閉合與切開復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折療效與安全性的Meta分析

【摘要】背景 對(duì)于移位明顯的兒童肱骨外髁骨折，傳統(tǒng)治療方法為切開復(fù)位后內(nèi)固定治療，但近年來采用閉合復(fù)位后克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折的報(bào)道漸多，但究竟哪種手術(shù)方式的療效與安全性更高，存在一定的爭議。目的 對(duì)閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針（CRPP）、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定（ORKF）在小兒肱骨外髁骨折中的應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 計(jì)算機(jī)檢索包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science在內(nèi)的中文和英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建立至2023-01-01。篩選兩種手術(shù)方法治療小兒肱骨外髁骨折的病例對(duì)照研究后，對(duì)其進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并提取數(shù)據(jù)。運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)兩種手術(shù)方式的相關(guān)療效及安全性指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 共納入16篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，包括1 165例患兒。Meta分析結(jié)果顯示，CRPP組患兒手術(shù)時(shí)間短于ORKF組（MD=-11.81，95%CI=-15.04～-8.58，Plt;0.000 01），術(shù)中出血量低于ORKF組（MD=-3.36，95%CI=-4.37～-2.36，Plt;0.000 01），術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于ORKF組（MD=-3.92，95%CI=-6.80～-1.03，P=0.008），克氏針存留時(shí)間短于ORKF組（MD=-3.35，95%CI=-6.33～-0.38，P=0.03），術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良率低于ORKF組（OR=0.44，95%CI=0.25～0.76，P=0.006），術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率低于ORKF組（OR=0.33，95%CI=0.19～0.56，Plt;0.000 1），淺表感染的發(fā)生率低于ORKF組（OR=0.39，95%CI=0.21～0.73，P=0.003）；而兩組深部感染、不良愈合、肱骨外髁缺血壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 CRPP治療兒童肱骨外髁骨折，無論從效果還是從整體并發(fā)癥上均優(yōu)于ORKF，但在具體并發(fā)癥方面尚需更多高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】骨折固定術(shù)；肱骨外髁骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針；切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定；兒童；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R 687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0391

Efficacy and Safety of Closed Reduction Percutaneous Pinning versus Open Reduction with Kirschner Wire Fixation for Paediatric Lateral Humeral Condyle Fractures：a Meta-analysis

MENG Chao1，MENG Zhen2，HUANG Xin1，YANG Qun3，ZHAO Fenghua1*

1.Department of Pediatric Surgery，the Affiliated Tengzhou Central People's Hospital of Jining Medical University，Zaozhuang 277500，China

2.Department of Quality Control，Tengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zaozhuang 277500，China

3.Department of Infectious Diseases，the Affiliated Tengzhou Central People's Hospital of Jining Medical University，Zaozhuang 277500，China

*Corresponding author：ZHAO Fenghua，Chief physician；E-mail：cqhq2019@126.com

【Abstract】 Background Traditionally，open reduction with Kirschner wire fixation（ORKF）is used to treat paediatric patients with significantly displaced lateral humeral condyle fractures. However，in recent years，the use of closed reduction percutaneous pinning（CRPP）to treat lateral humeral condyle fractures in children has been increasingly reported. However，there is some controversy as to which surgical technique is more effective and safe. Objective To evaluate the efficacy and safety of CRPP and ORKF in paediatric patients with lateral humeral condyle fractures. Methods Chinese databases including CNKI，Wanfang Data，VIP and CBM and English databases including PubMed，Embase，Cochrane Library and Web of Science were searched from inception to 2023-01-01 for the case-control studies of CRPP and ORKF to treat the lateral humeral condyle fractures，the quality of the literature was evaluated and data were extracted. RevMan 5.3 software was performed to conduct a meta-analysis comparing the relevant efficacy and safety indexes of the two surgical techniques. Results A total of 16 studies involving 1 165 cases were included for this meta-analysis. The results of meta-analysis indicated that CRPP was superior in status of surgical time（MD=-11.81，95%CI=-15.04 to -8.58，Plt;0.000 01），intraoperative bleeding（MD=-3.36，95%CI=-4.37 to -2.36，Plt;0.000 01），postoperative fracture healing time（MD=-3.92，95%CI=-6.80 to -1.03，P=0.008），Kirschner wire rtention time（MD=-3.35，95%CI=-6.33 to -0.38，P=0.03），and postoperative functional recovery of elbow joint（OR=0.44，95%CI=0.25 to 0.76，P=0.006）. The incidence of overall postoperative complications（OR=0.33，95%CI=0.19 to 0.56，Plt;0.000 1）and superficial infections （OR=0.39，95%CI=0.21 to 0.73，P=0.003）was lower than that in the ORKF group. However，there is no statistically significant difference in the deep infections，poor fracture healing，and ischemic necrosis of the lateral condyle between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion CRPP was superior to ORKF in the treatment of pediatric lateral humeral condyle fractures，both in terms of efficacy and overall complications，but more high-quality studies are needed to further validate CRPP in terms of specific complications.

【Key words】 Fracture fixation；Humeral lateral condylar fracture；Closed reduction percutaneous pinning；Open reduction with Kirschner wire fixation；Child；Meta-analysis

肱骨外髁骨折在兒童肘部骨折中比較常見，12%～20%的肘部骨折即為此種類型［1］，其中在5～10歲兒童中比較常見，因?yàn)楣钦劾奂瓣P(guān)節(jié)面，因此骨折后復(fù)位要求較高，治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面光滑，以最大限度降低對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響，其中手術(shù)治療主要針對(duì)移位2 mm以上或骨折塊翻轉(zhuǎn)的患兒。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定（ORKF）是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)方式［2］，術(shù)后給予牢固的外固定。近年來，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針（CRPP）治療肱骨外髁骨折的報(bào)道逐漸增多，主要是借助于X線或超聲技術(shù)，閉合復(fù)位后將克氏針經(jīng)皮膚穿入進(jìn)行固定。但究竟哪一種手術(shù)方式更好存在一定分歧，因此在進(jìn)行臨床決策時(shí)存在難以抉擇的情況，并且目前也沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)可以借鑒，本文希望通過Meta分析對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行比較，主要從一般臨床資料、肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥三個(gè)方面分析比較兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，希望能為臨床決策的制訂提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science。中文檢索詞：肱骨外髁骨折、兒童、復(fù)位、閉合/開放。英文檢索詞：humeral fractures，distal；humeral lateral condylar fracture；humerus lateral condylar fracture；lateral condylar fracture of the elbow；child；children；pediatric。檢索時(shí)間：各數(shù)據(jù)庫建立至2023-01-01。以PubMed為例文獻(xiàn)檢索策略見表1。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為ORKF或CRPP治療小兒肱骨外髁骨折的所有臨床研究，包括病例對(duì)照研究、回顧性或前瞻性隊(duì)列研究。（2）研究對(duì)象為16周歲以下患兒，不限種族、國籍、性別。（3）結(jié)局指標(biāo)包括一般臨床指標(biāo)、肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等治療過程中的一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)。（4）語種限定為中、英文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例報(bào)道，會(huì)議摘要或者綜述等。（2）多處骨折或開放性骨折；合并可能對(duì)治療和預(yù)后有重要影響的其他疾病。（3）手術(shù)中的內(nèi)固定物為空心螺釘或其他非克氏針。（4）未能獲得研究所需要的結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由2名研究者獨(dú)立提取，然后進(jìn)行交叉檢查，結(jié)果不一致協(xié)商解決，必要時(shí)咨詢第3名研究者。提取文章的基本信息（第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、隨訪時(shí)間等）和重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)（一般臨床資料、肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥）。

肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是本次分析的重要結(jié)果指標(biāo)，但不同研究的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同，仔細(xì)閱讀各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容后，認(rèn)為其差異可以接受，從優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要比較CRPP組與ORKF組優(yōu)良率的差異。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改進(jìn)的Jadad量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪和退出5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。前瞻性和回顧性隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進(jìn)行評(píng)估，主要從人群選擇、可比性、結(jié)果/暴露方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，以均方差（MD）為連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)，以比值比（OR）為二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算MD、OR的點(diǎn)估計(jì)值及其95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05），并計(jì)算I2值，對(duì)于異質(zhì)性較低者（I2lt;50%，Pgt;0.05），采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析。對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖并進(jìn)行Egger's檢驗(yàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初始檢索中英文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)904篇，通過EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余809篇，進(jìn)一步閱讀文章題目和摘要后排除746篇，剩余63篇，最后通讀全文排除重復(fù)報(bào)道、病例分析等文獻(xiàn)后共納入16篇文獻(xiàn)［3-18］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的16篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照研究2篇［3，10］，回顧性病例對(duì)照研究11篇［4-9，11-12，15-17］，前瞻性隊(duì)列研究3篇［13-14，18］，共包括1 165例患兒，其中ORKF組713例，CRPP組452例。文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般臨床資料

2.3.1.1 手術(shù)時(shí)間：共8篇文獻(xiàn)［4-7，10-11，14，17］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，其中CRPP組218例，ORKF組397例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較高（I2=69%，P=0.002），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組手術(shù)時(shí)間短于ORKF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-11.81，95%CI=-15.04～-8.58，Plt;0.000 01）（圖2）。

2.3.1.2 出血量：共4篇文獻(xiàn)［4-5，7，10］報(bào)道了術(shù)中出血量，其中CRPP組117例，ORKF組123例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較低（I2=44%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)中出血量低于ORKF組（MD=-3.36，95%CI=-4.37～-2.36，Plt;0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.3.1.3 骨折愈合時(shí)間：共6篇文獻(xiàn)［3-7，11］報(bào)道了術(shù)后骨折愈合時(shí)間，其中CRPP組161例，ORKF組173例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較高（I2=76%，P=0.000 8），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于ORKF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.92，95%CI=-6.80～-1.03，P=0.008）（圖4）。

2.3.1.4 克氏針存留時(shí)間：3篇文獻(xiàn)［12，17-18］報(bào)道了術(shù)后克氏針存留時(shí)間，其中CRPP組113例，ORKF組211例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較低（I2=33%，P=0.22），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組克氏針存留時(shí)間短于ORKF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.35，95%CI=-6.33～-0.38，P=0.03）（圖5）。

2.3.2 肘關(guān)節(jié)功能：共14篇文獻(xiàn)［3-11，13-14，16-18］對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行了報(bào)道，其中CRPP組395例，ORKF組521例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較低（I2=0，P=0.52），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良率低于ORKF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.44，95%CI=0.25～0.79，P=0.006），其中CRPP組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.20%（380/395）（圖6）。

2.3.3 并發(fā)癥

2.3.3.1 總體并發(fā)癥：共12篇文獻(xiàn)［3-7，9，11-12，14-16，18］報(bào)道了術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中CRPP組339例，ORKF組592例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0，P=0.50，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于ORKF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.33，95%CI=0.19～0.56，Plt;0.000 1）（圖7）。

2.3.3.2 具體并發(fā)癥：選取其中報(bào)道較多且能提取具體數(shù)值的具體并發(fā)癥，包括淺表感染（皮膚感染、針道感染）［3，5-7，9，11-12，14-16，18］、深部感染（包括骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎）［4，11-12，15-16］、不良愈合（包括延遲、畸形愈合或者不愈合）［5，7，9，11-12，14］、肱骨外髁缺血壞死［9，11，14-16］進(jìn)行Meta分析后，CRPP組淺表感染發(fā)生率低于ORKF組（OR=0.39，95%CI=0.21～0.73，P=0.003）；而兩組深部感染、不良愈合、肱骨外髁缺血壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 敏感性分析

對(duì)于異質(zhì)性較大（I2≥50%，P≤0.05，包括手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）的結(jié)局指標(biāo)首先改變Meta分析所采用的效應(yīng)模型，Meta分析的結(jié)論沒有明顯變化，然后再依次剔除每一項(xiàng)研究后仍然沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性變化，提示本次Meta分析的結(jié)論較為穩(wěn)健可靠。

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

本研究中僅有肘關(guān)節(jié)功能、總體并發(fā)癥、淺表感染3個(gè)指標(biāo)納入文獻(xiàn)≥10篇，通過繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能漏斗圖對(duì)稱性欠佳，Egger's檢驗(yàn)提示存在發(fā)表偏倚（t=3.25，P=0.009），見圖8?？傮w并發(fā)癥、淺表感染的漏斗圖則對(duì)稱性良好，Egger's檢驗(yàn)提示不存在發(fā)表偏倚（t=-1.02，P=0.406；t=0.58，P=0.713），見圖9、10。

3 討論

兒童肱骨外髁骨折的發(fā)生機(jī)制多為間接暴力［19］，因其骨折位置的特殊性，可能發(fā)生骨折愈合不良，肱骨外髁缺血性壞死，肘內(nèi)、外翻畸形，運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥［20］，甚至肘關(guān)節(jié)功能喪失［21］。骨折沒有移位，或移位lt;2 mm可以采用保守治療方法［22-23］，但是對(duì)于移位≥2 mm甚至出現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)的患者，手術(shù)干預(yù)將成為最佳的選擇［24］。CRPP與ORKF均是臨床上應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，但對(duì)其具體的治療方案的選擇仍有較大的爭論，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能、手術(shù)并發(fā)癥是目前文獻(xiàn)中普遍關(guān)注的內(nèi)容。部分學(xué)者主張采用CRPP，認(rèn)為經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)逐層切開進(jìn)行ORKF，會(huì)破壞骨折端的血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合，嚴(yán)重者可能發(fā)生肱骨外髁缺血壞死［25］。但是，過于強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位，反復(fù)多次閉合復(fù)位會(huì)增加軟組織、血管、神經(jīng)損傷的概率，同樣是一部分學(xué)者擔(dān)憂的問題。SONG等［26］建議手術(shù)方式為CRPP，GASTON等［27］則認(rèn)為ORKF有更大的優(yōu)勢，能獲得更加滿意的效果。鑒于此，本文檢索兩種治療方式的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合提取各個(gè)指標(biāo)后，進(jìn)一步分析二者的優(yōu)缺點(diǎn)。

目前肱骨外髁骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)較多，本文納入的16篇研究中，4篇研究［4-5，7，10］采用Jakob分型，骨折均在Ⅱ型以上；6篇研究［6，9，11-12，17-18］采用Song分型，骨折均為Ⅲ～Ⅴ型；4篇研究［8，14-16］采用Milch分型，骨折均為Ⅱ型；1篇研究［3］為Wadsworth分型，骨折均為Ⅱ～Ⅲ型；1篇研究［13］沒有報(bào)道骨折的具體分型標(biāo)準(zhǔn)，但描述了平均骨折移位為9.5 mm。綜合分析，本研究納入的所有患兒有明確的手術(shù)指征，因此能夠進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的合并分析。

首先從一般臨床資料來看，CRPP在手術(shù)時(shí)間、出血量兩方面均具有明顯的優(yōu)勢。通過術(shù)中超聲或C臂技術(shù)，CRPP不僅可以減輕對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷，減少失血，同時(shí)可以極大地縮短切口開關(guān)所需的時(shí)間。借助于超聲或C臂等，同樣可以實(shí)現(xiàn)在直視下的復(fù)位效果，這一點(diǎn)在既往兒童骨折的CRPP治療中已經(jīng)證實(shí)［28］。當(dāng)然，在這個(gè)過程中既要掌握術(shù)中超聲、C臂的操作方法，同時(shí)又要不斷熟練肱骨外髁骨折CRPP的方法。

Meta分析結(jié)果顯示，CRPP組克氏針存留時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于ORKF組，究其原因在進(jìn)行ORKF時(shí)，為充分暴露手術(shù)視野，需要?jiǎng)冸x過多的肌肉、韌帶等軟組織，這一過程無疑會(huì)破壞骨組織的血液供應(yīng)，不利于骨折的愈合，而CRPP則能很好地避免這一缺點(diǎn)，良好的血液供應(yīng)是骨折快速愈合的重要條件，所以克氏針存留時(shí)間、骨折愈合時(shí)間會(huì)明顯縮短。HUGHES等［29］曾利用超聲對(duì)閉合復(fù)位手術(shù)治療的多種類型骨折患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其骨痂生長情況均明顯優(yōu)于開放手術(shù)患者，也能一定程度印證了本次分析的結(jié)論。

有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為CRPP術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度更快，尤其對(duì)于移位lt;4 mm的骨折［30］。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于骨折塊發(fā)生翻轉(zhuǎn)的患兒，CRPP則會(huì)對(duì)術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，故推薦使用切開復(fù)位［31］；也有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)方法并非肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要決定因素，骨折嚴(yán)重程度和分型也是重要的影響因素［32］。LAL［24］曾報(bào)道85例肱骨外髁骨折患兒，CRPP術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到了98.8%，高于本研究的96.20%，而本研究CRPP組的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于ORKF組，可能是由于CRPP組的患者術(shù)后疼痛較輕，且骨折的愈合時(shí)間較短，進(jìn)而可以早期拔除克氏針，肘關(guān)節(jié)功能鍛煉可以更早進(jìn)行，成為肘關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的一個(gè)有利因素［33］。肌肉收縮和舒張可以有效促進(jìn)血液循環(huán)，血液營養(yǎng)的充足促進(jìn)了創(chuàng)傷修復(fù)、骨折愈合，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)潤滑液分泌，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷的恢復(fù)。而ORKF組不僅不能更早的功能鍛煉，而且較高的并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)影響患兒的功能鍛煉，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

骨折側(cè)面附著的肌肉和筋膜是小兒骨骺重要的血液來源，在骨折初次創(chuàng)傷后，進(jìn)一步的切開復(fù)位，必然進(jìn)一步影響到骨骺的血液供應(yīng)。因此有學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位會(huì)增加術(shù)后骨骺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，IAMES等［34］曾經(jīng)報(bào)道過ORKF會(huì)引起醫(yī)源性并發(fā)癥，如骨折愈合不良，肱骨外髁缺血性壞死等。ANIL等［35］也在跟蹤研究中發(fā)現(xiàn)ORKF對(duì)骨折處軟組織的破壞造成了骨骺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)必然也會(huì)受到這些并發(fā)癥的影響。本文在進(jìn)行總體并發(fā)癥分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，CRPP組總體并發(fā)癥的發(fā)生率低于ORKF組，與上述研究類似。

針道、針眼感染和切口感染等淺表感染性并發(fā)癥，通過應(yīng)用抗生素后一般能控制，當(dāng)然部分患兒在拔除克氏針后才能恢復(fù)。但深部感染治療比較復(fù)雜，如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等一旦治療不當(dāng)，就會(huì)有不同程度后遺癥。通過對(duì)11篇研究的總結(jié)，可以看出CRPP在預(yù)防淺表感染上有明顯的優(yōu)勢，但兩種手術(shù)方式深部感染的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

導(dǎo)致不良愈合的原因很多，可能與骨折本身或者手術(shù)引起軟組織損傷、骨折塊血供破壞有關(guān)，另外，術(shù)后過早運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的骨折不穩(wěn)定也可能有一定關(guān)系。研究認(rèn)為ORKF會(huì)破壞骨折端血供，增加愈合不良的發(fā)生［30］，建議行CRPP治療。本文綜合5篇研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)CRPP組與ORKF組發(fā)生不良愈合的情況并沒有明顯差異。

肱骨外髁缺血壞死是肱骨外髁骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能，但其病因尚未明確。SHABTAI等［36］報(bào)道其發(fā)生率約為1.4%，并從解剖學(xué)的角度認(rèn)為其是由于軟組織的損傷，從生理學(xué)的角度解釋其原因?yàn)楣钦鄄课谎汗?yīng)的喪失，而這些情況是創(chuàng)傷和手術(shù)共同作用的結(jié)果。SKAK等［37］報(bào)道了肱骨外髁缺血壞死的發(fā)生率為0～7%，而肱骨外髁缺血壞死還可能導(dǎo)致后續(xù)的并發(fā)癥，比如肘關(guān)節(jié)外翻，但是骨壞死的治療比較復(fù)雜，且預(yù)后不佳，要盡可能降低其發(fā)生率。雖然有報(bào)道認(rèn)為CRPP能降低骨壞死的發(fā)生率［38］，但是本文在綜合分析4篇文獻(xiàn)的結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，肱骨外髁缺血壞死在兩組患兒中并沒有明顯差異，ORKF并沒有明顯增加骨壞死的發(fā)生情況，但是樣本量偏小也許會(huì)影響結(jié)論的可靠性。

本次Meta分析對(duì)于異質(zhì)性較大的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)（I2≥50%，P≤0.05）進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果證實(shí)本次分析的結(jié)論較為穩(wěn)健可靠。同時(shí)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)證實(shí)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況存在一定的發(fā)表偏倚，原因可能是部分研究為小樣本，或者研究方法缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性等，而總體并發(fā)癥、淺表感染兩項(xiàng)指標(biāo)則不存在發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

CRPP患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、克氏針存留時(shí)間短于ORKF患兒，術(shù)中出血量低于。ORKF患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于ORKF患兒，術(shù)后總體并發(fā)癥、淺表感染的發(fā)生率低于ORKF患兒。CRPP在療效和安全性方面有一定的優(yōu)勢，因此對(duì)于小兒肱骨外髁的手術(shù)方式更傾向于選擇CRPP。但是本研究也存在不足之處：（1）本研究納入文獻(xiàn)中僅有2篇隨機(jī)對(duì)照研究，且評(píng)分并不高，部分隊(duì)列研究的樣本量偏小，因此要想獲得更加可靠的結(jié)果尚需更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。（2）本系統(tǒng)分析中，關(guān)節(jié)僵硬、肱骨髁停止發(fā)育等幾個(gè)特定并發(fā)癥雖然在文獻(xiàn)中有報(bào)道，但由于無法獲得具體數(shù)據(jù)或報(bào)道較少，因此僅分析整體并發(fā)癥，以及淺表感染、深部感染、愈合不良、肱骨外髁缺血性壞死4種具體并發(fā)癥；尚不足以完全說明CRPP在減少術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，影響了結(jié)論的可靠性，因此需要更大的樣本量進(jìn)行綜合分析驗(yàn)證，涵蓋更多的并發(fā)癥種類，并對(duì)各并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)分析。（3）CRPP對(duì)于手術(shù)者水平要求較高，因此由于手術(shù)者熟練程度的不一致也可能對(duì)報(bào)道的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，結(jié)論的可靠性會(huì)降低。

作者貢獻(xiàn)：孟超、孟真負(fù)責(zé)研究方案的提出與設(shè)計(jì)；黃欣負(fù)責(zé)資料收集、并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；楊群負(fù)責(zé)繪圖制表；孟超撰寫論文初稿；趙逢華對(duì)論文整體負(fù)責(zé)，全體作者參與審校。

本文無利益沖突。

孟超：https：//orcid.org/0000-0002-9639-5988

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（本文編輯：康艷輝）

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.277500山東省棗莊市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院小兒外科

2.277500山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制科

3.277500山東省棗莊市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院感染科

*通信作者：趙逢華，主任醫(yī)師；E-mail：cqhq2019@126.com