冠心病伴心力衰竭患者主要不良心血管事件發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析

黃杰 劉海威 鄒奇霖

心肌缺血、免疫反應(yīng)、機(jī)體代謝異常、心臟負(fù)荷加重等因素可造成不同程度心肌損傷，促使心臟舒縮功能受損，心排血量下降，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭。心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫、肺淤血、心率增快、心律失常等[1-2]。隨著對(duì)心力衰竭的深入研究，冠心病是誘發(fā)或?qū)е滦牧λソ叩闹饕∫?，因此而日益受到關(guān)注。Jallow 等[3]研究指出，冠心病伴心力衰竭患者5 年死亡率高達(dá)50%，除疾病因素外，感染、氣候突變、從事重體力活動(dòng)、精神過激等因素均可加重或誘發(fā)心力衰竭，且病情進(jìn)展迅速，往往因無法及時(shí)控制導(dǎo)致患者預(yù)后較差，進(jìn)而引發(fā)心肌梗死、再發(fā)心力衰竭、心源性猝死等一系列主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）[4]。既往研究證實(shí)糖尿病、高血壓、慢性貧血、情緒過激、炎癥反應(yīng)等均為引發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但以上因素是否會(huì)增加心力衰竭患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尚無明確定論[5]。本研究分析冠心病伴心力衰竭患者M(jìn)ACE 發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年3 月至2022 年8 月麗水市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病伴心力衰竭患者366 例，其中男201 例，女165 例，年齡40～71（56.84±9.88）歲，BMI 20～29（24.70±3.37）kg/m2；有吸煙史150 例，飲酒史156 例。單純藥物治療198 例，冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)78 例，起搏器植入術(shù)54 例，其他36 例。合并高脂血癥165 例，糖尿病165 例，高血壓158 例；有冠心病家族史78 例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)210 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)156 例；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%～65%（44.01±13.52）%。對(duì)366 例患者均行1 年隨訪，發(fā)生MACE 102 例（27.87%），其中再發(fā)心力衰竭30 例（29.41%），心肌梗死21 例（20.59%），心絞痛18 例（17.65%），心律失常24 例（23.53%），心源性死亡9 例（8.82%）。依據(jù)患者1 年隨訪結(jié)果分為發(fā)生MACE（觀察組）102 例及未發(fā)生MACE（對(duì)照組）264例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病伴心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及NYHA心功能分級(jí)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]；均行超聲、心電圖等影像學(xué)檢查確診；年齡≥18 歲；均經(jīng)住院治療后順利出院；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并感染性疾病；認(rèn)知功能、精神障礙；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；因急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病、心肌病等其他心血管疾病引發(fā)心力衰竭；無法配合隨訪。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：科研倫審（2023）第（268）號(hào)]，所有患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、治療方式、合并癥（高脂血癥、糖尿病、高血壓）、家族史、NYHA 心功能分級(jí)。采用心臟多普勒超聲監(jiān)測儀（美國ATL 公司，HDI2300）檢測兩組患者LVEF。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 入院后分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心保存，全自動(dòng)生化免疫分析儀（VITROS 5600）檢測心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（N terminal Btype brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用美國雅培C16000 型全自動(dòng)生化分析儀檢測CRP 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析血清cTnI、NT-proBNP 與CRP 預(yù)測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的效能。采用多因素logistic 回歸分析冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)人數(shù)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、治療方式、合并癥、冠心病家族史、LVEF 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 觀察組患者cTnI、NT-proBNP、CRP 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 血清cTnI、NT-proBNP 與CRP 預(yù)測1 年MACE 發(fā)生的效能 ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清cTnI、NT-proBNP與CRP 均可用于預(yù)測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生，其中cTnI AUC 高于NT-proBNP、CRP，CRP AUC 高于NT-proBNP，見圖1 和表3。

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的ROC 曲線

表3 血清cTnI、NT-proBNP 與CRP 預(yù)測MACE 發(fā)生的效能

2.4 影響冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)這意義的指標(biāo)（NYHA 心功能分級(jí)、cTnI、NT-proBNP、CRP）納入logistic 回歸分析模型，行量化賦值，多因素logistic 回歸分析顯示NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、cTnI≥0.51 ng/mL、NT-proBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表4。

表4 影響冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的多因素logistic 回歸分析

3 討論

近年來我國各類心血管疾病發(fā)病率持續(xù)上升，心力衰竭是各種類型心臟疾病進(jìn)展惡化的最終階段，而心力衰竭除了降低心功能以外還將影響機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者身心健康[7]。心力衰竭發(fā)生與發(fā)展過程中的影響因素較多，其中準(zhǔn)確評(píng)估心力衰竭程度、優(yōu)化治療并定期復(fù)診能顯著降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，延長生存期[8]。目前臨床多通過超聲心動(dòng)圖及癥狀體征來評(píng)價(jià)心力衰竭患者心功能以及治療效果，并以此結(jié)果預(yù)測心力衰竭患者的預(yù)后[9]。實(shí)驗(yàn)室檢測血清指標(biāo)具有方便操作、價(jià)格低廉、對(duì)患者無明顯創(chuàng)傷、結(jié)果客觀性高等優(yōu)點(diǎn)，在診斷心力衰竭以及評(píng)估患者預(yù)后方面發(fā)揮重要作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)人數(shù)占比、cTnI、NT-proBNP、CRP 水平均高于對(duì)照組，提示以上因素為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的影響因素，與孫聰?shù)萚11]研究結(jié)果一致。付麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)隨著心肌缺血、缺氧程度愈加嚴(yán)重，將持續(xù)損害心功能，降低患者耐受力，直接影響治療效果與預(yù)后，增加MACE 的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。cTnI 是調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞收縮的重要蛋白之一，臨床主要憑借此指標(biāo)診斷心肌損傷與心功能障礙程度，具有較高靈敏度與特異度[13]。正常人體內(nèi)cTnI 含量極低，當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)，cTnI 通過抑制肌鈣蛋白與原肌球蛋白，發(fā)揮抑制心肌收縮作用，此時(shí)細(xì)胞膜通透性上升，cTnI 溢出變性細(xì)胞流入血液，導(dǎo)致其在血清中的水平異常升高，因此其水平越高反映心功能受損程度越重，進(jìn)而影響預(yù)后[14-15]。既往常將NT-proBNP 作為診斷心力衰竭關(guān)鍵指標(biāo)用于臨床研究，Denegri 等[16]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP 是預(yù)測心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視。NT-proBNP 通過調(diào)節(jié)血壓、電解質(zhì)、水鈉平衡，參與心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展，非心血管疾病患者血液中NT-proBNP 含量較少。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流受限誘發(fā)心肌損傷或心室壓力明顯增加時(shí)，可激活腦鈉肽活性，促進(jìn)心室細(xì)胞合成并釋放NT-proBNP，故當(dāng)心血管循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)NT-proBNP 水平異常升高則表明心力衰竭程度越重。炎癥及免疫反應(yīng)也在心力衰竭發(fā)發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色，作為一種由肝臟合成的非特異性炎性標(biāo)志物，CRP 預(yù)估心血管疾病發(fā)生的價(jià)值已獲得臨床廣泛肯定[17-18]。尹玉蓮等[19]研究顯示在心肌梗死、心肌缺血患者中CRP 水平明顯高于健康人群，且其水平與NYHA 心功能分級(jí)呈正相關(guān)，因此需嚴(yán)密監(jiān)測CRP 水平，及時(shí)干預(yù)。

本研究行ROC 及經(jīng)多因素logistic 回歸分析，證實(shí)NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、cTnI≥0.51 ng/mL、NTproBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 的危險(xiǎn)因素，因此在預(yù)測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 時(shí)應(yīng)對(duì)符合以上因素的患者給予重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展惡化。本研究在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析冠心病伴心力衰竭患者短期預(yù)后的影響因素，但納入樣本量相對(duì)較少，缺乏多中心樣本研究，以期擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步尋找降低心力衰竭患者M(jìn)ACE 發(fā)生的有效方法，為延長患者生存期提供選擇。

綜上所述，影響冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發(fā)生的因素較多，其中NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、cTnI≥0.51 ng/mL、NT-proBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 的危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)符合以上因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)篩查，盡早采取相關(guān)防治措施，改善患者預(yù)后。