維持性血液透析與腹膜透析對終末期糖尿病腎病患者血壓變異性及節(jié)律性的影響

趙艷霞，趙倩茹，李艷麗，張麗娜，張 巍

（長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院，山西 長治 046000）

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，病因是糖尿病患者長期血糖控制不佳，導致腎小球濾過率降低并出現(xiàn)蛋白尿，損傷腎功能。目前，臨床針對糖尿病腎病發(fā)病機制的研究尚不完全，但普遍認為與血壓升高、腎小球濾過率降低、糖代謝異常、腎臟血流動力學改變及免疫炎癥等因素有關[1]?，F(xiàn)階段，臨床針對終末期糖尿病腎病患者以透析治療為主，其中以維持性血液透析及腹膜透析應用最為廣泛。通過透析治療可延長患者生存期，但隨著疾病進展，部分患者會發(fā)生心血管病變，從而增加死亡風險。因此，積極對終末期糖尿病腎病患者長期透析后的心血管疾病進行有效預防，對提升患者生存率、改善預后十分重要[2]。有研究指出，血壓變異性和節(jié)律性與終末期腎病透析患者心血管疾病發(fā)生風險密切相關[3-4]。基于此，本研究收入終末期糖尿病腎病患者78 例，就維持性血液透析與腹膜透析對終末期糖尿病腎病患者血壓變異性及節(jié)律性的影響進行探討分析，以期為臨床治療終末期糖尿病腎病提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2023 年9 月長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院收治的終末期糖尿病腎病患者78 例作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組（n=39）和觀察組（n=39）。觀察組中男20 例，女19 例，年齡18 ～65 歲，平均年齡（44.16±2.71）歲；糖尿病病程4 ～19 年，平均病程（12.52±1.48）年；透析時間6 ～27 個月，平均透析時間（14.21±2.33）個月。對照組中男19 例，女20 例，年齡19 ～64 歲，平均年齡（44.28±2.98）歲；糖尿病病程3 ～20 年，平均病程（12.59±1.51）年；透析時間6 ～28 個月，平均透析時間（14.18±2.37）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合《糖尿病腎病防治專家共識》[5]中終末期糖尿病腎病的診斷標準；（2）穩(wěn)定透析時間≥6個月；（3）既往無精神病史、無認知功能障礙；（4）年齡≥18 周歲；（5）維持性腹膜透析患者穩(wěn)定每日透析3 ～4次，超濾量無異常；（6）維持性血液透析患者每周正常透析3 次；（7）簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）近14 d 內有降壓治療史；（3）合并血液系統(tǒng)疾病；（4）合并心力衰竭、心肌梗死、心臟瓣膜病變等嚴重心臟?。唬?）其他重要器官功能不全；（6）上肢無法測量血壓。

1.2 方法

兩組均給予鈣劑、葉酸、鐵劑等補充，同時行常規(guī)藥物降壓、胰島素降糖等治療。對照組采用AK96 型血液透析機（瑞典金寶公司）行維持性血液透析，3 次/周，4 h/次。觀察組行維持性腹膜透析，每日交換透析液4次，2 L/次，透析液含糖1.5%或2.5%，待血糖升高后，行胰島素注射液（武漢長聯(lián)來福生化藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022277，10mL∶400 單位）靜脈注射，具體注射劑量根據(jù)患者血糖水平進行調整。

1.3 觀察指標

（1）腎功能。分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3500 r/min 轉速下離心10 min，分離血清后于-45 ℃冰柜中保存待檢。采用BK-200 型全自動生化分析儀（博科）以酶聯(lián)免疫吸附法測定血肌酐水平，根據(jù)公式（140-年齡）×BMI（kg/m2）/[72×血肌酐（mg/dL）]計算肌酐清除率，其中女性患者×0.85。分別于治療前后采集患者24 h 內尿液，采用沉淀法測定24 h尿蛋白定量。（2）血壓變異性及節(jié)律性。采用TM-2430自動血壓監(jiān)測系統(tǒng)（日本愛安德）和無創(chuàng)性攜帶式袖帶法血壓儀測量患者的動態(tài)血壓，記錄時間為24 h，日間（7:00 ～22:00）每30 min 測1 次，夜間（22:00 ～7:00）每60 min 測1 次，24 h 有效測試次數(shù)大于總測定次數(shù)的90%為監(jiān)測合格。計算患者24 h 血壓均值的標準差，獲得24 h 收縮壓變異性（24hSBPV）、24 h 舒張壓變異性（24hDBPV）、日間收縮壓變異性（dSBPV）、日間舒張壓變異性（dDBPV）、夜間收縮壓變異性（nSBPV）、夜間舒張壓變異性（nDBPV）；夜間收縮壓（SBP）下降率=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%；夜間舒張壓（DBP）下降率=（dDBP-nDBP）/dDBP×100%。（3）并發(fā)癥。統(tǒng)計治療期間患者發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、心律失常、感染等并發(fā)癥的情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率并予以組間比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗；差異有統(tǒng)計學意義以P＜0.05表示。

2 結果

2.1 兩組治療前后腎功能指標比較

相較于治療前，兩組治療后肌酐清除率均升高（P＜0.05），24 h 尿蛋白定量均降低（P＜0.05）。相較于對照組，觀察組治療后肌酐清除率更高（P＜0.05），24 h 尿蛋白定量更低（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，★P ＜0.05。

組別24 h 尿蛋白定量（g） 肌酐清除率（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=39） 11.38±1.25 4.17±0.33★ 5.21±1.51 11.33±3.07★對照組（n=39） 11.42±1.28 8.42±1.02★ 5.28±1.49 8.21±2.08★t 值 0.140 24.757 0.206 5.254 P 值 0.889 ＜0.001 0.837 ＜0.001

2.2 兩組血壓變異性比較

觀 察 組24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 均低于對照組（P＜0.05），兩組dSBPV、dDBPV 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組血壓變異性比較（mmHg，±s）

表2 兩組血壓變異性比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù) 24hSBPV 24hDBPV dSBPV dDBPV nSBPV nDBPV觀察組 39 142.74±27.42 88.06±10.29 153.15±26.59 153.32±25.74 141.56±24.69 80.31±9.47對照組 39 158.96±30.05 99.88±11.44 153.17±26.54 153.29±25.71 158.88±23.17 90.06±12.37 t 值 2.490 4.797 0.003 0.005 3.194 3.908 P 值 0.015 ＜0.001 0.997 0.995 0.002 ＜0.001

2.3 兩組血壓節(jié)律性比較

觀察組夜間SBP、DBP 下降率均低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，顯著低于對照組的20.51%（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病是臨床常見的慢性病，隨著疾病進展，部分患者會出現(xiàn)腎臟微血管病變，進而引起糖尿病腎病，表現(xiàn)為腎小球高濾過、下肢水腫等，若不及時干預，可危及患者生命[6]。糖尿病腎病是誘發(fā)終末期腎病的重要原因之一，目前臨床針對終末期糖尿病腎病仍以透析治療為主，包括血液透析和腹膜透析。但患者在長期透析的過程中易發(fā)生多種心血管病變，而這正是導致透析患者死亡的危險因素之一[7-8]。研究指出，高血壓是缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管事件的獨立危險因素[9]。終末期糖尿病腎病患者在透析的過程中，普遍存在血壓變異性和節(jié)律性異常，但不同透析方式對患者血壓變異性和節(jié)律性的影響目前尚存在一定爭議[10]。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組治療后肌酐清除率更高，24 h 尿蛋白定量更低，表明維持性腹膜透析對患者腎功能的改善效果優(yōu)于維持性血液透析。究其原因，相較于維持性血液透析，維持性腹膜透析對血液中中分子物質的清除效果更好，且更貼近人體生理狀態(tài)，可維持血流動力學穩(wěn)定，從而保護殘余腎功能[11]。血壓變異是指在一定時間內患者血壓波動的程度，以特定時間段測量采集的血壓值標準差或變異系數(shù)來表示，當患者體內血壓波動異常時，血壓變異性可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導致組織灌注失衡，損傷血管內皮細胞，引起炎癥反應，導致心血管疾病發(fā)生。同時，血壓變異性還會對患者心肌細胞的凋亡產(chǎn)生促進作用，是誘導心血管疾病發(fā)生的重要因素。終末期糖尿病腎病患者在不同時期及治療模式下，血壓變異性及晝夜節(jié)律變化也不盡相同。本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 均更低，表明終末期糖尿病腎病患者采用維持性腹膜透析治療期間血壓相對平穩(wěn)。究其原因，維持性血液透析患者多采用3 次/周、4 h/次的透析方案，其他時間均依靠殘余腎功能維持正常生理代謝，可能引起患者血流動力學紊亂及內環(huán)境的周期性改變，逐漸加重患者透析期間的水負荷，使大量尿毒癥毒素及代謝廢物在體內蓄積直至下次透析，進而引起血壓波動。而維持性腹膜透析采用4 次/d、8 h/次的透析方案，患者腹腔內的腹透液會24 h 緩慢、不間斷、均衡地交換水與溶液，使血流動力學保持穩(wěn)定，進而可維持血壓的穩(wěn)定。

本研究結果顯示，觀察組夜間SBP、DBP 下降率均低于對照組，提示相較于維持性血液透析，維持性腹膜透析對終末期糖尿病腎病患者血壓晝夜節(jié)律的影響更低。血壓節(jié)律異常也是終末期腎病進展的危險因素，夜間血壓升高可引起心、腦等靶器官損害[12]。液體負荷過重、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、鈣磷代謝紊亂及血脂代謝異常均是影響透析患者血壓節(jié)律性的重要因素，其中液體超負荷是維持性血液透析患者血壓難以控制的關鍵原因?；颊咭恢軆H接受3 次透析治療，可能增加體液負荷，從而導致血壓升高。透析結束后，機體為維持正常血壓，夜間血壓會降低，導致血壓節(jié)律性異常，增加對血管損害的程度。而維持性腹膜透析可有效避免血流動力學異常，維持透析期間血壓的穩(wěn)定，避免日間與夜間血壓變化幅度過大而損傷血管。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，進一步證實了維持性腹膜透析可降低終末期糖尿病腎病患者并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，采用維持性腹膜透析治療效果顯著，可改善終末期糖尿病腎病患者腎功能，維持其血壓穩(wěn)定，保持其血壓正常節(jié)律，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。