艾司氯胺酮在兒科手術(shù)室外麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

張小蝶 蔡彬彬 胡瑤琴

氯胺酮具有起效快[1]、維持時(shí)間短、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和擴(kuò)張支氣管[2]等特點(diǎn)，同時(shí)能產(chǎn)生分離麻醉[3]的效果。然而，由于其可能引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[4]（譫妄、躁動(dòng)和幻覺(jué)）以及呼吸道分泌物多[5]等不良反應(yīng)，限制了其臨床上的應(yīng)用。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮[S（+）-氯胺酮]具有更高的血漿生物利用度[6]、更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果[7]、更少的精神類不良反應(yīng)[8]，以及更短的恢復(fù)時(shí)間[9]。因此，與氯胺酮相比，艾司氯胺酮在臨床應(yīng)用上具有更大的潛力。

兒童麻醉時(shí)易發(fā)生呼吸抑制，低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致心搏、呼吸驟停，造成嚴(yán)重后果。隨著社會(huì)對(duì)舒適化醫(yī)療需求不斷增加以及兒童檢查依從性低[10]等問(wèn)題，兒科手術(shù)室外麻醉的需求逐漸增加[11]。因此，尋求一種適合兒童麻醉的藥物至關(guān)重要。艾司氯胺酮作為一種新型的麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、呼吸抑制少等優(yōu)點(diǎn)，更適合手術(shù)室外的兒科麻醉。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，就艾司氯胺酮在兒科手術(shù)室外麻醉中的應(yīng)用研究作一綜述，旨在為臨床用藥提供參考。

1 艾司氯胺酮在兒科無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用

兒童在清醒狀態(tài)下往往無(wú)法配合胃鏡檢查，因此鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)在此類檢查中具有重要作用，可緩解兒童的焦慮以及胃鏡通過(guò)咽喉部時(shí)引發(fā)的疼痛和刺激[12]，在成人無(wú)痛胃腸鏡檢查指南中[13-14]，通常推薦使用丙泊酚復(fù)合芬太尼或阿芬太尼的方案。然而，大劑量的丙泊酚會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制[15]，而兒童氧儲(chǔ)備較低[12]，不耐受缺氧。相比之下，艾司氯胺酮的呼吸抑制作用更小，可為兒童胃鏡檢查提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，確保檢查的舒適與安全。在針對(duì)成人的研究中發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚聯(lián)合使用時(shí)，150 μg/kg 的艾司氯胺酮與2.5 μg/kg的阿芬太尼相比，能顯著降低丙泊酚的用量，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程度相當(dāng)[14]。在兒童中，丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)痛藥是常用的給藥方案，Zheng 等[16]的研究表明，2 mg/kg 的丙泊酚復(fù)合0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮或0.2 mg/kg 的納布啡時(shí)，艾司氯胺酮可以提高胃鏡插入的成功率，并且在單獨(dú)使用時(shí)也能減少丙泊酚用量，減少呼吸和循環(huán)功能抑制的發(fā)生，但復(fù)蘇時(shí)譫妄的發(fā)生率更高。田迪等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，使用2 mg/kg 丙泊酚復(fù)合0.3 mg/kg 艾司氯胺酮或0.15 mg/kg 納布啡時(shí)，使用艾司氯胺酮的患兒循環(huán)和呼吸更穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間更短。Su 等[18]的研究表明，當(dāng)艾司氯胺酮與3 mg/kg 的丙泊酚聯(lián)用時(shí)，其50%患兒有效劑量（50% effective dosage，ED50）為0.143 mg/kg，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚也可為胃鏡檢查提供有效的麻醉效果，且更安全，不良反應(yīng)更少；因此，艾司氯胺酮在兒童胃鏡檢查中具有廣泛的應(yīng)用前景。

2 艾司氯胺酮在兒科纖維鼻咽鏡檢查中的應(yīng)用

阻塞性睡眠呼吸暫停是由睡眠期間反復(fù)發(fā)生部分或完全上呼吸道阻塞引起的一種疾病，長(zhǎng)期反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致的缺氧可影響兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[19]。藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查（drug-induced sleep endoscopy，DISE）是一種在藥物誘導(dǎo)出生理睡眠后進(jìn)行纖維鼻咽內(nèi)鏡的檢查，可以精確識(shí)別呼吸道塌陷的部位和程度，制定個(gè)體化精準(zhǔn)手術(shù)方案，提高治愈率[20]。右美托咪定是一種安全性高的藥物，被推薦用于DISE[21]，但其需要緩慢靜脈給藥[22]，起效時(shí)間慢，且單獨(dú)使時(shí)常不能達(dá)到所需的麻醉深度。艾司氯胺酮與右美托咪定相似，具有作用時(shí)間短和呼吸抑制發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但靜脈給藥起效時(shí)間顯著縮短。這一特點(diǎn)使艾司氯胺酮成為DISE 的更優(yōu)選擇。一項(xiàng)前瞻性研究比較了1 mg/kg 的艾司氯胺酮靜脈注射與1 μg/kg 的右美托咪定靜脈注射在DISE 中的應(yīng)用效果[23]。結(jié)果表明，艾司氯胺酮能顯著縮短睡眠誘導(dǎo)時(shí)間，并提供更深的鎮(zhèn)靜效果，提高檢查成功率，且未發(fā)生譫妄或精神類不良反應(yīng)。

3 艾司氯胺酮在兒科纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

纖維支氣管鏡檢查有助于診斷、評(píng)估和治療各種呼吸系統(tǒng)疾病[24]，但屬于侵入性檢查，會(huì)對(duì)患兒呼吸道產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起惡心、嘔吐、咳嗽反射等問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣道痙攣、低氧血癥甚至窒息[25]。因此，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，無(wú)痛纖支鏡鏡檢查成為首選。在兒童纖支鏡檢查中，最佳麻醉藥物的選擇仍然沒(méi)有明確共識(shí)，大多數(shù)醫(yī)院使用丙泊酚復(fù)合短效阿片類藥物進(jìn)行麻醉[26]。然而，這兩類藥物都可能引起呼吸抑制，從而引起低氧血癥。艾司氯胺酮兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，可減少檢查過(guò)程中丙泊酚和阿片類藥物的使用。Zhong等[27]的研究中，艾司氯胺酮與丙泊酚/瑞芬太尼合并用于鎮(zhèn)靜，保留了患兒自主呼吸進(jìn)行纖支鏡檢查。與單一丙泊酚/瑞芬太尼靜脈輸注相比，靜脈使用亞麻醉劑量（0.3 mg/kg）的艾司氯胺酮，可減少誘導(dǎo)期間低氧血癥的發(fā)生，保持循環(huán)穩(wěn)定，且不會(huì)增加患兒檢查后嘔吐和躁動(dòng)的發(fā)生率。然而艾司氯胺酮會(huì)增加呼吸道分泌物，需要應(yīng)用阿托品等抑制此類反應(yīng)。姚忠?guī)r等[28]研究表明，使用0.25 mg/kg 的艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在此類檢查中是安全且有效的，并可減少患兒檢查過(guò)程中的嗆咳、喉痙攣、低氧血癥的發(fā)生率，縮短恢復(fù)時(shí)間，然而，這種組合與右美托咪定復(fù)合丙泊酚在效果上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 艾司氯胺酮在兒科MRI 和CT 檢查中的應(yīng)用

MRI 檢查在兒童疾病診斷中具有重要價(jià)值，但由于檢查過(guò)程中產(chǎn)生的噪音等因素，低年齡段兒童常無(wú)法配合完成檢查，因此需要采用藥物鎮(zhèn)靜。臨床上多選擇水合氯醛灌腸或咪達(dá)唑侖口服，但常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不理想或蘇醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題[29]。丙泊酚成功率高，但大劑量使用可能會(huì)引發(fā)呼吸抑制、上呼吸道梗阻等嚴(yán)重不良反應(yīng)[30]。Eich 等[31]的研究表明，單次靜脈注射0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮可顯著減少M(fèi)RI 檢查中丙泊酚的用量，并縮短睜眼時(shí)間。為了緩解丙泊酚引發(fā)的呼吸抑制問(wèn)題，臨床上常復(fù)合使用右美托咪定，盡管這種方式可以減少丙泊酚的使用量，但會(huì)導(dǎo)致患兒蘇醒延遲[30]。因此，Xu 等[32]的研究比較了單次靜脈注射0.15 mg/kg 艾司氯胺酮和0.3 μg/kg 右美托咪定的效果，發(fā)現(xiàn)兩者具有相似的鎮(zhèn)靜效果，而且亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能顯著減少丙泊酚的總用量，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

增強(qiáng)CT 靜脈注射對(duì)比劑引起的疼痛使患兒無(wú)法順利完成檢查，朱超秀等[33]研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖相比，聯(lián)合使用0.3 mg/kg 艾司氯胺酮和0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖可實(shí)現(xiàn)更短的起效時(shí)間和更高的鎮(zhèn)靜成功率，而且恢復(fù)時(shí)間相似，顯示出良好的安全性。這與劉克等[34]的研究結(jié)果相似。

5 艾司氯胺酮在兒科其他手術(shù)室外麻醉的應(yīng)用

兒童常因恐懼無(wú)法配合牙科治療。臨床采用行為管理和藥物干預(yù)來(lái)減輕這種恐懼。理想的兒科鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備起效快和不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，常采用笑氣（N2O）吸入或苯二氮卓類藥物口服/滴鼻[35]的方式。近年來(lái)，艾司氯胺酮滴鼻成為一種新的用藥方案。Xin 等[36]的研究結(jié)果顯示，0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮與2 μg/kg 的右美托咪定滴鼻的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果相似，但艾司氯胺酮的起效時(shí)間更短。另一項(xiàng)研究稱，艾司氯胺酮滴鼻聯(lián)合0.5 mg/kg 的咪達(dá)唑侖口服，可以為2～6 歲的兒童提供中度鎮(zhèn)靜，且95%患兒有效劑量（95% effective dosage，ED95）為1.99 mg/kg[37]。這為手術(shù)室外實(shí)現(xiàn)兒童中度鎮(zhèn)靜提供了指導(dǎo)。

其他的手術(shù)室外治療包括急診閉合性前臂骨折復(fù)位和空氣灌腸法治療腸套疊，這些過(guò)程會(huì)增加患兒的痛苦而抗拒手術(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，降低成功率。此類治療可以采用程序性鎮(zhèn)靜[38]以減少患兒的痛苦。一項(xiàng)回顧性研究表明，對(duì)兒童進(jìn)行腸套疊復(fù)位時(shí)，靜脈注射0.5 mg/kg 艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.05～0.1 mg/kg 的嗎啡，縮短了恢復(fù)時(shí)間、提高了成功率[39]。此外Patel 等[40]研究表明，在兒童急診前臂骨折復(fù)位時(shí)使用1～1.5 mg/kg 的艾司氯胺酮靜脈注射，可提供足夠的鎮(zhèn)靜深度，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

6 小結(jié)

艾司氯胺酮作為一種國(guó)內(nèi)新上市的麻醉藥物，已從傳統(tǒng)的肌肉和靜脈注射擴(kuò)展到口服、鼻滴和霧化吸入非侵入性給藥途徑，為兒科手術(shù)室外麻醉提供了新的選擇[41-43]。與此同時(shí)，其用量也逐漸減少，更傾向于使用亞麻醉劑量（＜0.5 mg/kg）復(fù)合其他鎮(zhèn)靜藥物，以提高效果和安全性，減少不良反應(yīng)。然而，盡管艾司氯胺酮在兒科手術(shù)室外麻醉中的應(yīng)用已被證明是安全有效的，但其藥物依賴性和神經(jīng)毒性問(wèn)題仍然不容忽視。因此，有必要開(kāi)展以兒童為主要對(duì)象的大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以深入研究艾司氯胺酮在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用和對(duì)兒童神經(jīng)發(fā)育的影響，為兒科提供個(gè)性化用藥策略。