前列腺癌根治術(shù)后病人恐動癥評估工具及干預(yù)對策的研究進展

Research progress on assessment tools and intervention strategies for patients with post-operative kinesiophobia after radical prostatectomy for prostate cancer

Keywords kinesiophobia;prostate cancer;fear avoidance belief;nursing assessment;intervention;review

摘要 闡述恐動癥的相關(guān)定義及影響因素，概述前列腺癌根治術(shù)后恐動癥病人的評估工具及護理對策，為醫(yī)護人員預(yù)見性控制前列腺癌根治術(shù)后恐動癥的發(fā)生提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞 恐動癥；前列腺癌；恐懼回避信念；護理評估；干預(yù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.008

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前列腺癌為老年男性常見的惡性腫瘤，2022年美國癌癥協(xié)會［1］數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌（prostate cancer，PCa）約占男性腫瘤患病例數(shù)的27%。近些年，由于人口老齡化、日常飲食及生活方式的改變、前列腺特異性抗原（PSA）篩查積極開展，顯示出我國前列腺癌的發(fā)病率及死亡率均呈急速上升趨勢，前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy）是前列腺癌最有效的治療手段［2］，然而手術(shù)治療可能會讓病人出現(xiàn)一些不良癥狀，如術(shù)后強烈的疼痛刺激、錯誤的認知、麻醉副作用等易使病人擔心活動鍛煉會造成軀體的繼發(fā)性損傷，繼而對術(shù)后日?？祻陀柧毊a(chǎn)生恐懼感，影響術(shù)后正常功能活動。由于醫(yī)護人員及家屬對術(shù)后病人的關(guān)注主要集中在軀體功能方面，而忽視了生理功能障礙引發(fā)的心理問題。運動恐懼癥又稱恐動癥，是指病人對身體活動的過度恐懼，導致個體對疼痛和活動尤其敏感，影響病人術(shù)后康復鍛煉依從性［3］。目前，國內(nèi)外尚無相關(guān)研究，本研究從恐動癥的相關(guān)敘述、成因、評估工具及護理對策等方面進行綜述，為進一步研究前列腺癌根治術(shù)后病人恐動癥提供參考。

1 恐動癥的相關(guān)概述

1983年，Lethem等［4］提出了“恐懼-回避”模型用以描述病人在面對疼痛時的反應(yīng)，其核心內(nèi)容是病人對疼痛的認知所采取的應(yīng)對方式，如果將疼痛看作對自身健康的威脅，并將疼痛災(zāi)難化，就會對疼痛產(chǎn)生恐懼心理和對康復運動持消極躲避態(tài)度，使疼痛警覺性增加，影響對疼痛的感知，從而對運動行為產(chǎn)生抵觸。1990年，Kori等［5］于提出了恐動癥的概念，指身體因受到疼痛性傷害導致對活動產(chǎn)生過度、非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象，機體自身疼痛敏感性增強，陷入“疼痛-災(zāi)難性思維-恐懼-回避-運動功能減退-疼痛”的惡性循環(huán)狀態(tài)。研究表明，恐動癥的形成不止由生理疼痛引起，而是由生理、心理因素疊加的結(jié)果。通過及時有效的干預(yù)措施，幫助病人增強自我效能，積極應(yīng)對疾病，配合康復鍛煉［6］。

2 恐動癥發(fā)生的影響因素

2.1 人口學因素

前列腺癌根治術(shù)后病人恐動癥的人口學因素包括年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況等。前列腺癌病人大多數(shù)為老年人，隨著年齡增大，病人體力水平減低、疲勞感增加、對疼痛感知程度更加敏感，對術(shù)后活動鍛煉知識途徑的獲取有限，執(zhí)著某些傳統(tǒng)保守認知觀念和錯誤認知［7］，對早期活動產(chǎn)生抵觸心理，引起恐動行為。張素蘭等［8-9］認為對行為的認識影響個體對行為的態(tài)度，文化程度越高的病人有更多學習的能力和途徑獲取疾病相關(guān)知識，增加對疾病知識的熟悉程度，能理性地對待術(shù)后疼痛，使恐動水平減低，鍛煉依從性提高。因此，前列腺癌根治術(shù)后病人應(yīng)正確認識早期功能鍛煉，掌握的知識越豐富，恐動癥評分越低。癌癥病人前期藥物治療及化療需要耗費一定的時間和金錢，經(jīng)歷了長時間的病痛折磨，以至于經(jīng)濟水平較低的病人擔憂術(shù)后活動可能加劇軀體疼痛和加重病情，導致增加醫(yī)療費用和延誤預(yù)后康復，使得身體健康不佳而產(chǎn)生恐動；前列腺癌病人多為老年人，術(shù)后恢復期較長需要照顧，術(shù)后可能不再能從事重體力勞動，導致病人家庭經(jīng)濟壓力較大產(chǎn)生恐懼。盡管不同研究的人口社會學因素對恐動癥的影響不完全一致，但其對恐動癥的影響不容忽視，需進一步進行深入研究。

2.2 生理因素

2.2.1 疼痛

疼痛是病人出現(xiàn)恐動癥的原因，自我感知疼痛越高，病人恐動程度越高。前列腺癌根治術(shù)過程中局部手術(shù)部位軟組織粘連、瘢痕牽拉會引發(fā)疼痛。有研究表明，疼痛刺激感是病人產(chǎn)生的恐懼或恐動信念，通過降低運動行為減輕疼痛或傷害［10］。術(shù)后的疼痛感受使病人把引發(fā)疼痛的任何行為都認為是不利的，從而抵觸活動，甚至拒絕術(shù)后康復鍛煉，疼痛感知程度越高的病人對活動的排斥更加明顯，給術(shù)后康復訓練帶來巨大阻礙；尤其是術(shù)后早期切口處的劇烈疼痛使病人難以忍受，無法專心進行康復訓練，同時也害怕肢體移動和康復訓練加劇傷口疼痛，因此加劇了恐動癥的發(fā)生。

2.2.2 體力活動水平

有研究表明，病人恐動程度與體力活動水平具有相關(guān)性，病人感覺身體越疲乏，越會逃避與懼怕活動［11］。術(shù)后疲乏程度會影響個體的活動情況，病人疲乏程度越高，活動水平也隨之降低。一項橫斷面研究結(jié)果顯示，病人活動量與恐動癥程度呈負相關(guān)［12］。前列腺癌病人以老年人居多，護理人員應(yīng)注重進行健康宣教，讓病人了解康復鍛煉產(chǎn)生的積極作用，對病人恐動癥有較好的預(yù)防和減輕效果。

2.3 心理因素

2.3.1 焦慮

焦慮程度越重，病人越傾向于躲避和恐懼活動，恐動癥水平越高。焦慮狀態(tài)會加劇病人對康復運動的恐懼，更會放大病人主觀疼痛感，恐動行為明顯。此外，病人一旦恐懼運動行為，有效活動量下降，病人肌力明顯減弱，在康復過程會產(chǎn)生挫敗感和憤怒情緒，進一步加劇病人焦慮狀態(tài)，使焦慮與恐動癥相互影響，形成惡性循環(huán)［13］。癌癥病人由于疾病影響會背負著沉重的心理負擔，引起焦慮、抑郁等負性情緒，加上術(shù)后病人對疾病恢復的擔憂和傷口疼痛，會加重焦慮情緒和對疼痛的恐懼，影響術(shù)后進行康復運動。焦慮、抑郁及沮喪等消極心理因素容易引發(fā)對活動的躲避心理，影響術(shù)后的康復效果。

2.3.2 健康信念

健康信念較高的病人對自身所患疾病有較為清楚的認知，對護理治療措施理解程度高，能夠積極采納醫(yī)護人員的建議，能充分認識術(shù)后康復訓練的意義。反之，術(shù)后康復訓練時，不能積極面對，依從性差，病人對早期活動容易產(chǎn)生恐懼逃避行為。

2.3.3 自我效能

自我效能是指個體對自己在具體活動中的能力方面所持有的信念。何家文等［14-15］研究結(jié)果表明，病人的自我效能與恐動癥水平呈負相關(guān)，自我效能高的病人通常更能應(yīng)對挑戰(zhàn)性的困難，術(shù)后功能鍛煉和康復進程有積極效應(yīng)［16］。當自我效能較高時，疼痛恐懼感知的敏感性提高，疼痛感知不會加重；當自我效能降低時，病人的疼痛感知會隨疼痛恐懼感知的增強而加重。因此，醫(yī)護人員對病人進行康復宣教時，需要幫助病人樹立積極態(tài)度，要以理性的態(tài)度對待恐動癥，消除焦慮、抑郁等負性情緒，提高病人自我效能，鼓勵病人進行術(shù)后康復鍛煉，促進康復進程。

3 前列腺癌根治術(shù)后病人恐動癥的評估工具

3.1 恐動癥評分表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）

TSK是由Miller等［17］編制，是評估恐動癥成因的工具之一，主要幫助病人識別運動恐懼癥的結(jié)局。目前，已被瑞典、意大利、丹麥、中國等翻譯使用。該量表有17個條目，采用Likert 4級評分法進行評定，條目內(nèi)容分為從“強烈不同意”到“強烈同意”，其條目分值依次為1～4分，各條目相加總分為17～68分，gt;37分即可診斷為恐動癥，得分越高，表示病人恐動水平越高。Acar等［18］認為該評分表設(shè)計結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容規(guī)范嚴謹，經(jīng)諸多國家翻譯和文化調(diào)適后，均表明有良好的信效度。2012年，胡文［19］對TSK進行漢化并修訂中文量表，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.778，重測信度為0.860，具有良好的信效度，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。

3.2 恐懼回避信念問卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire，F(xiàn)ABQ）

FABQ是由Waddell等［20］編制，適用于評價恐懼回避信念對病人體力活動和工作的影響，包括工作和身體活動2個維度，共16個條目。該問卷采用Likert 7級評分法，條目分為“完全不同意”到“完全同意”，各條目分值為0～6分，總分為0～96分，分值與恐懼回避信念程度呈正相關(guān)。汪敏［21］對FABQ進行漢化，研究顯示具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.888，重測信度為0.949，胡文［19］測得該量表也具有良好的信效度，身體活動量表和工作量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.827和0.874，已作為國內(nèi)恐動癥病人恐動測得的評估工具。

3.3 恐動癥成因分析量表（Kinesiophobia Causes Scale，KCS）

KCS是由Knapik等［22］編制，該量表為普適性量表，主要用于對恐動癥成因進行測量，不僅有對生理疼痛的恐懼，也有對生理狀況的恐懼或?qū)ι眢w和精神狀態(tài)不適的恐懼，受生理因素和心理因素的雙重作用影響。KCS共包括2個分量表，共7個維度；第1個量表為生理因素量表（條目1～11），包含形態(tài)學、個人需求、能量來源和動機等4個維度；第2個量表為心理因素量表（條目12～20），包括自我接納、運動傾向的自我評估和身體保護等3個維度。量表采用Likert 5級評分法，量表總分是2個分量表總和的平均值，KCS總分為0～100，得分越高代表病人的恐動癥水平越高。2016年，Saulicz等［23］研究顯示，KCS具有良好的內(nèi)部一致性，生理和心理因素量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.788，0.769。2020年，朱慧等［24］對KCS漢化并進行信效度檢驗，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.869，重測信度為0.940，具有良好信效度和區(qū)分能力，已作為我國評價和分析恐動癥因果的有效工具。

4 干預(yù)對策

4.1 認知行為干預(yù)（cognitive behavior therapy，CBT）

CBT是指通過改變病人的信念和行為來改變錯誤的認知，使負性情緒和行為消失的心理治療手段［25-26］，可緩解和減輕癌癥病人的心理痛苦［27］。任志玲等［28］對260例行肺癌根治術(shù)后恐動癥病人進行康復CBT，結(jié)果表明CBT降低了病人的恐動癥水平及發(fā)生率，促進病人早期活動，提高康復鍛煉依從性，促進病人康復。CBT需貫穿病人的整個住院階段，重點在于病人術(shù)后第1天對其進行恐動癥水平及康復鍛煉依從性的評估，分析病人對恐動癥產(chǎn)生的錯誤認知，以此充分了解病人感受，有計劃有對策地進行指導干預(yù)，糾正錯誤認知，樹立堅持康復鍛煉的信心［29］。

4.2 多學科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）干預(yù)

MDT指以病人為中心，由2個或以上的麻醉師、康復師、心理咨詢師等相關(guān)學科專家通過跨學科合作對某種疾病制定出個性化治療措施的新型診療模式［30］。陳茜等［31］研究表明，MDT干預(yù)下護理方案科學可靠，能提升病人的依從性和知信行水平。多項研究表明，MDT模式的開展，醫(yī)護人員能更全面地評估并制定個體化康復鍛煉計劃，提供更為專業(yè)的心理疏導和干預(yù)，可快速緩解病人術(shù)后疼痛、焦慮及恐懼情緒，樹立功能鍛煉的信念和提升康復積極性，促進肢體功能改善，優(yōu)化臨床指標，降低恐動癥及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［32-35］。多學科專業(yè)人員之間的交叉合作和資源互補，為病人提供全面的、科學可靠的照護，改善病人結(jié)局指標，提高生活質(zhì)量。

4.3 個性化疼痛干預(yù)

疼痛日記操作簡單便捷，內(nèi)容直觀清晰，可及時提供病人準確的疼痛信息并進行準確的評估，使醫(yī)護人員對病人深入了解，為其提供針對性護理措施，有利于改善病人的自我管理能力和治療依從性，使疼痛干預(yù)效果提高明顯。朱俊美等［36］研究表明，疼痛日記實施個體化疼痛干預(yù)有助于降低術(shù)后恐動癥及恐懼回避信念的產(chǎn)生，減輕疼痛，有助于病人肢體功能恢復。術(shù)后護理人員應(yīng)將疼痛評估作為護理重點，及時為病人建立疼痛評估單并制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，通常情況下，前列腺根治術(shù)后病人臨床上多采取靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式，但長期使用會形成依賴性，影響術(shù)后早期下床活動，但護理人員可以利用其他輔助手段來干擾疼痛信號的傳導，如注意力轉(zhuǎn)移法、音樂療法等。

4.4 以人為中心的護理模式（person-centered care，PCC）

PCC是指對病人的生命健康，權(quán)益需求、人格尊嚴等提供人性化、優(yōu)質(zhì)化服務(wù)，采取注重病人個性及特點的具體措施，應(yīng)綜合考慮環(huán)境、護理模式和服務(wù)等因素，該護理模式表明能夠促進醫(yī)護人員和病人在治療計劃上的統(tǒng)一，提升整體護理服務(wù)水平并提高病人滿意度［37］。研究發(fā)現(xiàn)，以人為中心的理念進行臨床護理干預(yù)，具有良好的科學性和實用性，醫(yī)護人員與病人之間的良好信任醫(yī)療關(guān)系的基礎(chǔ)是以人為中心的溝通方式和共同決策［38-39］。

4.5 基于行為改變輪理論（behavior change wheel，BCW）的干預(yù)

BCW是指從能力、機會及動機為基礎(chǔ)對病人進行綜合干預(yù)，提高病人治療的主觀能動性和健康行為［40］?；贐CW理論通過MDT制定干預(yù)方案，針對性地為病人進行個性化評估、指導和教育，掌握病人心理動態(tài)和內(nèi)心需求，提高自我效能，鼓勵其進行早期活動，促進術(shù)后快速康復。

4.6 接受和承諾治療（acceptance and commitment therapy，ACT）的干預(yù)

ACT是正念療法，其核心過程主要包括接納、認知接受、關(guān)注當下、自我觀察、價值觀、承諾行動，旨在通過幫助病人控制情緒和外在行為對負面思維的理解，增強病人心理改變的能力或堅持功能性行為以達到價值目標的能力［41］。

5 小結(jié)

護理人員可指導前列腺癌根治術(shù)后病人正確認知手術(shù)、早期康復鍛煉與預(yù)后之間的關(guān)系，給予充分心理支持，幫助病人調(diào)動積極情緒，術(shù)后有效控制疼痛，降低恐動癥發(fā)生水平，提高病人依從性和生活質(zhì)量水平。后續(xù)可通過建立結(jié)構(gòu)方程模型分析前列腺癌根治術(shù)后病人恐動癥的影響因素，分析各影響因素對恐動癥的正向效應(yīng)或負向效應(yīng)，結(jié)合研究結(jié)果，以便采取針對性的護理措施，改善前列腺癌根治術(shù)后病人的康復結(jié)局指標。

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