重癥監(jiān)護(hù)室先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的影響因素分析

楊蕊蕊， 趙璐璐

（1 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院／河南省兒童醫(yī)院／鄭州兒童醫(yī)院兒科， 河南 鄭州 450018；2 鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河南 鄭州 450048）

先天性心臟病患兒異常或改變的心臟解剖結(jié)構(gòu)不僅影響心血管系統(tǒng)， 還可能降低應(yīng)對(duì)全身性損傷的能力， 故患兒一旦確診需及時(shí)采取積極措施進(jìn)行治療。 機(jī)械通氣在先天性心臟病患兒手術(shù)治療中具有重要作用， 但長(zhǎng)期應(yīng)用將增加肺功能、 心功能負(fù)擔(dān)， 不利于患兒術(shù)后恢復(fù)， 應(yīng)盡早撤離［1］。 因兒童的氣道直徑小， 肋間肌發(fā)育相對(duì)不成熟， 肌力較弱， 會(huì)增加氣道的阻力， 影響呼吸能力， 導(dǎo)致呼吸機(jī)撤機(jī)失敗， 而撤機(jī)失敗會(huì)增加患兒并發(fā)癥發(fā)生率［2］。 為此， 本研究分析重癥監(jiān)護(hù)室 （ICU）先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022 年1 月至2023 年1 月128 例ICU 先天性心臟病手術(shù)患兒的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 心臟彩超、超聲心動(dòng)圖確診為先天性心臟病； 完成心內(nèi)直視手術(shù)； 上機(jī)時(shí)間＞12 h； 家長(zhǎng)自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 過(guò)敏體質(zhì)患兒； 術(shù)后未撤機(jī)前病死患兒。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 采用醫(yī)院自制調(diào)查問(wèn)卷收集先天性心臟病患兒的基本資料， 包括性別、 年齡、 體質(zhì)量、 先天性心臟病類型 ［單純型 （包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 房間隔缺損、 室間隔缺損）、復(fù)雜型 （包括大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、 法洛四聯(lián)征）］、 術(shù)前改良嬰兒心衰分級(jí)評(píng)分 （Ross 評(píng)分）、 先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、 合并氣道畸形、 術(shù)前機(jī)械通氣、 撤機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間、 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、 體外循環(huán) （CPB） 時(shí)間。 改良Ross 評(píng)分： 對(duì)呼吸次數(shù)、 出汗等進(jìn)行計(jì)分， 0 ～12 分， 評(píng)分越高即心力衰竭程度越嚴(yán)重。

1.2.2 呼吸機(jī)撤機(jī)失敗評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)撤機(jī)失敗評(píng)估： 呼吸機(jī)撤離72 h 內(nèi)， 患兒無(wú)法維持正常的氧合及通氣， 需要再次上機(jī)為撤機(jī)失敗， 其中上機(jī)指征： ①伴隨心跳驟停、 低心排綜合征等造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)； ②出現(xiàn)低氧血癥、 高碳酸血癥， 造成呼吸困難； ③喉頭水腫造成上呼吸道梗阻。

1.3 觀察指標(biāo)①呼吸機(jī)撤機(jī)失敗發(fā)生情況。 ②呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的單因素分析。 ③呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以%表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 多因素分析采用Logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)撤機(jī)失敗發(fā)生情況128 例ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后24 例發(fā)生呼吸機(jī)撤機(jī)失敗， 發(fā)生率為18.75% （24／128）。

2.2 ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的單因素分析結(jié)果呼吸機(jī)撤機(jī)失敗患兒的術(shù)前改良Ross 評(píng)分高于撤機(jī)成功患兒， CPB 時(shí)間長(zhǎng)于撤機(jī)成功患兒， 合并氣道畸形、 撤機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間＞7d 占比高于撤機(jī)成功患兒 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的單因素分析［n （%）， ］

表1 ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的單因素分析［n （%）， ］

?

2.3 ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的多因素分析結(jié)果Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， 術(shù)前改良Ross 評(píng)分高、 合并氣道畸形、 撤機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、 CPB 時(shí)間長(zhǎng)是ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的影響因素 （OR＞1， P ＜0.05）。 見表2。

表2 ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

先天性心臟病是新生兒最常見的先天性異常， 包括單心室心臟、 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、 主動(dòng)脈弓異常等， 部分患兒出生后不久就需要進(jìn)行體外循環(huán)心臟手術(shù)。 然而， 由于手術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗率較高， 易造成緊急插管損害氣道、 呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥增加等問(wèn)題［3］。 因此， 及時(shí)明確影響ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的相關(guān)因素， 并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示， 128 例ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗發(fā)生率為18.75% （24／128）， 提示患兒術(shù)后存在呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 進(jìn)一步經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示， 術(shù)前改良Ross 評(píng)分高、 合并氣道畸形、撤機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、 CPB 時(shí)間長(zhǎng)是ICU 先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的影響因素。 逐項(xiàng)分析原因如下： 改良Ross 評(píng)分高的患兒心功能較低， 心臟負(fù)荷較重， 心輸出量低，在一定程度上影響呼吸， 對(duì)術(shù)后撤機(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響。 氣道畸形的兒童通過(guò)手術(shù)治療可減輕氣管狹窄、 軟化， 但難以在短期內(nèi)完全得到緩解， 因此在撤機(jī)后仍存在呼吸道阻力高的問(wèn)題， 加之患兒心功能較低， 術(shù)后撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高［4］。 機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)增加呼吸機(jī)依賴性， 降低患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 同時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可能會(huì)引起呼吸抑制和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，造成患兒撤機(jī)失?。?］。 CPB 是一種控制性休克狀態(tài)， 長(zhǎng)期CPB可加重由血液－循環(huán)表面接觸和非脈動(dòng)流引起的全身炎性反應(yīng)綜合征， 激活補(bǔ)體， 釋放內(nèi)毒素， 造成白細(xì)胞黏附分子和一氧化氮、 氧自由基表達(dá)增加， 導(dǎo)致肺功能損傷等［6］； 另外， CPB時(shí)間長(zhǎng)會(huì)造成機(jī)體代謝紊亂、 缺氧、 肺不張、 水電解質(zhì)失衡、毛細(xì)血管通透性增加， 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患兒心臟的早期術(shù)后進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響， 不利于術(shù)后撤機(jī)。

綜上所述， 重癥監(jiān)護(hù)室先天性心臟病患兒術(shù)后存在呼吸機(jī)撤機(jī)失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 撤機(jī)失敗與患兒術(shù)前改良Ross 評(píng)分高、合并氣道畸形、 撤機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、 CPB 時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。