計劃行為理論下慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究

Qualitative study on the reasons for delayed medical treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease under the theory of planned behavior

LI Xuan，F(xiàn)AN Luodan，WANG Yuanyuan，WANG LiCollege of Nursing，Dali University，Yunnan 650021 ChinaCorresponding Author" WANG Li，E-mail：kunwangli@126.com

Keywords" chronic obstructive pulmonary disease;planned behavior theory;medical delay;qualitative research;nursing

摘要" 目的：基于計劃行為理論探討慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲原因，為制定慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲干預措施提供依據(jù)。方法：基于計劃行為理論制定訪談提綱，采用目的抽樣選取14例慢性阻塞性肺疾病病人作為研究對象，通過描述性現(xiàn)象學方法對其進行半結構式訪談，采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行分析并提煉主題。結果：共歸納出9個主題：行為態(tài)度（主動延遲、疾病重視度欠缺、癥狀妥協(xié)）、主觀規(guī)范（就醫(yī)決策沖突、疾病認知誤導、社會角色沖突）、知覺行為控制（疾病認知欠缺、就醫(yī)限制、就醫(yī)能力不足）。結論：多數(shù)慢性阻塞性肺疾病病人自身都存在消極就醫(yī)行為態(tài)度，其就醫(yī)行為主要受到家人、朋友和工作三方外界壓力的影響，且存在疾病認知欠缺、就醫(yī)限制、就醫(yī)能力不足多方面的阻礙因素。醫(yī)護人員及相關部門在對慢性阻塞性肺疾病病人進行管理與防治時應從病人自身態(tài)度、外界壓力、就醫(yī)阻礙因素等方面入手為病人提供系統(tǒng)性的支持，促進其及時就醫(yī)。

關鍵詞" 慢性阻塞性肺疾??；計劃行為理論；就醫(yī)延遲；質(zhì)性研究；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.021

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見慢性病，主要特征為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰［1］。截至2018年，我國約有1億例慢性阻塞性肺疾病病人［2］。國外研究顯示，我國每例慢性阻塞性肺疾病病人每年的住院費用為1 477美元［3］，且慢性阻塞性肺疾病作為獨立危險因素，可增加患冠心病、心力衰竭等心血管疾病的風險［4］。慢性阻塞性肺疾病診治指南［5］指出能有效降低病人致死率、致殘率及慢性阻塞性肺疾病管理成本的方法是及早識別疾病，將疾病控制在早期，并取決于病人能否及時就醫(yī)。但慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)行為表現(xiàn)不佳，就醫(yī)延遲發(fā)生率高達47.7%［6］。就醫(yī)延遲由Pack等［7］提出，并解釋為病人發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀后，因各種主觀或客觀因素未能及時就醫(yī)的行

基金項目" 云南省科技廳科技計劃項目，編號：202301AY070001-190

作者簡介" 李璇，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者" 王麗，E-mail：kunwangli@126.com

引用信息" 李璇，范羅丹，王園園，等.計劃行為理論下慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究［J］.循證護理，2024，10（6）：1081-1085.

為，并將≥3個月作為就醫(yī)延遲的界定標準，國內(nèi)對就醫(yī)延遲的釋義更多是根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展特征來界定就醫(yī)延遲時間［8］。了解病人就醫(yī)延遲原因是促進其及時就醫(yī)的關鍵，但目前慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲原因的相關研究主要以量性研究居多，現(xiàn)有質(zhì)性研究缺乏理論支撐，且主要關注病人疾病相關知識和醫(yī)療條件因素［9-10］，并未對病人產(chǎn)生就醫(yī)延遲的原因做系統(tǒng)分析。計劃行為理論中行為意向是個體行為最直接的影響因素，而行為意向是行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三要素綜合的結果［11］。行為態(tài)度是指個體對某一行為所持的態(tài)度，主觀規(guī)范是指個體對是否執(zhí)行特定行為所感受到來自外部的壓力，知覺行為控制是指在實施行為過程中對促進或阻礙因素的可控性程度進行的綜合評估［12］。計劃行為理論對于行為的預測力和解釋力良好［11］，現(xiàn)已被廣泛應用于就醫(yī)延遲行為相關研究［12-13］。本研究基于計劃行為理論來探究慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲的原因，以期為后續(xù)制定慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲危險因素的干預策略提供參考。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

采用目的抽樣，選取2022年12月—2023年3月在云南省某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科的慢性阻塞性肺疾病病人及醫(yī)護人員作為研究對象。納入標準：1）符合2021年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的慢性阻塞性肺疾病的診斷標準［5］；2）從出現(xiàn)明顯癥狀到醫(yī)院就診超過2周［9］或出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀到醫(yī)院就診超過24 h［14］。排除標準：1）存在明顯的精神及人格障礙；2）合并嚴重心、肝、腦、腎并發(fā)癥者；3）中途退出本研究者。根據(jù)樣本量飽和原則［15］，即訪談資料重復出現(xiàn)、無新主題再出現(xiàn)。最終納入14例就醫(yī)延遲的慢性阻塞性肺疾病病人，分別用P1～P14表示，其一般資料見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（審批號：2022261）。

1.2" 方法

1.2.1" 制定訪談提綱

查閱慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲相關文獻［6，9-10，12］并結合計劃行為理論、小組討論、2名專家意見（均為副高及以上職稱）后初步擬定訪談提綱，再選擇2例訪談對象進行預訪談后最終確定訪談提綱。行為態(tài)度：1）您第1次確診為慢性阻塞性肺疾病是什么時候？請描述一下從確診后到首次就診這段時間，您對疾病的看法。2）您知道患病后什么時候要來醫(yī)院就診嗎？3）您在不舒服的第一時間為什么沒有來醫(yī)院就診？這期間您通常會采取哪些措施來緩解您的不適？主觀規(guī)范：1）您和誰生活在一起？在您需要到醫(yī)院就診時，家人有時間陪同嗎？2）您身邊人（家人、朋友、鄰居）有患慢性阻塞性肺疾病嗎？他們對慢性阻塞性肺疾病的看法對您有影響嗎？知覺行為控制：1）請談談您對慢性阻塞性肺疾病的了解有多少？2）影響您在發(fā)病時及時就醫(yī)的原因有哪些？您覺得最主要的原因是什么？

1.2.2" 資料收集方法

本研究采用描述性現(xiàn)象學研究方法。通過面對面與研究對象進行半結構式訪談收集資料。訪談前向受訪者解釋訪談的目的及意義，消除受訪者顧慮，簽訂知情同意書。訪談地點選擇在科室較為安靜且配有氧療裝置的護士辦公室。訪談中鼓勵受訪者積極表達真實想法和感受，注意觀察病人情緒變化，引出主題后，根據(jù)病人談話靈活調(diào)整訪談提綱順序；訪談全程錄音并做必要記錄，錄音及記錄資料均以中文記錄；每次訪談時間為30～60 min。

1.2.3" 資料分析方法

訪談結束后24 h內(nèi)將訪談錄音資料轉(zhuǎn)化為文字記錄，并進行錄音復聽核對，再結合訪談記錄建立完整詳細的逐字稿。資料分析過程中研究資料均匿名呈現(xiàn)，姓名用編號代替，標注受訪者的情緒變化、語調(diào)及動作等。資料分析采用Colaizzi 7步分析法［16］，2名研究者同時進行文本轉(zhuǎn)錄及資料分析，反復閱讀提煉出與主題相關的詞組和句子，就資料中意見不符或疑點處與受訪者回訪，結合回訪信息對文本資料進行修改，再將其返還給訪談對象核對、確認。

2" 結果

通過對訪談資料的反復分析與核實，共提煉出主動延遲、疾病重視度欠缺、癥狀妥協(xié)、就醫(yī)決策沖突、疾病認知誤導、社會角色沖突、疾病認知欠缺、就醫(yī)限制、就醫(yī)能力不足9個主題，基于計劃行為理論又將提煉出的主題歸納為3個維度。

2.1" 行為態(tài)度

本研究中行為態(tài)度是指慢性阻塞性肺疾病病人對待疾病和為應對疾病癥狀而采取就醫(yī)行為的態(tài)度。

2.1.1" 主動延遲

在病情惡化的過程中，慢性阻塞性肺疾病病人家庭成員、照顧者均希望病人能及時尋求護理，然而病人希望延遲或避免醫(yī)療，表現(xiàn)出不愿承認疾病發(fā)生、不愿尋求幫助或依賴他人。P9：“我覺得自己還年輕，身體素質(zhì)好，生病了不用吃藥、打針，更別說進醫(yī)院。”P2：“老伴走了，我一個人住，兒女都不在身邊，我不想麻煩他們，想著拖拖就會好”。

2.1.2" 疾病重視度欠缺

慢性阻塞性肺疾病沒有特征性的臨床表現(xiàn)，疾病前驅(qū)癥狀隱匿，早期病人認為只是普通感冒，不重視甚至疏忽；部分病人雖已有急性發(fā)作經(jīng)歷，卻仍不進行規(guī)律的長期治療。P5：“感覺還行吧，只要不是肺癌都好，就只是咳嗽、有點不好喘氣，我覺得沒多大問題?！盤3：“醫(yī)生說讓我回家吸氧、運動可以預防急性加重，但是我覺得沒必要，該發(fā)作還是會發(fā)作的”。

2.1.3" 癥狀妥協(xié)

慢性阻塞性肺疾病具有不可治愈性和反復發(fā)作性，大部分病人表示自己為治療曾多次就診，但由于反復治療效果不佳或年紀增長，病人逐漸產(chǎn)生“失望、隨緣”等負性情緒，不愿再積極尋求治療。P7：“這么多年了我也習慣了，住院也治不好的，來醫(yī)院也麻煩，能在家就在家了（嘆氣）”。P8：“我家里父母和姐姐都是死于這個肺氣腫的，所以我覺得人年紀大了都會死的，所以就隨緣了，順其自然，年紀也大了，能活一天賺一天”。

2.2" 主觀規(guī)范

本研究中主觀規(guī)范指慢性阻塞性肺疾病病人在出現(xiàn)不舒服時權衡是否立刻采取就醫(yī)行為時感知到的來自家人、朋友、工作等的外界壓力，病人處于就醫(yī)行為受影響的氛圍中，進而形成個體心理層面的主觀規(guī)范。

2.2.1" 就醫(yī)決策沖突

老年人是慢性阻塞性肺疾病的易感人群，其就醫(yī)需要依賴子女或伴侶的幫助，當病人感覺不適需要就醫(yī)時，其家人認為病人是老毛病、小題大做等看法而做出與病人相反的就醫(yī)決策，如勸說病人等待、觀察后再就醫(yī)。P14：“一開始我不舒服就想來醫(yī)院了，我就和家里人說，但是呢他們說我這是老毛病了，治不好，所以我也就想著先觀察幾天看看，不好再來醫(yī)院。”P10：“我住在農(nóng)村不方便，想讓兒子帶我來大醫(yī)院看看的，但是他說他沒時間，就給我買了點藥，讓我吃點藥就會好了，我也就沒再說了”。

2.2.2" 疾病認知誤導

受病友、朋友等群體的影響，病人對自身疾病產(chǎn)生錯誤的認知而影響其就醫(yī)行為，如慢性阻塞性肺疾病是老年人都會患的疾?。弧懊耖g偏方”能治愈慢性阻塞性肺疾??；吸氧會上癮等。P2：“聽身邊人說，我們那有個老中醫(yī)看得很好，他有專門治療這個病的偏方，我就去找他看了，吃藥之后確實舒服一些，我就以為自己好了?！盤6：“小區(qū)里有好幾個老人都是和我一樣的，他們說老年人都會有這個問題，年紀大了都會不好喘氣，所以就沒來醫(yī)院?！盤9：“有朋友推薦我去吸氫氣，我去試了一下感覺還是有用的，所以我覺得不舒服了，我就去他們那吸吸氫氣，就沒來醫(yī)院”。

2.2.3" 社會角色沖突

多數(shù)處于在職期的慢性阻塞性肺疾病病人因工作需求需優(yōu)先安排工作事務而未能及時就醫(yī)的情況；對于部分慢性阻塞性肺疾病病人則表示需要幫助兒女照顧小孩而沒有時間就醫(yī)或推遲就醫(yī)。P5：“上班忙，我要先把工作安排好了才會來醫(yī)院。”P8：“我得幫忙帶孫子，沒時間來醫(yī)院?！盤11：“像我們這個年紀，上有老，下有小，不上班就沒錢養(yǎng)家，所以能抗就自己先扛著”。

2.3" 知覺行為控制

本研究中知覺行為控制指慢性阻塞性肺疾病病人對采取就醫(yī)行為難易程度的感知，即在以往經(jīng)驗及預期障礙的基礎上進行的判斷，病人通過充分評估自身能力及客觀因素是否具備采取及時就醫(yī)行為的條件。

2.3.1" 疾病認知欠缺

病人疾病認知欠缺體現(xiàn)在兩方面，一是病人對慢性阻塞性肺疾病相關知識不了解，不知道出現(xiàn)什么癥狀時來就診或怎樣管理疾病；二是存在習慣性自我醫(yī)療情況，病人基于對以往病情發(fā)展治療的經(jīng)驗和方法進行家庭治療，如停下休息緩解、服用抗生素、吸氧等。P2：“我有想過緩解一下不好喘氣的感覺，但是想歸想，不知道怎樣來緩解，家里也沒有藥；醫(yī)生沒有讓我復查，也沒說我這是什么病，只是說實在喘的話，就休息。”P12：“實在太喘的話，我就在床上躺著休息了，吸吸氧，不出門，也不下床了”。

2.3.2" 就醫(yī)能力不足

對于處在急性發(fā)作期的慢性阻塞性肺疾病病人會因呼吸困難、乏力等而無法及時就醫(yī)；老年慢性阻塞性肺疾病病人則因年邁、行動不便等身體機能下降情況喪失獨立就醫(yī)能力，常需要等待子女有時間或陪伴時才能就醫(yī)。P11：“我急性加重的那天感覺動一下都很喘，一點力氣也沒有，醫(yī)院也離得遠，怕來醫(yī)院的路上出意外，就自己先在家里吃吃藥緩解一下?！盤2：“我自己一個人住，3個孩子都離得遠，他們負擔也大，也忙，這次是我實在受不了了，才讓他們回來送我來看病的”。

2.3.3" 就醫(yī)限制

就醫(yī)限制包括經(jīng)濟條件差、醫(yī)療條件限制、公共衛(wèi)生事件突發(fā)。病人表示疾病早期曾在縣級醫(yī)院就診，但未診斷出慢性阻塞性肺疾病或被診斷為其他疾病而耽誤后期治療，也擔心到醫(yī)院沒有床位，就診手續(xù)多、麻煩；新型冠狀病毒感染疫情防控期間，害怕醫(yī)院交叉感染。P2：“我倒是想要來大醫(yī)院看病的，但是我1個月只有200元的老年補助，路費都不夠，女兒也是農(nóng)村的，經(jīng)濟負擔也很重，想想還是算了?！盤11：“我年輕的時候去看過醫(yī)生，但醫(yī)生說我這個是支氣管炎，然后開了點消炎藥給我說吃吃就好了?！盤1：“能在家里就在家里處理了，來醫(yī)院還有一個問題交叉感染，特別在新型冠狀病毒感染疫情防控期間更擔心被感染?！盤10：“當時在手機上看著，醫(yī)院里地板上都睡著人，擔心來醫(yī)院沒床位，也怕大家互相感染，就想錯開這個高峰期再來”。

3" 討論

3.1" 克服自身行為態(tài)度障礙，內(nèi)化就醫(yī)行為

Chatreewatanakul等［17］的研究表明，病人通常能夠根據(jù)癥狀變化來識別慢性阻塞性肺疾病是否惡化。訪談同樣發(fā)現(xiàn)有急性發(fā)作經(jīng)歷的慢性阻塞性肺疾病病人具備一定的癥狀惡化識別能力，如呼吸困難加重到影響正常飲食和睡眠、痰量增加或顏色改變等。病程和以往急性發(fā)作經(jīng)驗可能使得病人更能察覺到惡化癥狀的發(fā)生，但病人在認識到這些癥狀時的典型反應是希望延遲醫(yī)療和護理；初次確診慢性阻塞性肺疾病的病人則表現(xiàn)出對疾病的漠視，其認為身體素質(zhì)好而不用就醫(yī)或不承認疾病的發(fā)生；反復就醫(yī)的病人也會因多次就醫(yī)無果或治療效果不佳而產(chǎn)生就醫(yī)疲勞或負性情緒。計劃行為理論中認為態(tài)度是行為發(fā)生的重要預測因素，態(tài)度越積極個體產(chǎn)生就醫(yī)延遲行為的可能性就越?。?8］。本研究將上述病人對待慢性阻塞性肺疾病發(fā)生發(fā)展時的就醫(yī)反應歸結為行為態(tài)度障礙，且認為行為態(tài)度障礙是病人就醫(yī)延遲的重要原因。有關行為改變的研究表明，健康宣教和提高病人健康素養(yǎng)可發(fā)揮重要作用，但提高疾病知識并不足以改變病人的行為，還需要解決其他行為決定因素，如態(tài)度、社會規(guī)范和環(huán)境因素［19］。因此，可通過制定相應策略來解決慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)態(tài)度的障礙，讓病人積極地配合并參與治療過程，內(nèi)化其就醫(yī)行為，減少就醫(yī)延遲的發(fā)生。Wang等［20］關于慢性阻塞性肺疾病病人動機性訪談有效性的薈萃分析表明，動機性訪談能有效增強病人自我效能感，減少病人負性情緒，促進健康行為產(chǎn)生等積極作用。由此可見，動機性訪談可能是有助于解決慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)態(tài)度障礙的有效策略之一，后續(xù)可開展相關研究對其進行深入探究。

3.2" 增強病人家庭支持，營造復愈性環(huán)境

復愈性環(huán)境指有助于人們更好從心理疲勞和與壓力相伴隨的消極情緒中恢復過來的環(huán)境［21］。計劃行為理論強調(diào)個體感知到的主觀規(guī)范壓力也會影響其行為選擇，其反映的是個體所感知到的社會壓力［12］，通常與病人社會距離越近的群體對其主觀規(guī)范的影響越大［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病病人的就醫(yī)行為會受家人、朋友、工作等外界壓力的影響，其中與家人發(fā)生就醫(yī)決策沖突或缺乏家庭支持時病人就醫(yī)延遲的表現(xiàn)更明顯，這可能與遷延不愈、反復惡化的疾病特征給病人及其家庭帶來的負性情緒和疾病、經(jīng)濟負擔有關。家庭是慢性阻塞性肺疾病病人出院后進行疾病管理的主要單位和自然支持系統(tǒng)［22］，家人是病人良好健康行為的任務協(xié)作者和監(jiān)督者［23］。充足的家庭支持可以提升慢性阻塞性肺疾病病人的生活質(zhì)量與幸福感，有助于病人疾病的管理和消除負性情緒［24］。在長期的康復過程中，良好的家庭支持和氛圍也能減少病人延遲就醫(yī)的發(fā)生［14］。因此，在關注病人自身的同時還需了解病人的家庭支持情況，鼓勵家人參與慢性阻塞性肺疾病病人的管理和治療計劃，積極營造復愈性環(huán)境以促進病人早期尋求醫(yī)療和護理。

3.3" 加強慢性阻塞性肺疾病健康教育，明確病人健康需求

知覺行為控制是慢性阻塞性肺疾病病人對于自身就醫(yī)行為的控制或主導，受到過去經(jīng)驗和現(xiàn)實條件的限制［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，多方面的預期障礙導致了慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲，其中大多數(shù)病人都存在疾病認知欠缺，更有病人表示從未聽說過慢性阻塞性肺疾病或以往在基層醫(yī)療機構就醫(yī)時醫(yī)務人員也未能及時確診疾病或提供病人就診指導。健康教育一直是慢性阻塞性肺疾病防治的重要舉措，1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡議提出，希望在全球的共同努力下，醫(yī)療保健政策相關人員能提高對慢性阻塞性肺疾病負擔的認識，并加強預防和管理工作［1］，但目前我國對慢性阻塞性肺疾病的宣教工作還不到位，存在病人早期知識匱乏、大眾普及度低現(xiàn)象［25］。作為實施延續(xù)性護理的重要力量，基層和社區(qū)醫(yī)護人員應積極發(fā)揮轉(zhuǎn)介作用，主動接受和傳播慢性阻塞性肺疾病相關知識；上級醫(yī)院也應和社區(qū)、基層醫(yī)院建立密切的合作網(wǎng)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)傳遞疾病相關前沿知識以確保病人能及時獲取科學的疾病管理知識。此外，現(xiàn)有針對慢性阻塞性肺疾病病人開展的健康教育內(nèi)容豐富、形式多樣，但病人依從性仍不高［26］，這可能與病人文化程度、已掌握的疾病相關知識及所處環(huán)境不同相關。因此，醫(yī)務人員及有關部門進行健康教育前可先對病人進行評估，了解病人掌握的慢性阻塞性肺疾病的疾病知識情況，明確其健康需求，同時評估實施健康教育后病人相關知識的掌握情況以促進健康教育的有效性。

4" 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病病人就醫(yī)延遲現(xiàn)象普遍存在，病人行為態(tài)度的障礙，家人、朋友、工作等外界壓力的影響及疾病認知欠缺，就醫(yī)限制，就醫(yī)能力不足等多方面預期障礙都會導致病人就醫(yī)延遲，后續(xù)以此作為干預依據(jù)可能有助于促進慢性阻塞性肺疾病就醫(yī)延遲病人及時就醫(yī)，改善就醫(yī)延遲現(xiàn)狀。該研究的局限為納入的女性慢性阻塞性肺疾病病人較少，可能導致所提取的主題資料有遺漏，后續(xù)可針對女性慢性阻塞性肺疾病就醫(yī)延遲病人進行研究來補充完善主題。

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（收稿日期：2023-08-21；修回日期：2024-03-04）

（本文編輯賈小越）