骨隧道位置，定位髁間隆突，仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)狀況，去除ACL殘端，擴(kuò)大髁間外壁，使髁間窩穹隆頂骨質(zhì)暴露；確定脛骨隧道角度，牽引股薄肌及半腱肌肌腱，利用克氏針鉆入隧道，插入股骨端導(dǎo)向器，將移植物引入并固定。最后檢查并確定ACL的穩(wěn)定性。術(shù)后予膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具外固定，循序漸進(jìn)康復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉方案包括：股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵功能訓(xùn)練，根據(jù)患者自身耐受程度，術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)可逐步由患肢部分負(fù)重過渡至完全負(fù)重行走。

1.3.2 保守治療組

僅予行膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具外固定3周，循序漸進(jìn)康復(fù)鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容同手術(shù)治療組。

1.4 觀察指標(biāo)

于治療前、治療后2年門診復(fù)查進(jìn)行觀察指標(biāo)評(píng)估。觀察指標(biāo)包括疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用VAS評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，同時(shí)采用量角器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度的測(cè)量。

VAS評(píng)估時(shí)，采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺的一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分。0分表示無(wú)痛，10分為最難以忍受的疼痛，患者根據(jù)自己疼痛情況指示出疼痛分值。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表是由學(xué)者Lysholm和Gillqui在1982年提出[7]，評(píng)分主要根據(jù)腫脹、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、跛行、支持、上樓困難、下蹲受限等膝關(guān)節(jié)半月板以及韌帶等結(jié)構(gòu)損傷和膝關(guān)節(jié)軟骨的病變存在的癥狀。分值為0～100分，得分越高，說明功能狀態(tài)越好。對(duì)比兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，屈伸活動(dòng)度越大，表明患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

治療前，手術(shù)治療組和保守治療組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2年，手術(shù)治療組VAS評(píng)分低于治療前（P<0.05）；保守治療組VAS評(píng)分低于治療前（P<0.05）；兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P>0.05）。

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

治療前，手術(shù)治療組和保守治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2年，手術(shù)治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前（P<0.05）；保守治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前（P<0.05）；兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P>0.05）。

2.3 不同年齡段Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

治療前，手術(shù)治療組和保守治療組不同年齡階段（<14歲和≥14歲）的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2年，手術(shù)治療組≥14歲患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于<14歲者；保守治療組≥14歲患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于<14歲者（P<0.05）。此外，治療后2年，手術(shù)治療組<14歲患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于保守治療組<14歲患者評(píng)分（表3，P<0.05）。

2.4 治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

治療前，手術(shù)治療組和保守治療組膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2年，手術(shù)治療組膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度大于治療前（P<0.05）；保守治療組膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度大于治療前（P<0.05）；兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，P>0.05）。

3 討論

Ⅲ級(jí)ACL損傷患者在選擇手術(shù)治療及保守治療方案方面存在一定爭(zhēng)議[8]。本研究結(jié)果表明，保守治療及手術(shù)治療均可以改善患者遠(yuǎn)期的疼痛及膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且兩組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

那么，對(duì)于Ⅲ級(jí)ACL損傷患者具體選擇怎樣的治療方案？實(shí)際上并非所有前交叉韌帶損傷患者都須行手術(shù)治療，手術(shù)治療或許可在一定程度上重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但有研究表示，在遠(yuǎn)期隨訪中，患者仍會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、移植物再斷裂、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等[9]。此外，手術(shù)治療給患者家庭經(jīng)濟(jì)造成一定負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明，保守治療與手術(shù)治療的整體治療效果相差不大，保守治療法同樣可改善患者遠(yuǎn)期疼痛、功能活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這可減少一定的醫(yī)療成本。也有研究發(fā)現(xiàn)，青少年膝關(guān)節(jié)由于骺板未愈合，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷有特殊性，手術(shù)中如受到粗暴干擾，可能會(huì)導(dǎo)致肢體畸形，甚至停止生長(zhǎng)，帶來終身殘疾，患者年齡越大，手術(shù)越安全；年齡越小，越容易在手術(shù)治療中出現(xiàn)骨橋[10]。為了驗(yàn)證年齡對(duì)治療效果的影響，本研究將兩組患者的年齡分別劃分成<14歲和≥14歲，結(jié)果顯示，治療后2年，兩組不同年齡段患者的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)均得到了改善，但年齡<14歲保守治療組患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)優(yōu)于年齡<14歲的手術(shù)治療組患者。因此，對(duì)于青少年而言，建議采取保守治療。

本研究屬于回顧性病例對(duì)照研究，有一定的局限性，如納入研究患者病例量偏少，納入年齡范圍較大，影響結(jié)果因素多，尚不能根據(jù)年齡、運(yùn)動(dòng)需求等不同進(jìn)行有針對(duì)性的治療方案建議。今后可進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本量的對(duì)照研究來對(duì)比兩者的療效及安全性。盡管本研究有一定不足之處，但因?yàn)檠芯恐芯唧w分析了膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶Ⅲ級(jí)損傷患者的治療方案效果對(duì)比，而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究中細(xì)化到不同分級(jí)ACL患者治療方案的研究和報(bào)道都很少見，所以本研究可為后續(xù)研究及臨床應(yīng)用提供一定參考。

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