比較腔鏡與開放式甲狀腺手術(shù)治療良性甲狀腺瘤的臨床療效

黃紹龍，龍楊，何鋒輝

銅仁市人民醫(yī)院甲乳外科，貴州銅仁 554300

在臨床當(dāng)中，甲狀腺腫瘤比較常見，屬于頸部腫瘤的一種，其可分為良性與惡性，但絕大部分為良性甲狀腺腫瘤，且從患病群體來看，女性要比男性多。甲狀腺腫瘤的發(fā)生，還沒有明確的病因，一些研究認(rèn)為，其與不良情緒、生活方式，不合理飲食結(jié)構(gòu)、體質(zhì)等有關(guān)[1]。良性腫瘤往往缺乏明顯的癥狀，隨著病情的進(jìn)展，腫瘤會逐漸增大，造成對鄰近組織（神經(jīng)、食管等）的壓迫，患者會表現(xiàn)出吞咽困難、聲音嘶啞等，此外，腫瘤還會導(dǎo)致出血，引起患者突然脹痛、呼吸困難等，需予以急救干預(yù)。對良性甲狀腺腫瘤，以手術(shù)方式為主，盡管傳統(tǒng)開放性手術(shù)的療效確切，能徹底清除腫瘤，但切口較大、出血量多，影響更快地恢復(fù)，并且容易引起一些并發(fā)癥，如切口瘀血、喉返神經(jīng)損傷、吞咽障礙等[2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在其輔助下，頸部行小切口手術(shù)，屬于微創(chuàng)方式，切口較小，創(chuàng)傷輕，瘢痕也小，提高了患者的接受度。本研究方便選取2022 年6月—2023 年5 月銅仁市人民醫(yī)院甲乳外科收治的74 例良性甲狀腺瘤患者為研究對象，著重分析了腔鏡與開放式甲狀腺手術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院甲乳外科收治的良性甲狀腺瘤患者74 例，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各37 例。對照組男13 例，女24 例；年齡22～67 歲，平均（42.38±4.01）歲；患病6 個月～8 年，平均（3.12±1.01）年；甲狀腺腫瘤單側(cè)18 例，雙側(cè)19 例。觀察組男14 例，女23 例；年齡23～66 歲，平均（41.97±3.89）歲；病程5 個月～9年，平均（3.15±1.09）年；甲狀腺腫瘤單側(cè)17 例，雙側(cè)20 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本文已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（202207）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)技術(shù)及病理檢查得到確診；②腫瘤直徑＜5 cm；③患者對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部有過手術(shù)史者；②心、肺、肝等嚴(yán)重病變者；③對手術(shù)不耐受者；④伴有甲亢、甲狀腺功能減退等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 納入患者需要全面進(jìn)行術(shù)前檢查，對良性甲狀腺腫瘤的位置、大小、數(shù)量等進(jìn)行充分地掌握，依據(jù)患者的實(shí)際狀況，實(shí)施個體化的治療方案。對照組實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)，行全麻氣管內(nèi)插管，幫助患者調(diào)整到仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇胸骨切跡上部2 cm 處作6～8 cm 切口，分離皮下組織，將病灶暴露出來。鈍性分離病灶，根據(jù)病變情況選擇切除范圍，常規(guī)切除病灶周圍侵害組織。放置引流管，切口縫合。

1.3.2 觀察組 觀察組予以腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)。在手術(shù)臺平臥，局部浸潤麻醉，選擇胸骨上緣正中大概2 cm 處，做弧形切口，長度為1.5～2.0 cm，逐層切開組織，之后用超聲刀分離甲狀腺與帶狀肌。將腔鏡置入，找到病灶，切除腫瘤，術(shù)后置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

對手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察，主要包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管及住院時間。

借助視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）[3]，對術(shù)后患者的疼痛程度進(jìn)行評價，評分范圍0～10 分，主要分為3 個級別，即0 分為無痛，1～＜4分為輕度疼痛，4～＜7 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

在治療的過程中，對并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，如吞咽不適、短暫性聲嘶、切口淤血、胸壁麻木不適。

在隨訪期間，借助生活質(zhì)量測定量表（The World Health Organization Quality of Life,WHOQOL）[4]，從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、精神狀況評價生活質(zhì)量，各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)越高（總計100 分）越好。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，臨床治療指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、生存質(zhì)量評分為計量資料，符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示，行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，用例數(shù)(n)和率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)干預(yù)情況對比

兩組手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組其他各項臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較(±s)

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值手術(shù)用時（min）84.93±11.68 85.12±11.81 0.070 0.945手術(shù)切口（cm）5.39±1.09 3.16±0.82 9.945＜0.001術(shù)中出血量（mL）14.71±4.18 12.38±3.31 2.658 0.010術(shù)后引流量（mL）32.19±6.97 28.79±6.41 2.184 0.032拔管時間（d）3.39±0.64 2.12±0.53 9.297＜0.001住院時間（d）4.82±0.89 3.43±0.75 7.265＜0.001

2.2 兩組患者疼痛情況對比

術(shù)后4、12、24 h，與對照組比較，觀察組疼痛評分均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[(±s)，分]

注：VAS：視覺模擬評分法。

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值術(shù)后24 hVAS評分2.54±0.78 1.38±0.42 7.965＜0.001術(shù)后4 hVAS 評分3.95±0.63 2.15±0.57 12.887＜0.001術(shù)后12 hVAS 評分5.75±0.91 2.97±0.73 14.495＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%（1/37）低于對照組為16.22%（6/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者WHOQOL 評分對比

干預(yù)后，觀察組生存質(zhì)量（生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性、社會關(guān)系領(lǐng)域等）評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量比較[(±s)，分]

表4 兩組患者生存質(zhì)量比較[(±s)，分]

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值生理領(lǐng)域干預(yù)前40.19±3.58 40.43±3.31 0.299 0.766干預(yù)后45.41±4.59 49.68±4.32 4.121＜0.001心理領(lǐng)域干預(yù)前66.17±3.48 65.96±3.31 0.266 0.791干預(yù)后71.97±4.72 77.94±5.01 5.276＜0.001獨(dú)立性干預(yù)前63.22±3.63 63.66±3.57 0.526 0.601干預(yù)后72.85±3.66 77.79±4.13 5.445＜0.001社會關(guān)系領(lǐng)域干預(yù)前42.53±3.22 42.64±3.05 0.151 0.881干預(yù)后47.37±5.28 50.96±4.27 3.216 0.002環(huán)境領(lǐng)域干預(yù)前45.34±3.73 45.68±3.64 0.397 0.693干預(yù)后47.98±4.22 51.85±5.32 3.467 0.001精神狀況干預(yù)前40.77±4.38 40.41±4.29 0.357 0.722干預(yù)后45.53±3.37 49.57±3.26 5.501＜0.001

3 討論

在外科，甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較常見，主要表現(xiàn)為喉部橢圓或圓形腫塊，大部分患者是通過體檢發(fā)現(xiàn)的，盡管多為良性甲狀腺腫瘤，但也存在著惡變的風(fēng)險，需要及早予以治療[5-6]。手術(shù)是最有效的一種方法，在實(shí)施當(dāng)中，選擇恰當(dāng)?shù)牟僮鞣椒ǎ宄慕馄蕦哟?，腫瘤的完整切除等，是成功的關(guān)鍵，能夠減少創(chuàng)傷。傳統(tǒng)開放手術(shù)，在治療甲狀腺良性腫瘤時，安全有效，屬于 “標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[7]，但這一手術(shù)方式，需要相對較大的切口，切口愈合后，在頸部會留下較明顯的瘢痕，對美觀產(chǎn)生影響。

在醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步下，腔鏡下甲狀腺切除方式不斷發(fā)展成熟，逐漸開始代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放式手術(shù)方式。腔鏡甲狀腺手術(shù)于1996 年進(jìn)行了首例以來[8]，得到了快速的發(fā)展，已成為一種全新的手術(shù)方式。將乳腺、鎖骨下，作為腔鏡的入路，這種方法首先在相應(yīng)部位開一個小切口，然后借助腔鏡，實(shí)施甲狀腺手術(shù)操作。在臨床實(shí)施該術(shù)式時，需滿足一定的條件，如單結(jié)節(jié)直徑＜6.0 cm，耐受全麻，無頸部手術(shù)史等[9]。對腔鏡甲狀腺切除術(shù)的實(shí)施而言，甲狀腺結(jié)節(jié)大小并不是唯一的判定因素，腫瘤的表淺、頸部情況等均會對手術(shù)產(chǎn)生一定的影響[10]。相比開放甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助下頸部小切口手術(shù)，有著明顯的優(yōu)勢，其操作的入路不需要借助CO2氣壓形成的空間，可借助拉鉤位置的改變，獲取更大的操作空間，這樣可使病變部位得到更充分地暴露，防止廣泛游離皮瓣[11]，可明顯減少損傷。本研究顯示，腔鏡組在切口、出血量、引流量、住院時間上，均優(yōu)于開放組（P均＜0.05），這一結(jié)果與劉琦等[12]研究相比，治療組切口大小為（3.15±0.83）cm，出血量為（12.41±3.24）mL，引流量為（28.87±6.45）mL，住院時間為（3.41±0.71）d，比對照組的（5.41±1.12）cm、（14.69±4.17）mL、（32.21±7.05）mL、（4.89±0.94）d 更優(yōu)（P均＜0.05）。結(jié)果存在一致性。本研究還顯示，腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，比開放組的16.22%低（P＜0.05），分析腔鏡手術(shù)方式能夠?qū)δ[瘤的情況進(jìn)行細(xì)致的觀察，有著更為清晰的手術(shù)視野，可減少對一些組織的損傷，且小切口，可減少并發(fā)癥。但是，這一術(shù)式只適合腫瘤直徑較小的患者，若腫瘤過大，將很難徹底清除腫瘤，造成復(fù)發(fā)[13]。此外，甲狀腺所處的位置比較特殊，雖然頸部小切口甲狀腺手術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行相對容易一些，但與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，它的操作更加復(fù)雜，成本也更高[14-15]。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需要不斷提升自己的技術(shù)水平，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并考慮患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況等因素，制定更適合的手術(shù)治療方案。

綜上所述，在甲狀腺良性腫瘤的治療中，腔鏡手術(shù)能改善臨床指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。