經(jīng)劍突下手術(shù)在前縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

【摘要】前縱隔腫瘤屬于臨床常見腫瘤類型，在對其進(jìn)行診療過程中，為了更好地找到病變位置，可以將縱隔劃分成若干部分，其中發(fā)生在右氣管、心包前間隙的就屬于前縱隔腫瘤。臨床治療前縱隔腫瘤的主要方式就是手術(shù)，前縱隔腫瘤傳統(tǒng)手術(shù)多以胸部正中為切口，可以有較好的手術(shù)視野，且可完全切除病灶組織，手術(shù)過程中也可有效地保護(hù)膈神經(jīng)、無名靜脈，尤其對腫瘤較大的患者，可以獲得良好的預(yù)后，但該方法手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。近年來，隨著微創(chuàng)外科理念的普及和腔鏡醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，劍突下手術(shù)治療的方式得到廣泛認(rèn)可，同時(shí)也因?yàn)槭中g(shù)自身創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)得到高度關(guān)注和應(yīng)用?，F(xiàn)就經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述，為臨床研究提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】前縱隔腫瘤 ; 劍突下入路術(shù) ; 胸腔鏡 ; 微創(chuàng)

【中圖分類號】R734.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.041

縱隔解剖結(jié)構(gòu)相對比較復(fù)雜，如果發(fā)生縱隔腫瘤將會影響消化、呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)，前縱隔腫瘤是臨床多發(fā)胸部疾病，其中最常見的包括胸腺瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤等，可出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力、胸痛等癥狀，一般根據(jù)腫瘤的類型和患者年齡、性別等因素進(jìn)行鑒別診斷和治療。前縱隔腫瘤發(fā)病過程中局部腫塊不斷增大會對患者造成嚴(yán)重的身體傷害，作為一種惡性、良性腫瘤并存的疾病類型，對其進(jìn)行手術(shù)治療是常見的治療方式[1]。針對前縱隔腫瘤疾病的手術(shù)治療，其主要目的和治療方式是將腫瘤病灶組織徹底清除掉，以此來防止病情進(jìn)一步惡化。但縱隔區(qū)域組織比較復(fù)雜，采取任何手術(shù)方式都會對患者身體造成一定傷害，尤其是傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療方式，患者在術(shù)后會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，可對患者預(yù)后造成影響，且會降低疾病治療概率[2]。隨著醫(yī)療領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)劍突下手術(shù)治療方式逐漸被應(yīng)用在前縱隔腫瘤患者的治療中，且獲得了醫(yī)師與患者的認(rèn)可。在經(jīng)劍突下手術(shù)治療中，主要的入路位置是劍突下上腹部，經(jīng)過胸骨后方間隙，將胸腔鏡置入其中，可提高手術(shù)視野和清晰度，能更加完整地切除掉胸腺組織，將前縱隔、心包脂肪位置腫瘤徹底清除，以此達(dá)到根治目的。經(jīng)劍突下手術(shù)治療方式，不僅會降低對患者的創(chuàng)傷，同時(shí)手術(shù)期間出血量較少，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率降低，減少對患者周圍神經(jīng)組織損傷，還可增加手術(shù)治療的安全性?；诖?，本研究就前縱隔腫瘤概述、前縱隔腫瘤手術(shù)類型（開胸手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)）、經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)治療（手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)方法、手術(shù)利弊及注意事項(xiàng)）等方面進(jìn)行綜述，通過探討經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤的手術(shù)方法及利弊，以期為經(jīng)劍突下手術(shù)治療前縱隔腫瘤提供一定的參考思路，現(xiàn)綜述如下。

1 前縱隔腫瘤概述

前縱隔腫瘤主要指的是發(fā)生在胸骨水平以下，心包前和胸骨間隙的內(nèi)部腫瘤，其可分為惡性腫瘤和良性腫瘤兩種類型。惡性腫瘤常見的有惡性胸腺瘤、惡性畸胎瘤、惡性生殖細(xì)胞來源腫瘤（包括精原細(xì)胞腫瘤、非精原細(xì)胞腫瘤）、惡性淋巴瘤、惡性骨骼肌肉瘤等[3]。而良性腫瘤則包括一些比較常見的腫瘤疾病，比如甲狀旁腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤等[4]。在臨床診療過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者前縱隔腫瘤出現(xiàn)病變，則需結(jié)合患者自身情況，及其年齡、癥狀、具體影像學(xué)診斷等判斷該病變屬于惡性腫瘤或良性腫瘤，查清組織來源，并對其各種病理學(xué)檢查做到細(xì)節(jié)性完善，保障診斷的精確度，為后續(xù)采取對應(yīng)治療措施奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 前縱隔腫瘤手術(shù)類型

針對前縱隔腫瘤的手術(shù)治療，主要是對胸骨內(nèi)部的甲狀腺腫瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、心包腫瘤等不同類型疾病采取針對性的治療措施，保障手術(shù)安全性和高效性。其中，根據(jù)患者不同情況所采取的手術(shù)治療方法有利于患者預(yù)后，患者在進(jìn)行前縱隔腫瘤治療期間，必須提前制定手術(shù)治療方案和計(jì)劃。

2.1 開胸手術(shù) 前縱隔腫瘤是胸外科常見的縱隔腫瘤，手術(shù)切除是臨床上的首選方案，傳統(tǒng)開胸手術(shù)視野顯露良好，能夠完整地切除腫瘤，盡可能地保護(hù)無名靜脈和膈神經(jīng)，尤其對胸腺瘤合并重癥肌無力，及腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管和臟器的時(shí)候，其手術(shù)操作較為安全；但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，手術(shù)耗時(shí)長、疼痛劇烈，易引發(fā)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，該方法主要針對一些較大的縱隔腫瘤進(jìn)行開胸手術(shù)治療[5]。

2.2 微創(chuàng)手術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范圍愈加廣泛，目前，在前縱隔手術(shù)治療期間，可使用微創(chuàng)手術(shù)的方式對胸骨后甲狀腺腫、心包囊腫、胸腺瘤等進(jìn)行治療[6]。微創(chuàng)手術(shù)治療方式對其自身損害程度比較小，腫瘤周邊的健康組織器官也不會因?yàn)槭中g(shù)治療受到影響，且成本較低，小型縱隔腫瘤可以采用微創(chuàng)手術(shù)將其徹底切除，也可有更好的治療效果。術(shù)中配合使用縱隔鏡或胸腔鏡，可減少術(shù)中出血量，根據(jù)術(shù)中需要，作1 cm左右切口即可切除患者腫瘤，因創(chuàng)傷較小，出血量少，可有效提升患者恢復(fù)情況[7-8]。胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)常經(jīng)過側(cè)胸入路，這種入路方式切口需通過肋間，容易引起急性或慢性的疼痛，導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者預(yù)后。經(jīng)劍突下入路避開了肋間手術(shù)切口，同時(shí)手術(shù)視野更加清晰，逐漸應(yīng)用于胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術(shù)切除中。

3 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)治療

隨著前縱隔腫瘤疾病類型的明確劃分，現(xiàn)階段針對此疾病的手術(shù)治療方法也越來越多，臨床應(yīng)用的手術(shù)入路有正中縱劈胸骨，橫斷胸骨，L形切口，經(jīng)左/右胸肋間單孔、多孔操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)頸縱隔鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)及劍突下胸腔鏡手術(shù)等[9-10]。經(jīng)頸縱隔鏡手術(shù)、經(jīng)左/右胸肋間胸腔鏡手術(shù)等創(chuàng)傷較小，由于天然內(nèi)陷的胸骨會遮擋縱隔的大部分視野，但此類術(shù)式不可避免造成肋間神經(jīng)損傷，對膈神經(jīng)、側(cè)縱隔脂肪的暴露不清晰，有胸腺組織殘留，無名靜脈、膈神經(jīng)有損傷可能。而進(jìn)行胸骨切開的手術(shù)方式能將視野暴露、切除范圍大、組織殘留少，但手術(shù)時(shí)間長、切口大、出血多，破壞胸廓的完整性和穩(wěn)定性，術(shù)后對患者心、肺功能有影響、并發(fā)癥發(fā)生率高、愈合周期長、疼痛感強(qiáng)，且影響美觀[11]；劍突下入路縱隔腫瘤切除術(shù)手術(shù)視野清晰，可顯露前縱隔、雙側(cè)膈神經(jīng)、無名靜脈、心膈角脂肪組織，降低術(shù)中誤傷可能，且不經(jīng)過肋間，避免損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛減輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，預(yù)后較好，促進(jìn)快速康復(fù)[12-13]。經(jīng)劍突下入路的縱隔手術(shù)視野更好，且術(shù)中若需要擴(kuò)大清掃范圍時(shí)無需翻轉(zhuǎn)體位，且經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)可以切除更多的胸腺組織[14-15]?，F(xiàn)就經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤切除術(shù)的治療進(jìn)行分析探討。

3.1 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)特點(diǎn) 前縱隔腫瘤是以乏力、氣短、胸痛及胸悶為主要臨床表現(xiàn)的胸部疾病，由于癥狀特異性差，患者發(fā)病早期診斷難度較大，需要結(jié)合影像學(xué)檢查才能明確確診，手術(shù)是治療前縱隔腫瘤的首選方法。 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)在超聲輔助檢查下，可觀察臟器運(yùn)動或功能狀況，以此來對病變進(jìn)行追蹤，同時(shí)還可以進(jìn)行立體化變化顯示，之后使用內(nèi)鏡檢查，把內(nèi)視鏡通過軟管腔深入到指定臟器中進(jìn)行檢查，直接觀察病變位置，該方法成像清晰，觀察范圍廣泛，可大幅度提高臨床治療的準(zhǔn)確性[16]；在診斷檢查前縱隔腫瘤時(shí)，內(nèi)鏡檢查的使用度非常高，常被用于觀察病變位置、病變程度、獲取病理標(biāo)本；且可對最大直徑lt;2 cm的原發(fā)病灶或者是淋巴轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行定位，在術(shù)前定位檢查診斷胰腺頭部、胰腺體尾部病變時(shí)的靈敏度gt;95%以上，所以在劍突下入路手術(shù)治療下，將腫瘤進(jìn)行切除，不會對患者造成較大損傷，減少手術(shù)負(fù)面影響的同時(shí)，還可以提高患者生存率[17]。

3.2 經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤手術(shù) 經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術(shù)屬于近幾年興起的新型外科手術(shù)，其不損傷肋間神經(jīng)，能夠減小肋間疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，還可清除前縱隔及兩側(cè)組織，在人工氣胸或胸骨拉鉤輔助的情況下，效果更佳。

3.2.1 經(jīng)劍突下入路手術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)劍突下入路手術(shù)是一種胸腔鏡手術(shù)，在使用經(jīng)劍突下入路手術(shù)進(jìn)行縱隔腫瘤治療前，需要進(jìn)行一系列的準(zhǔn)備措施。首先，醫(yī)師需要對患者進(jìn)行全面的評估，包括血壓調(diào)整和肺功能鍛煉等治療，以確?；颊叩纳眢w狀況能夠承受手術(shù)的負(fù)擔(dān)；其次，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體病情制定手術(shù)方案，包括首選方案和備用方案，并備好各類胸科器械、備血，此外在手術(shù)前必須要按照治療需求進(jìn)行常規(guī)項(xiàng)目的檢查（影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等），以確保手術(shù)的安全性和可行性，主要是在影像學(xué)檢查下，判斷腫瘤的具體位置、腫瘤大小、是否存在侵入重要神經(jīng)或是血管等情況[18]；最后，醫(yī)師需要向患者進(jìn)行必要的解釋并簽署知情同意書，以取得患者的理解和配合。

3.2.2 經(jīng)劍突下入路手術(shù)方法 在對前縱隔腫瘤患者進(jìn)行經(jīng)劍突下入路手術(shù)治療時(shí)，首先對患者采取全身麻醉，同時(shí)單腔氣管插管，指導(dǎo)患者取平臥位，雙腿呈“人”字形分開，實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師需站在患者雙腿之間，輔助醫(yī)護(hù)人員需要站在醫(yī)師右側(cè)位置；在劍突下作一1.5 cm切口，作為觀察孔，根據(jù)手術(shù)要求切開皮下組織和皮膚組織；食指向后上方鈍性分離腹直肌、皮下組織、腹直肌鞘，向著劍突后方位置游離，建立胸骨后隧道后，可進(jìn)入到前縱隔[19-20]。此時(shí)取10 mm套管針（Trocar）穿刺，創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?，壓力值精?zhǔn)控制在10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，并將胸腔鏡植入其中；在身體兩側(cè)的肋弓下側(cè)位置及左右鎖骨中線之間的交點(diǎn)，作一0.5 cm的操作孔，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備，以5 mm Trocar穿刺[21]。使用超聲刀對胸骨后側(cè)的間隙進(jìn)行分離，使兩側(cè)位置的縱隔胸膜打開，可清晰檢查縱隔腫瘤的具體位置、縱隔腫瘤的大小，以及縱隔腫瘤附近臟器之間的關(guān)系等，繼而進(jìn)行手術(shù)操作；在明確上述各種信息之后，沿著胸骨的位置，從下到上分離至胸廓的入口點(diǎn)，逐漸從左隔神經(jīng)前緣位置將上縱隔胸膜切開，游離出左無名靜脈、左側(cè)頸部總動脈、左側(cè)頸部鎖骨下動脈等；從右膈神經(jīng)的前側(cè)位置，將右上縱隔胸膜切開，游離出左側(cè)無名靜脈、上腔靜脈；沿著心包的表面，從下到上游離完整縱隔脂肪組織、縱隔腫瘤，逐步到胸部輪廓入口位置，切斷腫瘤血管。把切除掉的腫瘤標(biāo)本完整取出，放入指定的標(biāo)本袋中，在確定手術(shù)創(chuàng)面位置沒有明顯出血后，將引流管植入胸骨后與外部的水封瓶進(jìn)行連接，做好固定措施；麻醉師進(jìn)行鼓肺和吸痰操作，在確定患者肺部復(fù)張情況理想后，縫合傷口，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

3.2.3 經(jīng)劍突下入路手術(shù)后干預(yù) 患者在手術(shù)治療后的初期階段，需遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵，后經(jīng)過48～72 h逐漸過渡到口服鎮(zhèn)痛藥物階段[22]。在術(shù)后24 h拍攝胸部X片進(jìn)行復(fù)查，掌握肺部復(fù)張的具體狀況，判斷傷口位置情況等；當(dāng)20 h的引流量lt;150 mL時(shí)，就可拔除引流管；術(shù)后10 h就可以食用一些流食，如濃湯、稀粥、蒸蛋羹、蔬菜汁等，同時(shí)還可鼓勵(lì)引導(dǎo)患者下床活動[23]。

3.3 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)利弊

3.3.1 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)在胸部位置沒有切口，在很大程度上可以有效地防止對患者肋間肌肉、神經(jīng)組織等造成嚴(yán)重?fù)p傷，可降低患者手術(shù)疼痛感，避免受到二次傷害，能加快患者的康復(fù)速度[24]。術(shù)中經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)治療方式可清楚顯示前縱隔中腫瘤、上腔靜脈及無名靜脈界限，輔助判斷腫瘤切除范圍，避免對血管、神經(jīng)等器官組織造成傷害，可減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，且劍突下入路的手術(shù)治療可以對雙側(cè)胸腔進(jìn)行探查，并同期對雙側(cè)位置的病變進(jìn)行處理，優(yōu)化傳統(tǒng)入路手術(shù)治療單側(cè)胸腔的操作，減少手術(shù)切口、手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度[25]。劍突下入路手術(shù)可以采用不插管或單腔氣管插管手術(shù)，其對肺功能的要求低，所以肺部并發(fā)癥少，而且不經(jīng)過肋間，也減少了肋間神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛感明顯減輕[26-27]。結(jié)合上述分析，經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)的治療方式，可以減少出血量、引流量，縮短住院時(shí)間和拔管時(shí)間，減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的同時(shí)，保障患者手術(shù)治療安全性[28]。

3.3.2 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)缺陷 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，以及各種先進(jìn)醫(yī)學(xué)理念的深入，經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)的治療方式也在快速發(fā)展，相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)切口也從原來的四孔變化成現(xiàn)在的單孔操作，雖然手術(shù)的切口減少，但切口位置必須要經(jīng)過肋間入路，因此，在進(jìn)行經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)治療期間，需盡量避免對患者造成牽拉、肌肉損傷、傷害肋間神經(jīng)等，在手術(shù)后，需要總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，對手術(shù)的入路方式進(jìn)行優(yōu)化，防止對肋間神經(jīng)造成損傷和傷害，導(dǎo)致預(yù)后護(hù)理受到影響[29]。臨床中進(jìn)行劍突下手術(shù)入路切除前縱隔腫瘤手術(shù)時(shí)，因其入路路徑更長，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需要用到加長的器械和胸腔的特殊器械，操作空間相對較小，器械間比較容易碰撞，且不易操作，這就更需要提高醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專注力；進(jìn)行手術(shù)時(shí)因劍突下手術(shù)的切口比較靠近膈肌，手術(shù)中應(yīng)注意避免器械進(jìn)入腹腔，對患者造成不必要的損傷；手術(shù)中在心包表面使用電刀或者超聲刀時(shí)，可能會通過儀器存在的電熱傳導(dǎo)刺激心臟迷走神經(jīng)引起心律失常；在心包表面進(jìn)行手術(shù)時(shí)可能會對心臟壓迫，應(yīng)避免誤傷心臟及心包，從而避免對心臟功能造成不可逆的負(fù)面影響。

3.4 經(jīng)劍突下入路前縱隔腫瘤手術(shù)治療中的注意事項(xiàng) ①全面評估患者的身體狀況和病情，以確定手術(shù)是否適用于該患者；②進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)評估，以獲取更多關(guān)于腫瘤狀態(tài)的詳細(xì)信息；③遵醫(yī)囑進(jìn)行禁食和排便準(zhǔn)備；④停止使用抗凝劑和抗血小板藥物等，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑤術(shù)前患者需進(jìn)行心電圖、肺功能檢查和心血管評估，以確保身體狀況良好并準(zhǔn)備好手術(shù)；⑥術(shù)中醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，避免術(shù)中感染情況的發(fā)生；⑦密切關(guān)注患者的生命體征和麻醉深度，監(jiān)測患者的呼吸和心率等；⑧術(shù)后需在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測其生命體征及傷口和引流管的護(hù)理，直至確?；颊叨冗^危險(xiǎn)期。醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，制定康復(fù)計(jì)劃，包括疼痛管理、呼吸康復(fù)和營養(yǎng)支持等方面的護(hù)理。此外，患者還需定期復(fù)診，以評估手術(shù)效果和監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)情況。除手術(shù)外，治療前縱隔腫瘤還需要綜合考慮其他治療手段，如放療和化療等。醫(yī)生需根據(jù)患者的具體情況和腫瘤特征，制定個(gè)性化的綜合治療方案，以提高患者的治療效果和生存率。

4 小結(jié)與展望

前縱隔腫瘤解剖位置非常復(fù)雜，手術(shù)入路和方式尚沒有完全統(tǒng)一，隨著科技的發(fā)展進(jìn)步，外科微創(chuàng)手術(shù)將更加精細(xì)化，未來機(jī)器人輔助手術(shù)可能是前縱隔腫瘤切除術(shù)的主要發(fā)展方向，但目前機(jī)器人輔助手術(shù)普及性低，價(jià)格較昂貴，而在前縱隔腫瘤治療中利用經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)治療具有確切效果，可減少對患者的創(chuàng)傷，且手術(shù)期間出血量較少，可減少對患者周圍神經(jīng)組織損傷，并發(fā)癥少，增加手術(shù)治療的安全性，且術(shù)后疼痛程度較輕，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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