數(shù)字醫(yī)療背景下心房顫動射頻消融術(shù)后患者拒絕運動康復(fù)原因的質(zhì)性研究

【摘要】背景 基于數(shù)字醫(yī)療的遠程運動康復(fù)可高效改善心房顫動射頻消融術(shù)后患者的健康狀況，然而，當前遠程運動康復(fù)的參與率較低。目的 基于休閑限制理論，剖析數(shù)字醫(yī)療背景下心房顫動射頻消融術(shù)后患者拒絕運動康復(fù)的原因。方法 采用目的抽樣法，選取2022年7—9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院或門診行心房顫動射頻消融術(shù)后的患者作為研究對象。采取現(xiàn)象學(xué)方法，通過半結(jié)構(gòu)式訪談收集拒絕遠程運動康復(fù)的心房顫動射頻消融術(shù)后患者資料，采用Colaizzi分析歸納原因。結(jié)果 本研究最終納入14例患者。提煉出自身限制因素、人際限制因素和結(jié)構(gòu)限制因素3個主題及下屬12個亞主題，即數(shù)字素養(yǎng)水平低下、負面疾病感知、疾病所致心理痛苦、數(shù)字醫(yī)療信任危機、個人運動習(xí)慣根深蒂固、康復(fù)團隊疏離感、社交網(wǎng)絡(luò)未充分建立、購置設(shè)備相關(guān)經(jīng)濟負擔、惡劣氣候、基層康復(fù)服務(wù)能力不足、角色壓力制約可支配時間、可穿戴設(shè)備適用性欠佳。結(jié)論 患者缺乏數(shù)字醫(yī)療的素養(yǎng)及信任感、高水平疾病感知及心理痛苦、不佳運動習(xí)慣、康復(fù)團隊及同伴間疏遠、經(jīng)濟負擔、惡劣氣候、基層康復(fù)服務(wù)能力及個人時間匱乏，現(xiàn)有可穿戴設(shè)備適用性不足是其拒絕遠程運動康復(fù)的原因。

【關(guān)鍵詞】心房顫動；運動療法；康復(fù)訓(xùn)練；動機性訪談；數(shù)字醫(yī)療；動機性訪談

【中圖分類號】R 541.75 【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0478

Reasons for Refusal of Exercise Rehabilitation in Patients after Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation in the Context Digital Medical Care：a Qualitative Research

TANG Zhijie 1，SUN Guozhen1，2*，GAO Min2，WANG Jie2，BAO Zhipeng2，YANG Gang2，WANG Lin2，WANG Qin2

1.School of Nursing，Nanjing Medical University，Nanjing 210000，China

2. Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，China

*Corresponding author：SUN Guozhen，Professor；E-mail：gzsun100@126.com

【Abstract】 Background Telerehabilitation based on digital medical care can efficiently improve the health status of patients after radiofrequency ablation of atrial fibrillation. However，the current participation rate in telerehabilitation is low. Objective To analyse the reasons for refusal of exercise rehabilitation in patients after radiofrequency ablation of atrial fibrillation in the context digital medical care based on the theory of leisure constraints. Methods Patients after radiofrequency ablation of atrial fibrillation in the inpatient department or outpatient clinic of Department of Cardiology，at the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from July to September 2022 were selected as the study subjects by using the purposive sampling method. The phenomenological approach was adopted to collect data from patients who refused exercise telerehabilitation after radiofrequency ablation through semi-structured interviews，and Colaizzi analysis was used to summarize the reasons. Results A total of 14 patients were finally included in this study. Three themes including self-limiting factors，interpersonal limiting factors，and structural limiting factors，and twelve sub-themes were extracted，namely，low level of digital literacy，negative illness perception，psychological distress caused by disease，digital medical trust crisis，deep-rooted personal exercise habits，alienation sense from rehabilitation team，insufficient social network establishment，economic burden related to equipment acquisition，harsh climate，low rehabilitation service capacity in primary care，constraints of available time by role pressure，and poor applicability of wearable devices. Conclusion The reasons for refusal to exercise telerehabilitation include lack of literacy and trust in digital medical care，high level of illness perception and psychological distress，poor exercise habits，rehabilitation team and peer alienation，economic burden，harsh climate，lack of capacity and personal time for rehabilitation service capacity in primary care，and inadequate applicability of existing wearable devices.

【Key words】 Atrial fibrillation；Exercise therapy；Rehabilitation exercise；Motivational interviewing；Digital health；Motivational Interviewing

心房顫動是臨床上常見的心律失常之一，我國心房顫動患者已超2 000萬，發(fā)病率正隨著老齡化進程攀升［1］，該病已成為重大公共衛(wèi)生問題。射頻消融術(shù)作為心房顫動一線治療手段可顯著改善患者心悸、胸痛等心臟相關(guān)癥狀，但即使手術(shù)成功，患者運動耐力下降的狀況仍然存在，這與早期全因死亡率升高相關(guān)［2］，參與運動康復(fù)是改善心房顫動射頻消融術(shù)后患者心肺功能、提高運動耐力的重要手段［3］，已得到國內(nèi)外管理指南推薦［4-5］。然而康復(fù)中心承載量有限，且患者依從性低，基于數(shù)字醫(yī)療的運動康復(fù)將是打破局面的重要方式［6］。數(shù)字醫(yī)療背景下的運動康復(fù)借助可穿戴設(shè)備收集患者信息，通過信息技術(shù)給予居家患者運動指導(dǎo)，該模式可提升患者康復(fù)依從性，且成本效益更佳［3，7］。然而，遠程康復(fù)并未得到廣泛運用，據(jù)報道，僅26%適合運動康復(fù)的患者愿意參與遠程運動康復(fù)［6］。事實上，遠程運動康復(fù)不僅是改善患者心肺功能的干預(yù)手段，也是改善個人生活質(zhì)量的休閑活動，CRAWFORD等［8］學(xué)者提出的休閑限制理論認為：個體參與休閑活動受自身限制因素、人際限制因素和結(jié)構(gòu)限制因素三大層次影響，其對個體參與行為的影響力依次遞減。既往學(xué)者基于該理論剖析了醫(yī)護人員、賦閑老人等群體參與業(yè)余體育鍛煉的阻礙因素［9-10］。本研究借助該理論開展質(zhì)性研究，明晰數(shù)字醫(yī)療背景下心房顫動患者拒絕參與運動康復(fù)的多層次原因，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2022年7—9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院或門診行心房顫動射頻消融術(shù)后患者作為研究對象。

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）根據(jù)《心房顫動：目前的認識和治療建議（2021）》［11］明確診斷為心房顫動，行心房顫動射頻消融術(shù)后患者；（3）意識清晰，具有一定的語言溝通能力；（4）經(jīng)心臟康復(fù)團隊（包括康復(fù)師、醫(yī)生、護士等）全面評估，適合遠程運動康復(fù)（本康復(fù)項目利用可穿戴式設(shè)備進行遠程監(jiān)控，患者根據(jù)數(shù)字康復(fù)平臺的視頻指導(dǎo)執(zhí)行個性化運動處方）但拒絕參與者；（5）知情同意，自愿參與。

排除標準：（1）合并禁忌運動的其他嚴重疾??；（2）嚴重精神疾病、聽力障礙，無法配合訪談?wù)摺?/p>

本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，批號為2020-SR-038。

樣本量遵循資料飽和原則［12］，從兩個角度判定：理論飽和，即研究結(jié)果與既往研究相契合且受訪患者對研究結(jié)果表示認同，新受訪患者開始敘述與之前受訪患者相似的內(nèi)容；主題飽和，即訪談不再獲得新的主題，此時再訪談1～2例患者為止。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法：本研究基于質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。根據(jù)研究目的與課題組研究成員進行探討協(xié)商初步擬定訪談提綱，并選取2例患者預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談所得到的反饋結(jié)果進行內(nèi)容優(yōu)化。最終確定訪談提綱為：（1）您對疾病和遠程運動康復(fù)的看法是怎么樣的？（2）您拒絕參與遠程運動康復(fù)的原因包括什么？（3）您認為參與遠程運動康復(fù)會遇到什么困難，需要得到哪些幫助呢？（4）您在什么情境下愿意參與遠程運動康復(fù)？訪談?wù)哂稍到y(tǒng)學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究方法的一名護理研究生擔任，訪談前與患者說明研究目的、方法和時間等，訪談場所選擇安靜明亮的會議室，排除無關(guān)人員，適當采用追問、反問等訪談技巧，采用匿名方法保護患者隱私，訪談全程錄音，同時注意觀察并記錄被訪談?wù)叩谋砬?、面色等非語言表達，每次訪談時間控制在15～20 min。

1.2.2 資料分析方法：訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿，并應(yīng)用NVivo 11.0軟件進行整理和完善，采用Colaizzi 7步分析法［13］進行資料分析。（1）詳細閱讀所有訪談記錄；（2）提取有意義的陳述；（3）從有意義的陳述中提煉分析；（4）形成主題集群；（5）寫出詳細的敘述；（6）將相似的觀點凝練為最終主題；（7）把所得結(jié)果返至受訪者進行核實。為確保研究的嚴謹性，資料分析過程中及時記錄筆記，反復(fù)閱讀和理解，不斷進行個人反思，并與另一研究者隨時進行主題的核實比對。

2 結(jié)果

本研究最終納入14例患者，文中以P1～P14指代，其中男9例、女5例，年齡36～76歲，平均年齡（60.3±11.6）歲。疾病狀況：陣發(fā)性心房顫動9例、持續(xù)性心房顫動5例，均行射頻消融術(shù)后1～3個月，其中首次手術(shù)者11例，重復(fù)手術(shù)者3例，合并高血壓9例、偶發(fā)室性期前收縮5例、慢性心力衰竭3例、冠心病3例、擴張性心肌病1例。職業(yè)狀況：退休6例、農(nóng)民4例、船員1例、網(wǎng)絡(luò)工程師1例、經(jīng)商1例、保安1例。

2.1 自身限制因素

2.1.1 數(shù)字素養(yǎng)水平低下：數(shù)字素養(yǎng)，簡而言之即對現(xiàn)代科技的適應(yīng)力、掌控力與駕馭力。心房顫動患者以中老年人為主，多未接受信息技術(shù)相關(guān)教育，顯著的“數(shù)字鴻溝”導(dǎo)致患者畏懼基于數(shù)字信息技術(shù)的運動康復(fù)，進而拒絕參與。

P1：“剛才不是說讓我加個什么群（遠程康復(fù)管理群）嗎？我的是老人機，怎么弄啊?！盤3：“我其實有點害怕用電子設(shè)備的，就怕操作起來復(fù)雜，我沒空鉆研?！盤5：“我不了解到底是怎么樣，這些軟件用起來很麻煩。”P13：“平時都是女兒照顧我的，手機這些沒你們年輕人玩得厲害啊?！?/p>

2.1.2 負面疾病感知：對疾病嚴重程度的主觀認知是患者參與健康行為的重要影響因子［14］，經(jīng)過專業(yè)評估適合參與遠程運動康復(fù)的部分患者，仍然存在由于射頻消融術(shù)和心房顫動帶來的諸多不適，進而催生自身負面疾病感知，是其拒絕參加的重要原因。

P5：“現(xiàn)在心臟不太舒服，覺得走多了就會胸悶胸痛，激烈運動會影響我的心臟。”P6：“（我）手術(shù)之后沒有力氣，年齡也偏大了，就不能做什么運動了，家里面按摩椅坐坐，然后拍拍打打的就是了。”P9：“（我覺得）兩條腿壞了，兩條腿活動起來不太方便。”P10：“現(xiàn)在生病了，又做過那個射頻消融術(shù)是吧，總感覺身體不如從前了……心跳一加快就害怕的，以前沒有感覺，現(xiàn)在對心跳特別敏感?！盤11：“……心臟動完手術(shù)了也得歇歇，一動起來不得心慌啊，很難受的。”

2.1.3 疾病所致心理痛苦：心房顫動病程遷延，手術(shù)、藥物帶來治療負擔、癥狀反復(fù)復(fù)雜，患者易產(chǎn)生焦慮抑郁、迷茫困惑等心理痛苦感，無暇參與遠程康復(fù)。

P8：“沒心情，做個消融手術(shù)花這么多錢，身體也沒怎么好起來，愁死人?！盤9：“現(xiàn)在就是身上那個水腫，如果身上沒有水，身體就是說還蠻好的，心里對自己的病還不了解，都沒心思考慮別的了?！盤13：“現(xiàn)在天天吃藥好煩人，自己也不懂怎么就生病了，有時候飯都吃不下了，哪還有心思運動。”

2.1.4 數(shù)字醫(yī)療信任危機：盡管基于數(shù)字醫(yī)療的運動康復(fù)其效益已被證實，但在國內(nèi)尚未得到推廣，對我國心房顫動患者而言仍為陌生領(lǐng)域，存在信任危機進而怯于參與。

P2：“感覺花里胡哨的，是不是推銷的啊，都沒聽說過醫(yī)院哪里有在用這盒子（康復(fù)設(shè)備）的?！盤4：“還得監(jiān)測這個那個，就是把我們當小白鼠做實驗一樣吧？感覺沒有保障，你這東西是醫(yī)院搞的，還是你們私下弄的，正不正規(guī)啊。”P12：“網(wǎng)上很多騙人的，賣我們的數(shù)據(jù)啊，然后就一堆詐騙電話……你們這些東西不太敢信的?！?/p>

2.1.5 個人運動習(xí)慣根深蒂固：根據(jù)運動處方的康復(fù)項目效果明確，然而部分心房顫動患者有個人運動習(xí)慣，自我意識強烈，對于遵循運動處方的遠程運動康復(fù)興趣較弱。

P1：“我覺得自己挺好的，我可以外出跳跳舞、跑跑步，自己可以憑感覺把控，讓我跟著你們的方式來還不適應(yīng)?！盤6：“我不太喜歡參加什么運動項目，我習(xí)慣坐按摩椅揉揉，做點放松的動作?！盤8：“說實話，我不習(xí)慣你們這一套，我平時上班的時候都走近萬步，這就是我的運動，就不必（參加遠程康復(fù)）了。”P11：“我也知道運動好，但我就是沒有這個習(xí)慣，算了，搞了我也不會堅持用的?！?P14：“我喜歡戶外活動，之前也習(xí)慣到花園走走路之類的……我覺得這樣夠了。”

2.2 人際限制因素

2.2.1 康復(fù)團隊疏離感：遠程康復(fù)基于信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)遠距離交互，醫(yī)患之間常存在信息滯后、反饋延遲［15］，導(dǎo)致部分患者和康復(fù)團隊的疏離感明顯。

P2：“在醫(yī)院里進行效果當然會更好，你們這平臺也不知道有沒有人監(jiān)督的，遇到問題你們能隨時回答嗎?！盤7：“……你們要整體了解，比如說我得過腦梗，現(xiàn)在走路可以，但你說叫我去慢跑，我就不能參加了，你們又不在身邊，具體情況你們就不清楚，有人帶著會更好。”P9：“我想有人在身邊看著，但我們住得這么遠，你們也顧不過來吧，這效果感覺沒保證?！?/p>

2.2.2 社交網(wǎng)絡(luò)未充分建立： 遠程運動康復(fù)項目中心房顫動患者之間交流接觸較少，未形成提供同伴支持的緊密社交網(wǎng)絡(luò)，這也是患者參與意愿低下的原因之一。

P4：“你們都有多少人參加這項目啊，沒聽說身邊病友參加的，就我一個人怪寂寞的……還不如去和朋友散散步?！盤7：“就自己在家里運動太單調(diào)了，如果有條件讓大家（病友）互相交流就好了。”P12：“……沒聽說過身邊有人參加這樣的活動，感覺自己是第一批……會覺得孤立無援?！?/p>

2.3 結(jié)構(gòu)限制因素

2.3.1 購置設(shè)備相關(guān)經(jīng)濟負擔：配置可穿戴設(shè)備實現(xiàn)遠程監(jiān)控和數(shù)據(jù)傳輸是參與遠程康復(fù)的重要安全保障，購置設(shè)備所需支出帶來的負擔是患者抵觸遠程康復(fù)的重要原因。

P1：“我也想?yún)⑴c，但是我就是農(nóng)民，沒有錢……看病都是全自費的，我要參與你這項目得花錢吧，我一點錢都沒有。”P3：“如果參加，我需要交多少錢？你知道，開船挺累的（賺錢）很不容易啊?！盤5：“參加這些高科技可貴？當?shù)氐闹委煄资畨K錢一百塊錢，在家吃吃中藥也便宜啊?！盤14：“你這設(shè)備（可穿戴設(shè)備）需要多少錢呢，治病花的錢夠多了，還要我掏錢嗎？可受不了呀?！?/p>

2.3.2 惡劣氣候：本研究開展于仲夏，極端氣候?qū)⒓又匦姆款潉踊颊卟贿m感，并削弱運動耐力，導(dǎo)致患者參與運動康復(fù)意愿較低。

P6：“太熱了，以后再說吧，天氣好一點還是可以的?！盤8：“……現(xiàn)在吹一點風(fēng)都渾身難受，吹不了空調(diào)，現(xiàn)在天又熱，怎么運動啊?！盤11：“這么熱的天，我動一動就艱難，還要我做什么運動康復(fù)啊?！?/p>

2.3.3 基層康復(fù)服務(wù)能力不足：心房顫動患者的運動康復(fù)是長期工作，基層保健作用關(guān)鍵，然而我國基層康復(fù)服務(wù)能力仍處于較低水平，資源配備不足導(dǎo)致患者院后康復(fù)需求難以滿足，削弱參與意愿。

P3：“還得定時檢查心肺功能是嗎？我常在外地，小地方?jīng)]這檢查?！盤4：“如果是器械運動，我這邊的工具不足……如果需要器械可能會比較困難，我們當?shù)蒯t(yī)院也沒有這個檢查（心肺功能評估）?！盤12：“我們那邊醫(yī)院沒有這么多檢查功能唉，檢查又得跑來跑去多麻煩，家里也小，沒有什么運動設(shè)備?！?/p>

2.3.4 角色壓力制約可支配時間：中老年群體為主的心房顫動患者，多承擔著來自家庭、職業(yè)的角色壓力，當患者承擔社會角色占據(jù)大部分時間，將限制參與遠程運動康復(fù)。

P3：“我是開船的，一周基本都在海上，基本就晚上會上岸，也不知道有沒有時間可以參加你們組織的活動了?！盤5：“幫忙照顧家庭，會影響到參加啊，家里兩個孩子可鬧騰了，整天就得看著孩子啊。”P7：“平時工作，比較忙，很難參加。”P8：“我每天都得做家務(wù)，時間不是很多?！盤10：“我現(xiàn)在工作忙啊，晚上得加班，周末還有個孩子得帶啊，時間不多。”

2.3.5 可穿戴設(shè)備適用性欠佳：目前，遠程運動康復(fù)監(jiān)測設(shè)備以腰帶樣式為主，穿脫較繁瑣，使用時異物感明顯，是靈活性欠佳的心房顫動患者拒絕參與遠程康復(fù)重要原因。

P2：“這東西（心率帶）繞來繞去的，非要戴著嗎？哎喲不想弄。”P6：“腰帶（心率帶）運動的時候捂著不太舒服，整個人都覺得有點笨重，出汗了清理不方便吧?！盤7：“不要給我搞這么多綁帶啊，貼片啊什么的，怎么用啊，夏天背起來捂著又出汗?！盤14：“如果是手環(huán)一樣的我很樂意，我剛戴（心率帶）感覺有點緊，一個人也不好操作?！?/p>

3 討論

本研究在休閑限制理論指導(dǎo)下，首次基于國內(nèi)背景對當前遠程運動康復(fù)項目難以深入推廣的現(xiàn)狀進行了回應(yīng)。心房顫動射頻消融術(shù)后患者拒絕參與遠程運動康復(fù)的原因是多層次的，國外學(xué)者指出老年慢性病群體拒絕參與運動康復(fù)的原因包括個人缺乏興趣、害怕受傷等［16］，也有文獻報告老年人拒絕參與運動鍛煉的原因是缺乏陪伴、設(shè)備不足、交通和費用帶來的阻礙以及可支配時間不足等外部因素［17-18］。健康老齡化是康復(fù)事業(yè)焦點之一，心房顫動射頻消融術(shù)后的中老年患者群體能否順應(yīng)康復(fù)治療促進身心健康復(fù)原決定其生活質(zhì)量和疾病預(yù)后，然而，STEPHENS等［19］曾批評在促進健康老齡化的進程中，過分關(guān)注了中老年群體個人責任而忽視了廣泛的社會因素與外部環(huán)境因素。世界衛(wèi)生組織康復(fù)指南《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》中亦指出康復(fù)是基于生物-心理-社會模式的健康相關(guān)服務(wù)，人類和功能狀態(tài)與所處的自然和社會環(huán)境存在著交互作用［20］，本研究結(jié)果可為移動健康大背景下的運動康復(fù)管理和實踐提供良好補充。

3.1 自身限制因素

自身限制因素可劃分為數(shù)字素養(yǎng)不足、負面疾病感知、心理痛苦、信任危機以及運動習(xí)慣根深蒂固。本結(jié)果再次印證了我國中老年慢性病群體仍欠缺足夠的數(shù)字素養(yǎng)，也與POLI等［21］對國外數(shù)字醫(yī)療使用現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果類似。實際上，我國中老年人群體中的“數(shù)字鴻溝”已而無法忽視［22］，不僅導(dǎo)致難以適應(yīng)以數(shù)字信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠程康復(fù)項目，同時植根于距離感的信任危機接踵而至。針對此現(xiàn)狀，未來應(yīng)加強落后地區(qū)的數(shù)字信息建設(shè)，開展中老年人信息技術(shù)培訓(xùn)班。此外，由于自身健康狀況不佳、術(shù)后反復(fù)癥狀波動，患者將產(chǎn)生自身是否具備遠程運動康復(fù)能力的擔憂，在居家相對隔離的環(huán)境下該問題更為突出。精神康復(fù)是軀體康復(fù)之外的另一重要康復(fù)目標，最初致力于精神患者回歸生活和勞作，而今也關(guān)注到了更廣泛的慢性病群體［23-24］，可通過在院內(nèi)和院后持續(xù)性認知行為療法、森田療法、敘事治療等方式［25-27］恢復(fù)患者正常生活的信心，進而消除參與遠程運動康復(fù)的心理障礙；亦可邀請從遠程運動康復(fù)中受益的榜樣病友，開展分享交流會等方式促進新患者收獲自我效能感，充分調(diào)動其積極性跨越心理障礙。由于自身限制是限制個體參與遠程運動康復(fù)最基礎(chǔ)、影響力最大的因素，因此需要被優(yōu)先解決，那么數(shù)字素養(yǎng)提升和精神復(fù)原應(yīng)先行于遠程運動康復(fù)。

3.2 人際限制因素

人際限制因素層面顯示康復(fù)團隊疏離感與社交網(wǎng)絡(luò)未充分建立。心血管疾病患者多偏好社交網(wǎng)絡(luò)緊密的心臟康復(fù)環(huán)境，社交網(wǎng)絡(luò)應(yīng)包括可以給予專業(yè)指導(dǎo)的康復(fù)團隊和發(fā)揮同伴作用的康復(fù)伙伴。充分的社會凝聚力和社會支持甚至將成為促進患者參與運動康復(fù)的關(guān)鍵因素，當患者認為來自遠程運動康復(fù)的社會支持不足而拒絕參與，居家環(huán)境下又無法獲得充足運動康復(fù)指導(dǎo)，將進一步導(dǎo)致患者有效社會支持匱乏，陷入惡性循環(huán)。事實上，我國數(shù)字醫(yī)療的管理體系仍有待完善，目前常由臨床一線工作者在業(yè)余時間負責患者管理，不僅加重工作負擔，也導(dǎo)致了問題處理不及時，加重患者疾病不確定感?！夺t(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)中國專家共識》［28］提出，遠程運動康復(fù)中有效溝通交流至關(guān)重要，除了通過微信、手機等傳統(tǒng)途徑進行交互外，建立由多學(xué)科團隊管理的線上康復(fù)俱樂部有望進一步打破時空阻礙，將遠程運動康復(fù)項目劃分為多模塊，專人對接負責，消除康復(fù)團隊和患者之間的距離感，這也是世界衛(wèi)生組織全民健康覆蓋文件中“跨部門協(xié)作”精神的體現(xiàn)［20］。此外，可對遠程運動康復(fù)的運行模式進行適時創(chuàng)新，既往曾有學(xué)者在遠程心臟運動康復(fù)項目中增添排行榜、數(shù)字貨幣獎勵、進度可視化等游戲化內(nèi)容［29］，有助于患者獲知自身和同伴的實時康復(fù)進度，打造具有競技性質(zhì)的社交網(wǎng)絡(luò)，滿足患者居家時運動康復(fù)的社交需求。

既往有研究指出患者拒絕遠程運動康復(fù)植根于不安全的感知［10］，本研究發(fā)現(xiàn)此類感知部分源自缺乏康復(fù)團隊和同伴的支持聯(lián)絡(luò)，患者擔憂遠程運動康復(fù)中孤軍奮戰(zhàn)所致的不良后果，進一步構(gòu)建密切的支持和社交網(wǎng)絡(luò)將有助于消除擔憂。

3.3 結(jié)構(gòu)限制因素

在結(jié)構(gòu)限制因素上，本研究發(fā)現(xiàn)存在經(jīng)濟負擔、惡劣氣候、基層康復(fù)服務(wù)能力不足、時間不足和設(shè)備適用性欠佳。暴露的因素指向兩大問題，一是我國患者醫(yī)療衛(wèi)生保障未得到滿足，二是我國康復(fù)事業(yè)尚未成熟且未滲透到基層。為開展遠程運動康復(fù)，配置可穿戴設(shè)備和智能軟件不可或缺，此部分費用支出尚未得到醫(yī)保政策保障，基于數(shù)字醫(yī)療的遠程運動康復(fù)項目仍多處于試點階段。目前部分發(fā)達國家已將數(shù)字療法納入醫(yī)保報銷項目［30］。此外，患者在社區(qū)基層配套的康復(fù)設(shè)備不足、康復(fù)從業(yè)人員匱乏導(dǎo)致從中心醫(yī)院到社區(qū)服務(wù)的過渡仍難以實現(xiàn)，必須加快構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)管理模式。鑒于此，近年我國專家共識已提出醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)（CHBCR）建設(shè)路徑［28］，指出基層健康保健服務(wù)點除了要加強包括心血管?？漆t(yī)師和護士、康復(fù)技師和運動治療師在內(nèi)的康復(fù)隊伍建設(shè)，還需要配備涵括心血管功能評估設(shè)備、物理治療室等在內(nèi)的基礎(chǔ)康復(fù)配套，滿足從醫(yī)院到家庭的全周期康復(fù)需求，在此康復(fù)模式建設(shè)中，由信息技術(shù)、可穿戴設(shè)備等組成的遠程運動康復(fù)技術(shù)將發(fā)揮核心作用。而在當前該建設(shè)路徑尚處于起步階段的實際情況下，醫(yī)院康復(fù)團隊應(yīng)在院內(nèi)進行系統(tǒng)評估，并在出院后在社區(qū)通過6 min步行試驗、BORG勞力評分等簡便的活動評估把握患者康復(fù)狀態(tài)［31］，適時調(diào)整運動方案，未來還可整合機器學(xué)習(xí)，智能預(yù)測患者院后長周期康復(fù)效果［32］，有助于指導(dǎo)運動康復(fù)項目由中心醫(yī)院向社區(qū)過渡。同時，除了一線康復(fù)事業(yè)工作者，幕后進行設(shè)備開發(fā)的企業(yè)也應(yīng)承擔優(yōu)化遠程運動康復(fù)設(shè)備使用體驗的責任，本研究發(fā)現(xiàn)認為可穿戴設(shè)備適用性欠佳的患者不在少數(shù)，技術(shù)接受模型（TAM）指出，信息技術(shù)產(chǎn)品的感知易用性和感知有用性決定患者態(tài)度［33］，已有研究明確了中老年群體在運動康復(fù)中對智能設(shè)備的偏好包括簡便可靠、美觀耐用［34］，當前由于供應(yīng)鏈和臨床需求欠吻合、經(jīng)濟成本顧慮等因素，居家運動康復(fù)必需的心率監(jiān)測設(shè)備和智能溝通設(shè)備開發(fā)往往處于保障可靠性，犧牲簡便性，或為輕便出現(xiàn)監(jiān)測效果欠佳的困境。世界衛(wèi)生組織重點輔助器具清單指出在康復(fù)工作中需要重視智能監(jiān)測與溝通設(shè)備的完善［35］，未來需要以患者為核心不斷優(yōu)化可穿戴設(shè)備使用體驗，考慮到經(jīng)濟負擔，不同智能可穿戴設(shè)備成本-效益分析也是推動遠程運動康復(fù)在真實世界實踐的靶點。

此外，患者指出承擔家庭照護責任占用其運動康復(fù)時間，體現(xiàn)了我國獨特“孝文化”“以家為重”文化［36］，中老年患者在代際照顧關(guān)系上既要贍養(yǎng)年邁父母，又要擔起撫養(yǎng)后輩的責任，未退休者還面臨著繁雜公務(wù)。本質(zhì)上也映射出患者未對術(shù)后運動康復(fù)產(chǎn)生足夠重視，可通過康復(fù)手冊、病區(qū)視頻演示等多模態(tài)教育模式對患者進行健康宣教，通過增強其健康信念，以期由內(nèi)而外地破除遠程運動康復(fù)的外在限制［37］，同時，必須聯(lián)合社工團隊協(xié)助調(diào)適患者的社會關(guān)系。實際上，除了臨床專業(yè)能力外，在我國文化屬性復(fù)雜的社會環(huán)境下如何維護良好的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)患者康復(fù)中遇到的障礙和需求，提升康復(fù)服務(wù)的可獲得性、可及性，協(xié)助患者融入患者身份配合長期康復(fù)治療也是來自人文醫(yī)學(xué)的一大議題，更是世界衛(wèi)生組織“康復(fù)2030”行動中強調(diào)要強化單純康復(fù)治療之外的以人為本綜合保健服務(wù)體系，改善基本健康保健服務(wù)公平性精神的體現(xiàn)［38］。

4 小結(jié)

本研究基于休閑限制理論整合多層次的限制因素，并采用定性研究的方式對此現(xiàn)象進行探究，發(fā)現(xiàn)了諸如基層康復(fù)服務(wù)能力不足、家庭責任占用可支配時間等具有我國獨特文化背景的限制因素，進一步補充了量性研究以循證為基礎(chǔ)，難以拓展感性認知的不足。心房顫動射頻消融術(shù)后患者拒絕參與遠程運動康復(fù)的阻礙因素并非孤立的，多層次障礙可同時存在并相互作用，如果僅針對單一因素進行干預(yù)可能無法有效突破現(xiàn)存約束，推動數(shù)字醫(yī)療之下遠程運動康復(fù)的實踐需要未來針對患者對疾病和運動康復(fù)的錯誤認知進行健康宣教，并進一步加強數(shù)字醫(yī)療背景下的康復(fù)隊伍建設(shè)，完善多元社會支持和深化改革康復(fù)服務(wù)供給鏈勢在必行。

本研究對心房顫動射頻消融術(shù)后患者拒絕參與遠程運動康復(fù)的原因進行具有創(chuàng)新性和現(xiàn)實性的定性分析，但仍存在一些局限性。本研究為綜合三甲醫(yī)院的單中心研究，忽略了在基層醫(yī)院就診患者的訴求，基層醫(yī)院患者受教育與數(shù)字素養(yǎng)水平可能處于更低水平，需要得到進一步關(guān)注。同時，定性研究得到的結(jié)果具有地區(qū)和文化限制性，將來工作方向?qū)⑹窃诖搜芯炕A(chǔ)上進一步開展量性研究。

作者貢獻：湯志杰、孫國珍負責研究設(shè)計與文章構(gòu)思；湯志杰、高敏、王潔、鮑志鵬、王琳、王琴負責訪談資料收集及處理分析；湯志杰、王潔負責文章初稿撰寫；孫國珍、楊剛負責文章質(zhì)量控制及審校；孫國珍對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

湯志杰：https：//orcid.org/0000-0002-6619-160X

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（本文編輯：趙躍翠）

基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（72074124）；江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程三期“護理學(xué)”（〔2018〕87）；心房顫動患者居家康復(fù)臨床注冊研究（2021）

引用本文：湯志杰，孫國珍，高敏，等. 數(shù)字醫(yī)療背景下心房顫動射頻消融術(shù)后患者拒絕運動康復(fù)原因的質(zhì)性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（18）：2218-2224. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0478.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.210000江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院

2.210000江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通信作者：孫國珍，教授；E-mail：gzsun100@126.com