髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全麻在小兒股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

梁家新，呂廣華，葉貴光，莫振科，羅萍

玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西玉林 537000

股骨是人體中最長(zhǎng)且負(fù)重最高的管狀骨，股骨骨折在臨床較為常見，兒童時(shí)股骨骨折的高發(fā)群體。此類骨折通常由暴力事故引起，伴隨著局部腫脹和劇烈疼痛，對(duì)患兒的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行康復(fù)[1]。目前，針對(duì)這類骨折患兒臨床上多采取手術(shù)治療，旨在緩解疼痛和促進(jìn)關(guān)節(jié)部位的功能障礙得到良好的恢復(fù)。但是，手術(shù)也有一定的創(chuàng)傷出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致患兒的應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，使血流動(dòng)力學(xué)受到巨大影響，因而，在圍術(shù)期為患兒提供科學(xué)且有效的麻醉方案起重要作用[2]。對(duì)于兒童股骨骨折手術(shù)通常采用全身麻醉，麻醉藥物用量較大，容易導(dǎo)致患兒蘇醒時(shí)間延遲，影響其術(shù)后恢復(fù)[3]。髂筋膜阻滯是近年出現(xiàn)的較新的區(qū)域阻滯，這種阻滯方式能夠有效地阻斷手術(shù)傷害性刺激的傳導(dǎo)，減輕患兒的疼痛應(yīng)激[4]。同時(shí)，瑞芬太尼喉罩全麻也廣泛應(yīng)用于此類手術(shù)中，可以減少對(duì)患兒氣道的刺激性，降低全身麻醉藥用量[5]。為了進(jìn)一步提高股骨骨折手術(shù)患兒的麻醉效果及安全性，本研究簡(jiǎn)單隨機(jī)選取2021 年11 月—2023 年1 月期間玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的股骨骨折手術(shù)患兒70 例作為研究對(duì)象，分析髂筋膜阻滯聯(lián)合瑞芬太尼喉罩全麻在該類患兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡(jiǎn)單隨機(jī)選取本院收治的70 例股骨骨折手術(shù)患兒為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組、觀察組，各35 例。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡4～10歲，平均（7.37±1.12）歲；體質(zhì)指數(shù)18.8～28.5 kg/m2，平均（24.32±2.46）kg/m2；骨折位置：左側(cè)15 例，右側(cè)20 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)18 例。觀察組男19 例，女16 例；年齡5～10 歲，平均（7.50±1.24）歲；體質(zhì)指數(shù)19.0～28.6 kg/m2，平均（24.20±2.58）kg/m2；骨折位置：左側(cè)14 例，右側(cè)21 例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)19 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2021003），同時(shí)取得患兒家屬知情和同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合癥狀、X 線等檢查明確診斷是單側(cè)股骨骨折；符合手術(shù)指征；4～10 歲；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎等主要臟器病變患兒；中樞或者外周神經(jīng)系統(tǒng)存在疾病患兒；凝血功能存在障礙患兒；穿刺位置有解剖變異或者感染跡象患兒；存在認(rèn)知障礙或者精神病患兒；對(duì)有關(guān)藥物過敏患兒；拒絕研究或者期間退出患兒。

1.3 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，做好生命體征監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組予以瑞芬太尼喉罩全麻，方法如下。①麻醉誘導(dǎo)：給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040；規(guī)格：2 mL∶2 mg）、0.2 mg/kg 依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379；規(guī)格：10 mL∶20 mg）、0.3μg/kg 舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109；規(guī)格：5 mL∶50 mg）靜脈注射。待患兒誘導(dǎo)完善后將喉罩置入，連接麻醉機(jī)，確定好喉罩位置后給予固定。②麻醉維持：采取0.2～0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314；規(guī)格：1 mg/支）；4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842；規(guī)格：5 mL∶50 mg）。期間設(shè)置腦電雙頻指數(shù)（Bispect Ral Index, BIS）數(shù)值在45～60 范圍內(nèi)。

觀察組在前組基礎(chǔ)上加用髂筋膜阻滯，先予以瑞芬太尼喉罩全麻，麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持用藥方法、劑量、BIS 值設(shè)置和對(duì)照組相同。然后給予髂筋膜阻滯，患兒采用仰臥體位，伸直雙下肢，充分暴露出患側(cè)的腹股溝區(qū)域，采用超聲探頭掃查髂筋膜間隙的位置，定位明確后使用50 mm 穿刺針進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)髂筋膜深面后固定穿刺針，進(jìn)行回抽確定不存在血液、氣體后，注入0.3%的鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636；規(guī)格：10 mL∶100 mg）0.5 mL/kg。

兩組在麻醉起效之后開展股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢等到患兒蘇醒，呼吸、循環(huán)平穩(wěn)后，將喉罩拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別在安靜狀態(tài)（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后5 min（T3）、骨折復(fù)位（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、拔管后（T6）以及轉(zhuǎn)出麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（Postanesthesia Care Unit, PACU）（T7）多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）及心率（Heart Rate,HR）開展監(jiān)測(cè)和記錄。

比較兩組疼痛程度：分別在拔管后（V0）、轉(zhuǎn)出PACU（V1）、術(shù)后4 h（V2）、術(shù)后6 h（V3）、術(shù)后8 h（V4）、術(shù)后12 h（V5）、術(shù)后24 h（V6）以及術(shù)后48 h（V7）多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分開展評(píng)定，總分0～10 分，得分高，即疼痛感強(qiáng)[6]。

比較兩組麻醉藥用量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包含瑞芬太尼總用量、丙泊酚總用量、清醒時(shí)間以及轉(zhuǎn)出PACU 時(shí)間。

比較兩組麻醉不良反應(yīng)：包含蘇醒躁動(dòng)、惡心或嘔吐、呼吸抑制以及局麻藥中毒出現(xiàn)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉藥用量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、疼痛程度）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（麻醉不良反應(yīng)）以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR 水平比較

兩組T0 的MAP 及HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），觀察組T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的MAP 及HR 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP 水平比較[(xˉ±s)，mmHg]

表2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR 水平比較[(xˉ±s)，次/min]

2.2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

V0、V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7 時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較[(xˉ±s)，分]

2.3 兩組患兒麻醉藥用量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組瑞芬太尼以及丙泊酚總用量低于對(duì)照組，清醒時(shí)間及轉(zhuǎn)出PACU 時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒麻醉藥用量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(xˉ±s)

2.4 兩組患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率（2.86%）低于對(duì)照組22.86%，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P均＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，其心理和解剖特征具有特殊性，往往無(wú)法配合進(jìn)行神經(jīng)阻滯等麻醉操作，對(duì)于大部分股骨骨折患兒，氣管插管全身麻醉成為主要的麻醉方式。然而，全身麻醉容易導(dǎo)致患者在圍術(shù)期出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高。術(shù)后患兒常會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安等一系列的并發(fā)癥[7]。髂筋膜阻滯通過阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，這一技術(shù)已在小兒骨科手術(shù)中逐漸普及，且取得了良好成效。瑞芬太尼是一類選擇性的μ型阿片藥受體激動(dòng)劑，具有起效和清除迅速，不易蓄積的特點(diǎn)，能改善患兒的通氣狀態(tài)[8]。喉罩全麻相比傳統(tǒng)氣管給咽喉帶來的刺激較輕，可降低全麻藥用量，同時(shí)能獲得良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[9]。

相關(guān)研究表明，聯(lián)合麻醉不僅能保證麻醉效果，還能確保麻醉安全性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組MAP 的T1（93.56±9.50）mmHg、T7（91.34±9.32）mmHg及HR的T1（78.42±9.36）mmHg、T7（78.12±9.02）mmHg均低于對(duì)照組（P均＜0.05），與張麗麗等[11]研究中的研 究 組T1 舒 張 壓（78.35±6.97）mmHg、收 縮 壓（137.63±9.84）mmHg、HR（68.16±5.88）mmHg 均較對(duì)照組低（P均＜0.05）的結(jié)果一致，提示聯(lián)合麻醉能減輕患兒的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。將髂筋膜阻滯、瑞芬太尼喉罩全麻聯(lián)合用于患兒股骨骨折手術(shù)，能發(fā)揮良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，有助于維持麻醉深度穩(wěn)定，從而使血壓及心率基本保持穩(wěn)定。觀察組的VAS 評(píng)分V0（5.45±1.02）分、V7（1.65±0.38）分均低于對(duì)照組（P均＜0.05），說明聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果更為理想，髂筋膜阻滯操作的簡(jiǎn)便性及其在兒童解剖生理特點(diǎn)中的藥物擴(kuò)散優(yōu)勢(shì)，確保了阻滯更加充分，鎮(zhèn)痛效果更完善[12]。觀察組的瑞芬太尼以及丙泊酚總用量（1.02±0.25）mg、（245.70±56.24）mg 均低于對(duì)照組，清醒時(shí)間及轉(zhuǎn)出PACU 時(shí)間分別為（15.54±3.62）min、（35.76±4.88）min，均 短 于 對(duì) 照 組（P均＜0.05），這表明聯(lián)合麻醉能減少全身麻醉藥用量，有促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)的作用。髂筋膜阻滯能在疼痛產(chǎn)生的初期進(jìn)行麻醉，使中樞系統(tǒng)能夠早期對(duì)痛覺敏感度降低，有著超前鎮(zhèn)痛的效果，和瑞芬太尼喉罩全麻聯(lián)合的使用可發(fā)揮出二者優(yōu)勢(shì)，起到更為顯著的鎮(zhèn)痛作用，減少麻醉藥用量，從而避免全麻藥使用過多影響患兒術(shù)后恢復(fù)[13-14]。此外，觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合麻醉可降低麻醉不良事件發(fā)生，患兒在單純喉罩全麻期間的應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，使血流動(dòng)力學(xué)處在波動(dòng)狀態(tài)，增加術(shù)后呼吸抑制、惡心、嘔吐、蘇醒躁動(dòng)等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。而聯(lián)合髂筋膜阻滯，僅需對(duì)單側(cè)神經(jīng)開展阻滯，即可阻止手術(shù)區(qū)域的疼痛傳導(dǎo)，從而減少患兒的應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低對(duì)患兒生理功能的影響，進(jìn)一步減少各類不良事件的出現(xiàn)[15]。

綜上所述，髂筋膜阻滯與瑞芬太尼喉罩全麻聯(lián)合應(yīng)用在股骨骨折患兒手術(shù)中效果更為理想，能夠減少全身麻醉用藥量，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，且顯示出較高的安全性。但本研究依舊存在不足，如樣本量較小，樣本來源單一以及術(shù)后未開展遠(yuǎn)期隨訪等。有必要在將來開展更大規(guī)模、多中心的研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步完善相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)論。