推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)路徑

☉ 伍小蘭

近年來，我國人口老齡化形勢發(fā)生深刻變化，老年人的健康和照護(hù)成為人口老齡化過程中最為突出的問題。隨著人口老齡化的加速發(fā)展，城鄉(xiāng)老年人中完全失能老年人的規(guī)模也會(huì)快速增長，全社會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求將快速增長。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展存在的主要難題

我國大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給側(cè)改革，政策創(chuàng)制力度明顯加快，服務(wù)供給能力持續(xù)提升，但在實(shí)現(xiàn)“從少到多、從有到優(yōu)”的過程中，還存在發(fā)展不平衡、不充分的問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展機(jī)制和環(huán)境有待完善。

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”的專業(yè)性不足。從現(xiàn)實(shí)情況來看，大多數(shù)失能老年人選擇居家養(yǎng)老，但在家庭照料中，照料者普遍缺少必要的護(hù)理技能培訓(xùn)和支持服務(wù)。上門服務(wù)機(jī)構(gòu)以提供喂飯、更換紙尿褲、幫助洗澡等日常生活照料服務(wù)為主，康復(fù)護(hù)理服務(wù)供給存在缺口。養(yǎng)老照護(hù)專業(yè)性的不足與老年人不斷提高的生活品質(zhì)要求，形成較大的差距。

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，重點(diǎn)工作是為失能老年人提供健康評(píng)估和健康服務(wù)，為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但在基層普遍面臨經(jīng)費(fèi)不足、人手緊張、激勵(lì)機(jī)制不健全等問題。

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的支撐力不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”并非以治愈或治療為目標(biāo)，而重在急性治療之外的慢病管理和身體機(jī)能的維護(hù)。從部分發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療護(hù)理資源和養(yǎng)老護(hù)理資源需要合理互補(bǔ)，構(gòu)建完整的連續(xù)性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍主要以疾病治療，特別是急性病救治為中心，預(yù)防性和延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)在實(shí)踐發(fā)展過程中還存在一系列問題。此外，預(yù)防性和延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和支付體系還不健全，供需互促的良性循環(huán)尚未充分形成。

同時(shí)，老年人健康綜合評(píng)估、護(hù)理、康復(fù)、健康指導(dǎo)等方面的服務(wù)項(xiàng)目尚未列入醫(yī)保報(bào)銷目錄，在收費(fèi)上又缺乏明確的依據(jù)，這對(duì)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)運(yùn)營產(chǎn)生直接影響。而且，依托存量醫(yī)療設(shè)施轉(zhuǎn)型開展老年護(hù)理和安寧療護(hù)服務(wù)仍面臨掣肘，比如在住院時(shí)長、醫(yī)保報(bào)銷和支付方式上仍然按照普通醫(yī)院要求執(zhí)行。政策支持差異性的不足和轉(zhuǎn)介銜接機(jī)制的不完善，一方面會(huì)降低大醫(yī)院病房床位的周轉(zhuǎn)率，另一方面又可能導(dǎo)致老年護(hù)理資源總量不足、資源使用效率不高等問題。

三是醫(yī)養(yǎng)資源統(tǒng)籌機(jī)制尚不健全。醫(yī)療需要方便就近，能夠覆蓋到機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老。然而，醫(yī)養(yǎng)政策協(xié)同和資源整合的體制機(jī)制瓶頸依然存在。

在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，由于缺乏健康保健和功能恢復(fù)的場所、設(shè)備和專業(yè)人員，很大一部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理型床位只是把失能老年人“管起來、養(yǎng)起來”。在居家養(yǎng)老中，護(hù)理服務(wù)到不了家的問題比較突出，家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、家醫(yī)簽約等不同系統(tǒng)間評(píng)估信息共享互認(rèn)和服務(wù)提供還缺乏制度性銜接合作機(jī)制，存在碎片化的問題。

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的建議

隨著人口老齡化、高齡化程度進(jìn)一步加深，需要主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)形態(tài)和健康需要的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，持續(xù)優(yōu)化老年健康服務(wù)發(fā)展環(huán)境。

一是聚焦關(guān)鍵問題，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)資源配置。民政部、全國老齡辦發(fā)布的《2022年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，截至 2022 年末，全國共有養(yǎng)老床位829.4萬張，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位518.3 萬張，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位 311.1 萬張。同時(shí)，各地還在試點(diǎn)推進(jìn)家庭養(yǎng)老床位建設(shè)，這些都是面向長壽時(shí)代的重要社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)加大政策創(chuàng)新和激勵(lì)，發(fā)揮好養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在生活照顧、社會(huì)活動(dòng)、心理關(guān)懷、健康促進(jìn)等方面的綜合優(yōu)勢，提升養(yǎng)老服務(wù)的宜人性和專業(yè)性。應(yīng)做實(shí)做細(xì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)航作用，以醫(yī)助養(yǎng)，共同推進(jìn)健康養(yǎng)老、幸福養(yǎng)老。此外，還應(yīng)注重補(bǔ)齊老年醫(yī)療護(hù)理、安寧療護(hù)設(shè)施資源總量不足和分布不均的短板，持續(xù)推動(dòng)和支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新增或轉(zhuǎn)型開展老年綜合評(píng)估、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)服務(wù)。

要以積極老齡觀、健康老齡化理念為引領(lǐng)，統(tǒng)籌部署醫(yī)養(yǎng)資源。倡導(dǎo)土地功能混合利用，建設(shè)老年人身邊的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)聯(lián)合體。比如，可以在居民區(qū)、超市、商場、寫字樓、社區(qū)服務(wù)中心嵌入養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就近就便滿足老年人的健康養(yǎng)老需求。另一方面，健康管理和功能維護(hù)的很多手段是非醫(yī)療性的，應(yīng)大力培育建立一支具備一定健康管理知識(shí)的基層社會(huì)工作者和志愿者隊(duì)伍，為老年人提供普及化的健康促進(jìn)和失能失智預(yù)防服務(wù)，將功能維護(hù)和健康促進(jìn)融入日常生活。

二是強(qiáng)化統(tǒng)籌治理，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社區(qū)化發(fā)展。持續(xù)推進(jìn)建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家服務(wù)體系是普遍趨勢。就當(dāng)前而言，需在機(jī)制層面不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同機(jī)制，形成順暢的跨部門、跨層級(jí)、跨區(qū)域運(yùn)行體系。特別是要加強(qiáng)縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的統(tǒng)籌能力，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單元，強(qiáng)化整合轄區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)資源，統(tǒng)籌推進(jìn)家庭養(yǎng)老床位、家庭病床和家醫(yī)簽約服務(wù)聯(lián)動(dòng)發(fā)展，探索建立轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)轉(zhuǎn)介機(jī)制。

北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)設(shè)老年護(hù)理中心，為患者提供健康管理服務(wù)和日常生活照料服務(wù)。

具體來說，在服務(wù)層面，要發(fā)展一體化、連續(xù)性的結(jié)合服務(wù)，組建包括醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、社工等多專業(yè)背景的整合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。這種結(jié)合可以是同機(jī)構(gòu)內(nèi)的各種服務(wù)，也可以是不同機(jī)構(gòu)之間的結(jié)合。在轉(zhuǎn)介流程方面，要逐步建立完善急性醫(yī)療與急性后期康復(fù)護(hù)理、穩(wěn)定期長期照護(hù)以及臨終關(guān)懷之間的銜接機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院為老年患者制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃，暢通老年患者轉(zhuǎn)介渠道，保障老年人平穩(wěn)回歸社區(qū)和家庭生活。

三是完善政策支持，培育醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要政府、社會(huì)、市場、家庭各主體間有更多協(xié)作聯(lián)系，形成行政、市場和社群互補(bǔ)嵌入性的格局，以整合式服務(wù)滿足廣大老年人健康養(yǎng)老需求。在政策制度層面，要統(tǒng)一公共政策服務(wù)補(bǔ)貼的尺度，在民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門間建立評(píng)估數(shù)據(jù)共享和結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，統(tǒng)籌使用好醫(yī)?；稹⑨t(yī)療衛(wèi)生資金和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助資金。以此為突破口，逐步建立醫(yī)養(yǎng)資源投放和服務(wù)銜接機(jī)制，改變醫(yī)養(yǎng)資源投放的條塊分割現(xiàn)象。

從社會(huì)需求發(fā)展趨勢上看，老年人對(duì)居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)以及老年護(hù)理型機(jī)構(gòu)的需求量將日漸增多。從供給方來看，目前不少養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有轉(zhuǎn)型升級(jí)、差異化生存和發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。關(guān)鍵在于鼓勵(lì)基層創(chuàng)新，釋放市場主體活力，真正形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)的多樣化生態(tài)。具體來說，一方面要進(jìn)一步加大對(duì)多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的支持力度，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理和健康管理專業(yè)化水平。另一方面則是探索建立與人口老齡化形勢相適應(yīng)的老年健康保障制度，不斷夯實(shí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)有利于老年綜合評(píng)估和診療、老年護(hù)理、安寧療護(hù)、居家醫(yī)療和家庭病床等新服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展的政策出臺(tái)。