右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及蘇醒質(zhì)量的影響

【摘要】目的 探討老年骨科疾病患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能、蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)的影響。方法 選取東莞市松山湖中心醫(yī)院2022年2月至2023年5月收治的行骨科手術(shù)的老年患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者給予右美托咪定麻醉、觀察組患者給予右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮麻醉。對(duì)比兩組患者入手術(shù)室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、劃皮時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，術(shù)前1 d和術(shù)后1、5 d的認(rèn)知功能，術(shù)后蘇醒質(zhì)量，以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 T1～T3時(shí)兩組心率、平均動(dòng)脈壓較T0時(shí)均呈現(xiàn)降低后升高趨勢(shì)；術(shù)后1、5 d兩組患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分較術(shù)前先降低后升高，且觀察組術(shù)后1 d更高；觀察組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)后肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）評(píng)分較對(duì)照組降低（均Plt;0.05）；兩組間T1～T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓，術(shù)后5 d MMSE評(píng)分，以及不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 在老年骨科手術(shù)患者中，右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合應(yīng)用不會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，并可提高患者術(shù)后認(rèn)知功能，縮短患者術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間，減輕患者術(shù)后躁動(dòng)，且不會(huì)明顯增加患者術(shù)后不良反應(yīng)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】老年 ; 骨科手術(shù) ; 右美托咪定 ; 亞麻醉劑量 ; 氯胺酮 ; 認(rèn)知功能 ; 蘇醒質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R614.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.02.0053.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.018

骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中多要進(jìn)行全身麻醉，老年患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，且各器官功能下降，代謝減慢，術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙問(wèn)題，因此手術(shù)麻醉藥物的選擇尤為重要。雖然有研究表明，右美托咪定是臨床常用麻醉藥，可在一定程度上預(yù)防和減少患者術(shù)后譫妄的情況，但效果不佳[1]。氯胺酮具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗神經(jīng)元興奮等效應(yīng)，其起效迅速，體內(nèi)消除迅速，且不會(huì)抑制患者的自主呼吸，安全性高；亞麻醉劑量氯胺酮能夠使機(jī)體多巴胺水平升高，從而提高患者術(shù)后認(rèn)知功能，同時(shí)應(yīng)用更為安全[2]。鑒于此，本文旨在探討老年骨科疾病患者麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東莞市松山湖中心醫(yī)院2022年2月至2023年5月收治的行骨科手術(shù)的老年患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組患者中美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)12例；年齡62～86歲，平均（73.88±3.37）歲；男性32例，女性18例。觀察組患者中ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)10例；年齡61～86歲，平均（74.01±3.41）歲；男性30例，女性20例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均需要采取骨科手術(shù)治療；②患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)良好；③年齡在60周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的肝、腎疾??；②存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③通過(guò)病理確診屬于惡性腫瘤亦或者是血液疾??；④精神疾病及認(rèn)知障礙。東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 給予對(duì)照組患者鹽酸右美托咪定注射液[四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計(jì)）]靜脈推注，劑量為1 μg/kg體質(zhì)量，后持續(xù)泵注，速度為0.5 μg/（kg·h）；給予觀察組患者1 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液+0.5 mg/kg體質(zhì)量鹽酸氯胺酮注射液（武漢久安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021639，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）靜脈推注，后持續(xù)泵注，速度為0.5 μg/（kg·h），兩組均在手術(shù)結(jié)束前30 min停止用藥。

給予兩組患者咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）+枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]+丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格 ：20 mL∶200 mg）+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]靜脈注射，劑量分別為3 mg、0.5 μg/kg體質(zhì)量、2 mg/kg體質(zhì)量、0.1 mg/kg體質(zhì)量，完成麻醉誘導(dǎo)。行氣管插管及機(jī)械通氣。給予兩組患者丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg]，輸注劑量分別為2.0～4.0 mg/（kg·h）、0.1～0.2 μg/（kg·min），進(jìn)行麻醉維持。手術(shù)過(guò)程中調(diào)整丙泊酚乳狀注射液靶濃度，維持腦電雙頻譜指數(shù)為40～45；間斷追加枸櫞酸舒芬太尼注射液和注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加給藥，縫皮結(jié)束停用丙泊酚乳狀注射液。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)。記錄兩組患者入手術(shù)室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、劃皮時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）的心率及平均動(dòng)脈壓。②認(rèn)知功能。應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評(píng)估術(shù)前1 d及術(shù)后1、5 d兩組患者的認(rèn)知功能，總分30分，其中評(píng)分lt;27分表示存在認(rèn)知功能障礙。③蘇醒質(zhì)量。記錄兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)情況。術(shù)后躁動(dòng)情況應(yīng)用肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS） [5]評(píng)價(jià)，總分為7分，得分越高表明患者躁動(dòng)情況越嚴(yán)重。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組惡心嘔吐、低氧血癥、疼痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 T1～T3時(shí)兩組心率、平均動(dòng)脈壓較T0時(shí)均呈現(xiàn)降低后升高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組間上述指標(biāo)經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 術(shù)后1、5 d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前先降低后升高，且觀察組術(shù)后1 d更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），術(shù)后5 d兩組MMSE評(píng)分經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 觀察組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)后MAAS評(píng)分較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐、低氧血癥、疼痛各1例，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、低氧血癥各1例，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率（觀察組4.00%對(duì)比對(duì)照組6.00%）經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000， Pgt;0.05）。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷可刺激機(jī)體丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)，而老年患者各器官功能下降，代謝減慢，耐受性降低，加之術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用，患者骨科術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙問(wèn)題，因此手術(shù)治療時(shí)麻醉藥物的選擇尤為重要。

右美托咪定是臨床上常用的麻醉藥物，其作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，可作用于大腦藍(lán)斑核，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗驚厥的作用 ；另有研究表明，右美托咪定還可通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，發(fā)揮抗焦慮和抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，但右美托咪定對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能改善效果欠佳，且大劑量的右美托咪定可引起心率減慢[6]。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，可抑制N-甲基-D-天冬氨酸活性，調(diào)高痛域，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并改善痛覺(jué)過(guò)敏，但其易引起氣道反應(yīng)敏感、夢(mèng)魘、術(shù)后幻覺(jué)等不良反應(yīng)。而亞麻醉劑量的氯胺酮可降低譫妄、幻覺(jué)等情況的發(fā)生，并促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，調(diào)節(jié)患者記憶、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)等行為，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[7]。

本研究中，T1～T3時(shí)兩組心率、平均動(dòng)脈壓較T0時(shí)均呈現(xiàn)降低后升高趨勢(shì)，且兩組間上述指標(biāo)經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示老年骨科手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮并不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)。右美托咪定可激活α2受體，抑制交感神經(jīng)興奮，使血管擴(kuò)張，并起到鎮(zhèn)痛作用，以此減輕患者由于疼痛而出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng) ；亞麻醉劑量的氯胺酮通過(guò)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，因此兩者復(fù)合應(yīng)用并不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、5 d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前先降低后升高，且觀察組術(shù)后1 d更高，術(shù)后5 d兩組MMSE評(píng)分經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年骨科手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮可提高患者術(shù)后短期的認(rèn)知功能。右美托咪定能夠在一定程度上減輕藥物對(duì)投射纖維及中樞膽堿能神經(jīng)元的損傷，但其在緩解乙酰膽堿介導(dǎo)的認(rèn)知功能損傷方面存在一定局限性。N-甲基-D-天冬氨酸受體廣泛存在于大腦皮質(zhì)的內(nèi)褶區(qū)，且與神經(jīng)炎癥引起的腦部疾病密切相關(guān)，亞麻醉劑量的氯胺酮可對(duì)其產(chǎn)生阻斷作用，減少蛋白的表達(dá)，從而有效減輕患者神經(jīng)炎癥，保護(hù)患者神經(jīng)功能[9]。另一方面，亞麻醉劑量的氯胺酮還可增加腦血流量，改善顱內(nèi)灌注，從而進(jìn)一步保護(hù)患者認(rèn)知功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后MAAS評(píng)分較對(duì)照組低，這提示老年骨科手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮可縮短患者術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間，減輕患者術(shù)后躁動(dòng)，提高患者的蘇醒質(zhì)量。亞麻醉劑量的氯胺酮預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制在于，其可抑制大腦皮質(zhì)下的神經(jīng)中樞，從而使機(jī)體對(duì)疼痛刺激的感知降低，患者術(shù)后躁動(dòng)也會(huì)一定程度上有所緩解[11]。右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量的氯胺酮應(yīng)用于手術(shù)麻醉中，可對(duì)阿片類受體產(chǎn)生抑制，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和向心性傳輸，緩解中樞敏化，從而縮短患者術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間[12]。另外本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在老年骨科手術(shù)患者中，右美托咪定和亞麻醉劑量氯胺酮復(fù)合應(yīng)用不會(huì)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)，安全性較高。分析其原因?yàn)?，亞麻醉劑量氯胺酮不良反?yīng)小，且可減少阿片類藥物的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，老年骨科手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮麻醉不會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，并可提高患者術(shù)后認(rèn)知功能，縮短患者術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間，減輕患者術(shù)后躁動(dòng)，且不會(huì)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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