心律失常的治療

心律失常的藥物治療

并不是所有的心律失常都需要應(yīng)用抗心律失常藥物，大多無癥狀、不影響患者生活質(zhì)量的心律失常，是不需要藥物干預(yù)的，如期前收縮、短暫的非持續(xù)性心動(dòng)過速、一度房室傳導(dǎo)阻滯等。但如果患者存在明顯癥狀，或心律失?？赡軐?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，誘發(fā)致命危險(xiǎn)，則需要針對(duì)性應(yīng)用抗心律失常藥物。

抗心律失常藥物需要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。治療前應(yīng)了解患者是否存可誘發(fā)心律失常的因素，如心肌缺血、心肌炎、心肌病、體內(nèi)離子紊亂、甲狀腺疾病，或部分藥物副作用等，如有應(yīng)盡量先糾正病因?？剐穆墒СＫ幬镏饕菫榱私K止心律失常發(fā)作，或減少心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，從而改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。但也存在一些不良反應(yīng)，包括心功能下降、誘發(fā)新的心律失常和對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。目前臨床上常用的抗心律失常藥物包括利多卡因、美西律、普羅帕酮、B受體阻滯劑、胺碘酮、維拉帕米、腺苷、伊布利特、決奈達(dá)隆、洋地黃類藥物、伊伐布雷定等，在用藥期間需監(jiān)測心率、血壓變化，以及其他臟器系統(tǒng)的不適癥狀，并定期到醫(yī)院隨診，復(fù)查化驗(yàn)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的患者，由于心房有效收縮喪失，血液在左心房／左心耳處形成渦流，形成血栓，導(dǎo)致腦和外周器官栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。一旦出現(xiàn)腦栓塞會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至致命。因此，抗凝治療是此類患者藥物治療的重要組成。臨床上會(huì)先對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層，再進(jìn)行抗凝治療。以往常用華法林抗凝，需定期抽血監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以保證治療的有效性和安全性；現(xiàn)今多選用新型口服抗凝藥物，如達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，食物和其他藥物對(duì)其影響較小，安全性較高。在抗凝治療期間患者的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)增加，需密切觀察是否存在皮膚瘀斑、牙齦出血、結(jié)膜出血、血尿、黑便等情況，一旦出現(xiàn)需及時(shí)就醫(yī)。

心律失常的電復(fù)律治療

電復(fù)律是指在患者出現(xiàn)心律失常后，通過除顫儀經(jīng)兩個(gè)電極板將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或絕大部分心肌的電活動(dòng)瞬間重啟，正常的心臟起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）會(huì)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，從而使心臟恢復(fù)正常節(jié)律。根據(jù)電復(fù)律時(shí)是否識(shí)別心肌電活動(dòng)周期，將電復(fù)律分為同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律。大多心律失常采用同步電復(fù)律，但室顫患者無心動(dòng)周期，臨床上采用非同步電復(fù)律。電復(fù)律適應(yīng)證主要分為兩大類：各種嚴(yán)重甚至危及生命的惡性心律失常；各種持續(xù)時(shí)間較長、藥物治療無效的快速型心律失常。①惡性室性心律失常，包括室顫和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，一旦發(fā)生應(yīng)立即采用電復(fù)律治療。②房撲和房顫，?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估后可采用電復(fù)律進(jìn)行治療，以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。但如果發(fā)病超過48小時(shí)，復(fù)律前需抗凝治療3周，待成功復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周；或行食管超聲心動(dòng)圖除外心房血栓后再行復(fù)律，復(fù)律成功后仍有效抗凝治療4周。③室上性心動(dòng)過速，絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過速不首選電復(fù)律治療，但如果其他治療不能糾正且出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、肺水腫，應(yīng)立即電復(fù)律。電復(fù)律是一種快速、安全、有效的治療措施，但仍存在一些并發(fā)癥，包括誘發(fā)新的心律失常、急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動(dòng)脈栓塞、血清心肌酶增高及皮膚燒傷等。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是一種終止致命性心律失常的多功能電子裝置，埋于皮下，通過靜脈將電極置于心內(nèi)膜，可自動(dòng)識(shí)別惡性心律失常，并通過電極放電進(jìn)行電復(fù)律，第一時(shí)間終止惡性心律失常。ICD可以顯著降低心臟性猝死高?；颊叩乃劳雎?，是預(yù)防心臟性猝死最有效方法。對(duì)已明確存在惡性心律失常的患者和惡性心律失常的高危人群，均應(yīng)考慮行ICD植入治療。

心律失常的起搏器治療

心臟起搏器是一種用于糾正緩慢性心律失常的多功能電子裝置，可分為臨時(shí)起搏器和永久起搏器。二者均是經(jīng)靜脈將電極置于右心腔的心內(nèi)膜，通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，以模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)。臨時(shí)起搏器的體積較強(qiáng)大，機(jī)器位于體外，一般應(yīng)用于可逆的緩慢性心律失常，或用于永久起搏器植入前的過渡。不可逆的緩慢性心律失常則需植入永久起搏器，其體積較小，埋于皮下，可識(shí)別患者心律情況，并根據(jù)預(yù)設(shè)程序進(jìn)行起搏治療。常見的緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等，其常見癥狀包括頭暈、胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑蒙、暈厥，甚至猝死，此類患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。心臟永久起搏器植入是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，傷口僅3～4厘米，次日即可下地活動(dòng)，1周后即可出院。術(shù)后患者需定期進(jìn)行隨訪，主要是為了評(píng)估和優(yōu)化起搏器的系統(tǒng)性能并預(yù)測電池壽命。早期需要1至3個(gè)月隨訪1次，此后每年需要隨訪1～2次；如出現(xiàn)電池耗竭征象，則需1～3個(gè)月隨訪1次。植入起搏器后需避免接觸、靠近強(qiáng)磁場和高壓電場所，但家庭用電一般不影響起搏器工作。目前已有抗核磁心臟起搏器，植入后患者可以接受核磁檢查。

隨著科技的進(jìn)步，起搏器也逐漸小型化、輕便化，目前世界上最小、最先進(jìn)的無導(dǎo)線心臟起搏器（Micra），俗稱膠囊起搏器，重量僅僅1.75克，體積如感冒膠囊大小，通過股靜脈血管直接植入心腔內(nèi)，無導(dǎo)線，無切口，無囊袋，使得手術(shù)難度更小，并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

當(dāng)今心臟起搏已從單純治療緩慢型心律失常，擴(kuò)展到治療快速型心律失常、心力衰竭等領(lǐng)域，對(duì)減少病死率，改善病人的生存質(zhì)量起到了積極作用。如預(yù)防及治療長QT間期綜合征的惡性心律失常，輔助治療肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭等。心臟起搏器和ICD相結(jié)合的雙心室同步起搏，簡稱心臟再同步化治療（CRT-D），已成為心衰治療的一種重要方法，可進(jìn)一步降低心衰病人死亡率。

心律失常的介入治療

心臟射頻消融是心內(nèi)科常見的微創(chuàng)介入治療，其通過穿刺動(dòng)脈或靜脈將電極和消融導(dǎo)管置于心腔內(nèi)，先進(jìn)行心腔內(nèi)電生理檢查，明確患者心臟內(nèi)的“異常放電點(diǎn)”或“異常傳導(dǎo)路徑”；再以此作為消融靶點(diǎn)，應(yīng)用導(dǎo)管頭端電極釋放射頻電流，使局部“異?！钡男募〗M織變性壞死，失去相應(yīng)的電生理作用，從而達(dá)到治療心律失常的目的。目前已成為快速型心律失常一種重要的治療方法，在部分快速型心律失常，如室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、房撲、房顫等患者中，已成為一線治療方法。對(duì)室速、室顫這類惡性心律失常，也可以進(jìn)行射頻消融治療，但目前仍建議以ICD植入治療為主。心臟射頻消融治療總體上是安全有效的，但仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如誤傷希氏束、房室傳導(dǎo)阻滯，或心臟穿孔致心臟壓塞，但總體發(fā)生率極低。

房顫患者的射頻消融較為特殊，這類患者心臟內(nèi)的“異常放電點(diǎn)”較多，無法進(jìn)行全部消融治療。但研究發(fā)現(xiàn)這些“異常放電點(diǎn)”多集中在左心房和肺靜脈交界區(qū)內(nèi)，所以對(duì)房顫的射頻消融是將肺靜脈周圍一圈的心肌組織全部進(jìn)行消融，使其失去傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，形成“隔離帶”，這樣即使肺靜脈內(nèi)有“異常放電”的出現(xiàn)，也無法傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，達(dá)到治療目的。陣發(fā)性房顫患者射頻消融手術(shù)成功率約70%～80%，持續(xù)性或持久性房顫患者成功率約60%～70%，多次消融的成功率可達(dá)90%。

房顫患者如果不能耐受口服抗凝藥物，可以接受左心耳封堵術(shù)治療。這是預(yù)防房顫血栓的一種治療方法。房顫血栓的重要來源是左心耳，該治療通過封堵器將左心耳隔絕，以避免左心耳內(nèi)血栓形成，降低房顫患者因血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。它可減少90%以上房顫栓塞的概率，避免長期服用抗凝藥物藥的不便和不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。