手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的研究進(jìn)展

【摘要】青光眼是全球致盲的主要原因之一，原發(fā)性閉角型青光眼是一種以視神經(jīng)萎縮和視功能損害為共同特征的疾病。原發(fā)性閉角型青光眼的治療管理在全球不同地理區(qū)域存在較大差異。目前，臨床對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療主要為降眼壓，其中手術(shù)治療為主要手段，可達(dá)到控制疾病進(jìn)展的目的。故本研究從原發(fā)性閉角型青光眼流行病學(xué)特征與發(fā)病機制、手術(shù)治療方法兩大方面進(jìn)行綜述，旨在為今后原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性閉角型 ; 青光眼 ; 手術(shù)治療 ; 研究進(jìn)展

【中圖分類號】R775 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.040

青光眼是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)失明的主要原因，也是導(dǎo)致我國視力喪失的第二大原因，據(jù)估計，全世界有超過7 600萬人患有青光眼，預(yù)計到2040年將增加到1.12億人[1]。青光眼是全球不可逆失明最常見的原因之一，以進(jìn)行性視神經(jīng)萎縮和視功能障礙為主要表現(xiàn)。而原發(fā)性閉角型青光眼是最常見的青光眼類型之一，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，不僅與眼部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，還與晶狀體、睫狀體等異常有關(guān)。由于原發(fā)性閉角型青光眼分型多樣化、并發(fā)癥相對較高等因素，使得臨床對于該疾病的治療難度增大。目前臨床上通常以手術(shù)為主，藥物、激光為輔，其中激光周邊虹膜切除術(shù)、超聲乳化切除術(shù)及其聯(lián)合手術(shù)等手術(shù)都是有效的治療選擇。近期研究表明，透明晶狀體摘除術(shù)在處理閉角型青光眼中具有顯著療效，但對于該疾病的首選治療方法的爭議仍然存在[2]。故本研究從原發(fā)性閉角型青光眼流行病學(xué)特征與發(fā)病機制、手術(shù)治療方法兩大方面進(jìn)行綜述，旨在為今后原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)提供依據(jù)。

1 原發(fā)性閉角型青光眼流行病學(xué)特征與發(fā)病機制

原發(fā)性閉角型青光眼是由于房角急性或慢性關(guān)閉引起的一組眼壓增高、繼而導(dǎo)致視神經(jīng)不可逆損傷、視野縮小并逐漸致盲的疾病。其多發(fā)生在40歲以上，以50～70歲為主，30歲以下很少發(fā)病；且女性的發(fā)病率高于男性，這可能與正常女性的前房角偏窄的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。目前，我國原發(fā)性閉角型青光眼的患病率為1.79%，40歲以上患者占2.5%，與原發(fā)性開角型青光眼的比例為3∶1，是我國最常見的青光眼，其致盲率是原發(fā)性開角型青光眼的2.5倍[4]。

原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉機制分為單純瞳孔阻滯型、單純非瞳孔阻滯型及混合型三種，其中，單純瞳孔阻滯型是房角關(guān)閉的主要因素。房水生成進(jìn)入后房，同時前房內(nèi)的房水經(jīng)由前房角處的小梁網(wǎng)向眼外引流，造成前后房之間出現(xiàn)壓力差，生理情況下就會頂推虹膜的瞳孔緣離開晶狀體表面，使得房水流入前房，壓差得到平衡[5]。生理性瞳孔阻滯指的就是瞳孔與晶狀體的這種相對位置，如果虹膜括約肌與晶狀體前囊膜緊密接觸就有可能導(dǎo)致病理性瞳孔阻滯，這會造成生理狀況下產(chǎn)生的房水，從后房越過瞳孔流向前房的阻力增加，進(jìn)而使得虹膜后面的壓力也隨之增高。在易感個體，這個異常升高的壓力就會推動相對組織薄弱的周邊虹膜向前膨隆，從而關(guān)閉房角，堵塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水向外流動中斷，眼壓升高[6]。

原發(fā)性閉角型青光眼的形成也包含其他兩項因素，一是觸發(fā)機制的存在，二是眼球的解剖結(jié)構(gòu)異常。觸發(fā)原發(fā)性閉角型青光眼的常見因素包括情感波動、極度疲勞、長時間近視用眼、暗光下用眼及各種全身性疾病。有研究指出，原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生與其自身獨特的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，角膜小、前房淺、房角窄、眼軸短、晶狀體較厚且位置靠前、虹膜高褶、睫狀體阻滯和脈絡(luò)膜血管內(nèi)壓上升都是疾病的潛在的風(fēng)險因素[7]。隨著年齡的逐漸增長，晶狀體的厚度和曲率都在增大，使得晶狀體的位置相對前移，所帶來的這些解剖結(jié)構(gòu)的變化也引起了睫狀體明顯發(fā)生旋轉(zhuǎn)等的變化，而玻璃體內(nèi)的液體交換、睫狀體結(jié)構(gòu)、脈絡(luò)膜厚度和體積變化也影響著晶狀體的前移，進(jìn)一步導(dǎo)致眼前段更加狹窄，繼而房角變窄、前房變淺，所有的這些因素共同引起房水引流受阻，最終引起眼壓升高。

2 原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)治療方法

2.1 解除瞳孔阻滯的手術(shù)

2.1.1 激光周邊虹膜切除術(shù) 激光周邊虹膜切除術(shù)是一種通過直接切除周邊虹膜，在虹膜根部創(chuàng)建孔洞來實現(xiàn)前后房的溝通連接，從而解除瞳孔阻滯的手術(shù)方法。進(jìn)行激光周邊虹膜切除術(shù)后，患者前后房的壓力能夠達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，可有效避免閉角型青光眼的再次發(fā)作，在急性原發(fā)性閉角型青光眼中效果更為明顯。王瑾瑜[8]通過研究150例原發(fā)性閉角型青光眼患者，對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施激光周邊虹膜切除術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)激光周邊虹膜切除術(shù)可以降低眼壓、加深前房、打開房角并提高視力，并且該手術(shù)方法相對簡單，對患者眼部組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)良好，因此具有較高的臨床價值。患者發(fā)生急性閉角型青光眼后，在通過藥物充分降低眼壓并且確保角膜清晰后，應(yīng)盡快進(jìn)行激光周邊虹膜切除術(shù)。對于發(fā)生單眼房角關(guān)閉的患者，是否對其另一眼進(jìn)行預(yù)防性激光周邊虹膜切除術(shù)，還存在爭議。激光周邊虹膜切除術(shù)可有效預(yù)防和治療原發(fā)房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角型青光眼，并通過抑制原發(fā)房角關(guān)閉向原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)展，降低原發(fā)房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角型青光眼患者在暗室實驗中誘發(fā)眼壓升高的風(fēng)險[9]。激光周邊虹膜切除術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，使用縮瞳劑來引起瞳孔的收縮，從而使虹膜基質(zhì)變得更薄，更易于穿透?？傮w而言，亞洲眼通常使用氬激光和摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光進(jìn)行激光虹膜切除術(shù)，氬激光的能量在褐色的亞洲虹膜中更容易被吸收，會減少總體激光能量的消耗。虹膜穿透是通過觀察到一團(tuán)混有虹膜顆粒的房水緩慢膨脹進(jìn)入前房，同時外周前房深度增加來指示。進(jìn)行激光周邊虹膜切除術(shù)的眼睛中近1/3可能會出現(xiàn)暫時性眼內(nèi)壓升高，這是由于虹膜顆粒和碎片釋放，這些顆粒阻礙了房水的流出。虹膜切開術(shù)后房角仍然閉合可能是由于小梁損傷導(dǎo)致眼內(nèi)壓持續(xù)升高，這種情況下即使已經(jīng)完成虹膜周切術(shù)，但仍需要使用降眼壓藥物或進(jìn)行濾過手術(shù)。

2.1.2 外科虹膜切除術(shù) 外科虹膜切除術(shù)現(xiàn)在在很大程度上已經(jīng)被激光外周虹膜切開術(shù)所取代。但是，當(dāng)角膜水腫沒有得到充分緩解，不能進(jìn)行激光虹膜切除手術(shù)時，外科虹膜切除術(shù)仍可以發(fā)揮作用，比如在合并有晶狀體混濁的二次瞳孔阻滯的情況下，或者在因各種原因無法配合激光手術(shù)的患者，此術(shù)式通常選擇在顳部周邊角膜處進(jìn)行一次2～3 mm的部分厚度切口，也可以在有結(jié)膜切除后的角膜緣處進(jìn)行切口操作。

2.1.3 激光外周虹膜成形術(shù) 激光周邊虹膜成形術(shù)可用于解除除瞳孔阻滯以外的機制導(dǎo)致的房角關(guān)閉，如高褶虹膜型，適合房角粘連范圍小的患者。激光周邊虹膜成形術(shù)治療是采用氬離子激光，使用大光斑、低能量、較長的曝光時間對虹膜根部進(jìn)行激光照射，使局部虹膜變薄，增寬房角，減少因高褶虹膜導(dǎo)致的接觸性房角關(guān)閉。激光周邊虹膜成形術(shù)通過向外周虹膜施加能量，機械性地拉開虹膜與角膜之間的房角，使房水通過增寬的房角增加排放，從而降低眼內(nèi)壓[10]。對于陳舊性房角關(guān)閉的患者，激光周邊虹膜成形術(shù)是減輕眼內(nèi)壓的一種手術(shù)方式的選擇，特別是當(dāng)存在全身用藥的禁忌證或其他醫(yī)學(xué)治療無效時。在已有開放虹膜切開口而殘余的房角關(guān)閉仍存在的情況下，也可以考慮使用激光周邊虹膜成形術(shù)。激光周邊虹膜切除術(shù)在降低眼內(nèi)壓方面的成功率報告很高，NARAYANASWAMY [11]的一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，激光周邊虹膜成形術(shù)在降低眼內(nèi)壓方面明顯優(yōu)于藥物治療；而在對于激光周邊虹膜成形術(shù)治療高褶虹膜綜合征的治療效果存在一些爭議，其主要原因是，各研究入選對象的青光眼嚴(yán)重程度不同，如高褶虹膜綜合征導(dǎo)致的房角粘連范圍、眼壓高低、視神經(jīng)損害程度等存在差異。

2.2 晶狀體摘除術(shù) 瞳孔阻滯被認(rèn)為是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病的核心機制，而晶狀體的膨脹和其相對位置的前移則是導(dǎo)致瞳孔阻滯的重要因素。晶狀體摘除術(shù)可以通過直接摘除晶狀體，或間接利用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（Phaco）中的震蕩和灌注液的沖洗效果，以及粘彈劑的機械分離能力，增加前房的深度和房角的開放角度，增加眼前段空間，促進(jìn)房水流出，減少原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病的可能性；或直接利用Phaco的超聲能量使睫狀體上皮細(xì)胞變性壞死，直接減少房水的生成，達(dá)到降眼壓的目的[12]。在當(dāng)前的臨床實踐中，超聲Phaco聯(lián)合人工晶體植入是常用的手術(shù)方法，此手術(shù)中，使用直徑不超過1 mm的人工晶體來替代膨大前移的晶狀體，這就導(dǎo)致虹膜 - 晶狀體膈后移，從而加深了原發(fā)性閉角型青光眼患者的前房深度，消除了瞳孔阻滯的因素，有效地降低眼內(nèi)的壓力；此外，Phaco還擁有對眼部傷害較小、術(shù)后前房眼壓穩(wěn)定等多項優(yōu)勢，能夠顯著減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，同時可促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，且安全性高，被認(rèn)為是目前降低眼壓和治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效手段。現(xiàn)階段，單純使用Phaco和Phaco的聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，甚至包括透明晶狀體的摘除，都被逐步引入到原發(fā)性閉角型青光眼的外科治療中。

2.2.1 Phaco聯(lián)合人工晶體植入 近年來的臨床實踐中，Phaco結(jié)合人工晶體植入手術(shù)已成為治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的主流方法，相比周圍虹膜切除術(shù)來說，對眼壓的控制效果更佳。ONG等[13]研究結(jié)果顯示，Phaco的臨床療效更好，應(yīng)該視為原發(fā)性閉角型青光眼的一線治療；研究報告中顯示，在輕度到中度的患者中，進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)壓和藥物使用顯著減少，白內(nèi)障摘除后眼內(nèi)壓的降低幅度約5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），藥物使用減少60%。臨床實踐證明，使用Phaco來治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，可以有效地消除瞳孔阻滯、加深前房深度、降低眼壓、恢復(fù)視力，并且手術(shù)后的并發(fā)癥較少、安全性也較高[14]，這可能是因為，Phaco與其他聯(lián)合手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①此手術(shù)可以一次性治療原發(fā)性閉角型青光眼和白內(nèi)障這兩種疾病，避免了二次手術(shù)的發(fā)生，減少了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和對眼睛的二次傷害；②手術(shù)操作時間短且較簡單，最大程度地減少了手術(shù)造成的對患者眼組織和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的傷害，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；③此手術(shù)術(shù)后不需要縫合，術(shù)后手術(shù)切口可以直接密閉，濾過泡的影響幾乎不計，可以有效預(yù)防角膜散光等不良事件的發(fā)生，有助于患者的視力早日恢復(fù)；④手術(shù)切口小，對眼球造成的損傷也相對較小，相對緩解了患者的疼痛，術(shù)后恢復(fù)也較快，縮短了治療周期[15]。對于嚴(yán)重的原發(fā)性閉角型青光眼患者來說，單純的Phaco手術(shù)降低眼壓的效果可能不夠，可能需要再次使用抗青光眼藥物或者再次行抗青光眼手術(shù)來控制眼壓。

2.2.2 Phaco聯(lián)合房角分離術(shù) 對于那些藥物難以控制且視功能受損的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者，僅僅依賴單純Phaco無法有效控制眼壓，且術(shù)中與術(shù)后還可能出現(xiàn)傷口滲血、淺前房等并發(fā)癥，會對患者手術(shù)效果和預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此通常會聯(lián)合其他手術(shù)來加強控制效果。Phaco吸除了膨脹變大、位置前移的晶狀體，并植入了新的人工晶狀體，加深了前房，解除了瞳孔阻滯，從而消除了致病的主要危險因素，尤其是房角分離術(shù)治療后，房角被分離，粘連閉合的房角被打開，重新構(gòu)建了周邊房角正常的空間結(jié)構(gòu)，也重新構(gòu)建了房水循環(huán)的生理通道，加寬了房角寬度和加深了前房深度，進(jìn)一步減輕和改善了瞳孔阻滯，促進(jìn)了房水外流和眼壓降低；被分離的房角還能在一定程度上解除周邊虹膜前粘連（PAS），有效改善房水循環(huán)，恢復(fù)小梁網(wǎng)濾過功能，促進(jìn)患者視功能恢復(fù)。趙珊[16]等研究中通過回顧性分析將患者分成兩組，對照組使用微切口Phaco治療，觀察組使用房角分離術(shù)聯(lián)合微切口Phaco治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患者治療術(shù)后療效更明顯，可以有效降低眼壓，促進(jìn)視力恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，證實了該聯(lián)合術(shù)式治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的有效性。

目前，臨床上手術(shù)操作時多用沖洗針頭經(jīng)角膜上的切口進(jìn)入前房，然后對準(zhǔn)房角注射粘彈劑，使其鈍性分離；術(shù)中使用的粘彈劑還具有一定的保護(hù)作用，同時還可后壓虹膜根部，分離粘連或者關(guān)閉的房角，重建房水循環(huán)的生理通道；最后沖洗的平衡鹽溶液產(chǎn)生的壓力與房角分離的效果相似，進(jìn)一步解除了周邊虹膜前粘連，促進(jìn)房水外流，從而降低眼內(nèi)壓和散光度，并促進(jìn)患者視力的恢復(fù)。相較于濾過性手術(shù)，房角分離術(shù)術(shù)中僅需分離房角而無需切除小梁組織，其手術(shù)步驟更為簡潔，手術(shù)切口也相對較小，對角膜造成的損害也更為輕微，因此極大地減少了術(shù)后淺前房、惡性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。但是對于病程較長、小梁網(wǎng)與虹膜長期粘連的患者來說，其房角粘連牢固，采用聯(lián)合治療的效果可能不佳。

2.2.3 透明晶體摘除術(shù) 對于一些存在明顯白內(nèi)障的患者，晶狀體摘除是合理的治療選擇。但是，在沒有明顯白內(nèi)障的情況下，是否應(yīng)該進(jìn)行透明晶狀體摘除術(shù)，以及何時進(jìn)行摘除的適應(yīng)證仍然存在爭議。AZUARA-BLANCO等的[18]一項多中心隨機對照試驗表明，早期晶體摘除可能起到一定作用，透明晶狀體摘除術(shù)相較于激光周邊虹膜切除術(shù)加局部藥物治療更有效，能夠加深前房、開放房角、降低眼壓、提高視力，且術(shù)后使用抗青光眼藥物的次數(shù)減少，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率降低，再次行抗青光眼手術(shù)的概率也降低。雖然報告變化的相關(guān)性很難量化，但患者總體的健康狀況、視力損害、視力喪失及青光眼特有的癥狀都有所改善，即使行透明晶狀體摘除術(shù)的患者沒有患有白內(nèi)障，但患者術(shù)后的生活質(zhì)量仍得到了改善，成本效益更高，可以考慮作為一線治療的一種選擇。但是對于部分年輕患者，其對視力要求較高，早期摘除晶狀體必須考慮對調(diào)節(jié)的喪失，患者失去了自身晶狀體的調(diào)節(jié)作用，就會導(dǎo)致遠(yuǎn)視。因此，不應(yīng)該盲目推行透明晶狀體摘除術(shù)。

2.3 小梁切除術(shù) 小梁切除術(shù)是青光眼濾過性手術(shù)的代表術(shù)式之一，直接在眼球壁上打造一個切口，治療效果確切。臨床實踐表明，針對術(shù)前房角粘連關(guān)閉范圍≥180°且小梁網(wǎng)功能已經(jīng)喪失的高眼壓患者，小梁切除術(shù)發(fā)揮著重要作用，這種手術(shù)可以單獨進(jìn)行，也可以與晶體摘除術(shù)相結(jié)合，小梁切除術(shù)的濾過性強，在青光眼的治療中具有良好的治療效果，但術(shù)后發(fā)生淺前房、角膜水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，且預(yù)后可能會存在濾泡功能喪失的情況，導(dǎo)致眼壓恢復(fù)效果降低[19]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上開始在術(shù)中使用抗代謝物[如5-氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）]進(jìn)行小梁切除術(shù)，可以預(yù)防術(shù)后早期由于濾過功能過強而導(dǎo)致的淺前房和低眼壓，也可以抑制成纖維細(xì)胞增長，控制傷口的愈合速度，減少濾過泡的瘢痕化，從而有效降低術(shù)后的高眼壓，提高手術(shù)的成功率[20]。閉角型青光眼急性發(fā)作后，尤其是在原發(fā)性閉角型青光眼的進(jìn)展期或者絕對期的病例中，如果通過抗青光眼藥物和激光治療后，仍無法獲得滿意的眼內(nèi)壓控制，可以考慮進(jìn)行小梁切除術(shù)。

2.4 其他手術(shù)方式 除了上述手術(shù)之外，還有其他手術(shù)方法用來治療原發(fā)性閉角型青光眼，比如青光眼引流物植入術(shù)、睫狀體光凝術(shù)（ECP）、微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)（MIGS）。其中MIGS是白內(nèi)障手術(shù)的新型手段，這些微植入物的共同原理是通過切除部分眼球小梁組織來降低眼壓。迄今為止，MIGS根據(jù)其作用機制和部位分為4類，即小梁網(wǎng)-Schlemm管類、葡萄膜鞏膜外流類、結(jié)膜下引流類、減少房水生成類，現(xiàn)在大部分適應(yīng)證限于開角型青光眼。但目前缺乏來自隨機對照試驗和較長時間隨訪的數(shù)據(jù)，所以MIGS是否在輕度閉角型青光眼中起作用還有待觀察。

3 小結(jié)與展望

原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生通常是因為周圍虹膜堵塞了小梁網(wǎng)或者與小梁網(wǎng)形成了持久的粘連，這導(dǎo)致房水向外排出受阻，進(jìn)而引發(fā)眼壓上升，對視神經(jīng)造成損傷，影響視野。房角關(guān)閉是由于將虹膜推向前的力和將虹膜拉向小梁網(wǎng)的力作用造成的。目前對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療以手術(shù)治療為主，其中激光手術(shù)、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是初期治療的有效手段，急性發(fā)病、房角功能尚可的患者通過單純Phaco或Phaco聯(lián)合房角分離術(shù)可有效降低眼壓；對于復(fù)雜的急性閉角型青光眼發(fā)作期患者可以選擇Phaco聯(lián)合濾過性手術(shù)降低眼壓。但隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，新型的手術(shù)技術(shù)也逐漸顯示出潛在的治療價值，如MIGS和微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)的研究，有望拓展更多的治療選擇，提高手術(shù)的安全性和患者的生活質(zhì)量。總之，對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療研究，已經(jīng)取得了不錯的進(jìn)展，但仍然存在挑戰(zhàn)和未知領(lǐng)域。通過不斷深入的科研和技術(shù)創(chuàng)新，可以更加精準(zhǔn)和有效地治療青光眼，為患者帶來更好的視覺健康和生活質(zhì)量。

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