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    《傷寒論》麻黃類方驗案3則※

    2024-04-26 16:08:00陳瑜孫豐雷
    中國民間療法 2024年5期
    關(guān)鍵詞:類方麩炒升麻

    陳瑜,孫豐雷

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟南 250355;2.山東省中醫(yī)院,山東濟南 250000)

    麻黃湯出自張仲景的《傷寒論》,主治太陽傷寒,為八法中“汗”法的代表方劑。麻黃類方是在麻黃湯基礎(chǔ)上加減化裁而來的方劑,僅在《傷寒論》中提到的麻黃類方就有大青龍湯、小青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、麻黃升麻湯。古今諸多醫(yī)家擅用麻黃類方,個案、驗案報道層出不窮。筆者靈活運用《傷寒論》中麻黃類方治療內(nèi)科雜病,收效甚佳。

    1 大青龍湯治療高熱后四肢多發(fā)皮疹

    患者,男,28歲,2021年6月25日初診。主訴:高熱后四肢多發(fā)皮疹12 d?,F(xiàn)病史:患者自述12 d前因農(nóng)忙大汗出,復(fù)又沖涼飲冷后突發(fā)高熱,四肢出現(xiàn)多處皮疹,2021年6月17日就診于山東大學(xué)第二醫(yī)院。于呼吸內(nèi)科住院查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫球蛋白E(IgE)等無明顯異常;炎癥4項:血清淀粉樣蛋白A(SAA)692.2 mg/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)123.3 mg/L,降鈣素原(PCT)0.166 ng/m L,白細(xì)胞介素-6(IL-6)39.84 pg/m L。經(jīng)抗感染治療1周后,熱勢退而復(fù)現(xiàn),反復(fù)發(fā)作。為求進一步治療,故來診?,F(xiàn)癥見:發(fā)熱,四肢多發(fā)皮疹,色鮮紅,壓之褪色,瘙癢難忍,抓撓后未見緩解,無疼痛,未見風(fēng)團,余無不適。平素喜飲冷,發(fā)熱最高達(dá)39.5℃;納眠可,二便調(diào);舌紅,苔薄白,有齒痕,脈弦。既往史:既往無皮膚及性傳播疾病病史。過敏史:否認(rèn)。西醫(yī)診斷:濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡。辨證:外寒內(nèi)熱、風(fēng)熱傷絡(luò)證。治法:解表清里,疏風(fēng)止癢。處方:大青龍湯加減。方藥組成:蜜麻黃6 g,生石膏15 g(先煎),桂枝6 g,炒苦杏仁9 g,柴胡12 g,黃芩片12 g,炒白芍15 g,赤芍15 g,紫草9 g,白茅根15 g,太子參15 g,麩炒白術(shù)30 g,甘草片6 g。水煎服,每日1劑,早晚溫服,共14劑。

    2021年7月9日二診:患者服藥2劑后熱退,皮疹明顯消退,按上方繼服12劑。

    2021年7月24日三診:患者已無皮膚紅疹瘙癢。后患者未來診,3個月后電話隨訪,訴皮疹未再發(fā)作。

    按語:《傷寒論》云:“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽,七日愈,發(fā)于陰,六日愈,以陽數(shù)七,陰數(shù)六,故也。”該患者系勞動后大汗淋漓,復(fù)又以冷水激之,致初感之邪尚未發(fā)盡便郁于內(nèi),而寒仍束于外。該患者患傷寒已超7 d,邪熱進一步入里化熱,舌象表現(xiàn)為舌紅、苔薄白,證屬外寒內(nèi)熱?!秱摗吩疲骸疤栔酗L(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之?!被颊咂ふ顬楦邿嶂筚咳桓‖F(xiàn),雖癥無身疼痛及煩躁等典型表現(xiàn),然而其皮疹形成原因在于高熱前之大汗尚未發(fā)盡,系傷寒不解、表汗不出,同大青龍湯證內(nèi)涵相類。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云:“邪氣中經(jīng),則身癢而癮疹?!憋L(fēng)邪對人體的影響會因個人體質(zhì)不同而表現(xiàn)出差異,知常達(dá)變亦為《傷寒論》的一大特點[1]?!坝惺亲C用是方”為經(jīng)方的另一大特色,不僅體現(xiàn)在羅列癥狀,更要求通過表象推斷其病機變化的規(guī)律,找出疾病本質(zhì),若辨證準(zhǔn)確,即使面對不同的病位,也可方藥類同。筆者以大青龍湯解表清里,辨證得當(dāng),則汗出疹退,癢自止。方中麻黃發(fā)散風(fēng)寒,開解郁閉之肌表;石膏清里熱,兼助麻黃散其表邪;桂枝、苦杏仁助麻黃發(fā)汗解表;柴胡疏散風(fēng)熱;黃芩、白茅根清利上下焦?jié)駸?;紫草、赤芍涼血止癢;太子參益氣生津,以潤澤肌膚;炒白芍柔肝;麩炒白術(shù)固護胃氣;甘草調(diào)和諸藥,更兼調(diào)補中焦,以滋汗源。諸藥共奏解表清里、疏風(fēng)止癢之功。

    2 麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰病之畏寒肢冷

    患者,女,48歲,2021年6月25日初診。主訴:畏寒肢冷10余年?,F(xiàn)病史:患者10年前感寒后出現(xiàn)畏寒,手足發(fā)涼,經(jīng)中西醫(yī)治療效果欠佳,特來診?,F(xiàn)癥見:畏寒,手足發(fā)涼,汗少,倦怠,伴口苦不欲飲水,全身乏力,時有心慌,無胸悶,無心前區(qū)疼痛,善饑餓,時有反酸,進食后減輕,腰部酸痛連及下肢,左側(cè)尤甚,納可,眠差,入睡困難,多夢易醒,醒后難以入睡,二便調(diào)。舌淡胖,有齒痕,苔白,脈沉。月經(jīng):曾有3年(2011—2014年)未行經(jīng),現(xiàn)月經(jīng)(2~3)d/30 d,末次月經(jīng)5月26日,量少,色淡,無血塊,無痛經(jīng),行經(jīng)前腰痛,小腹涼。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:少陰病。辨證:陽虛證。治法:溫里解表,通陽散寒。處方:麻黃附子細(xì)辛湯加減。方藥組成:蜜麻黃6 g,炮附片6 g(先煎),細(xì)辛3 g,桂枝9 g,茯苓30 g,通草6 g,炒酸棗仁30 g,醋香附12 g,當(dāng)歸9 g,麩炒白術(shù)30 g,獨活15 g,羌活9 g,甘草片6 g。水煎,每日1劑,早晚溫服,共7劑。

    2021年7月2日二診:患者畏寒減輕,經(jīng)行基本正常,但10:00左右胃部稍嘈雜,余無明顯不適,舌淡,苔白,脈沉。上方加佩蘭9 g,酒黃精15 g,繼服14劑。患者未來診,1個月后電話隨訪,患者訴畏寒已愈,諸癥明顯減輕。

    按語:患者畏寒10余年,陽氣虧虛于內(nèi),多方治療無效,病程遷延,已至少陰?!秱摗吩疲骸吧訇幉。嫉弥?,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之。”少陰與太陽互為表里,平素體虛之人傷于寒,太陽衛(wèi)外之力不足,容易直中少陰,形成內(nèi)里陽虛的征象,而“反發(fā)熱”便是少陰病出現(xiàn)太陽病之癥。麻黃附子細(xì)辛湯原是治太陽表不解、少陰陽氣已虛之太少兩感證,《傷寒論》云:“無熱惡寒者,發(fā)于陰也?!焙K±舷壬J(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)非經(jīng),提出先辨六經(jīng)八綱,繼辨方證的原則[2]。筆者認(rèn)為應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯不應(yīng)拘泥于“少陰初感”,本案患者符合少陰提綱癥之“脈微細(xì),但欲寐”,屬“表陰證”,且患者畏寒日久,初感之寒邪始終未解,郁于肌膚之間,內(nèi)里陽氣宣散無門,當(dāng)以本方發(fā)之。方中麻黃發(fā)散在表之寒邪,附子溫中散寒,少量使用細(xì)辛助火之力,桂枝、茯苓共用以助寒氣經(jīng)表宣散,通草通利血脈,炒酸棗仁寧心安神助眠,醋香附疏肝理氣,當(dāng)歸補血活血,麩炒白術(shù)健脾理氣,獨活、羌活祛風(fēng)除濕止痛,甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥共奏溫里解表、通陽散寒之功。

    3 麻黃升麻湯治療甲狀腺結(jié)節(jié)、口腔腫瘤

    患者,女,64歲,2021年4月16日初診。主訴:頸部疼痛1個月?,F(xiàn)病史:患者1個月前自覺頸部疼痛,自述有甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史10年余,為求進一步治療,故來診。現(xiàn)癥見:頸部疼痛,仰臥時痛感加重,無法自行緩解,伴頭痛、頭暈、耳鳴,耳后疼痛,平素下肢寒冷。納可,眠差,眠淺易醒,小便調(diào),大便偏干,2~3日/次,舌紅,苔白,脈弦。體格檢查:頸軟,氣管居中,雙側(cè)頸靜脈未見怒張,甲狀腺外觀無腫大,可觸及雙側(cè)甲狀腺腫大;頸部未聞及血管雜音。2021年1月27日甲狀腺彩超示:甲狀腺雙側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS 3類)。甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.76 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)14.37 pmol/L,三碘甲狀腺原氨酸(T3)2.58 nmol/L,甲狀腺素(T4)97 nmol/L,促甲狀腺激素(TSH)1.25μIU/L。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:氣癭。辨證:痰瘀互結(jié)證。處方:①散結(jié)片(藥物組成:夏枯草、牡蠣、丹參、海藻、山慈菇、昆布、土貝母、貓爪草、天葵子、玄參、紅花、郁金、川芎、黃芩、香附、陳皮、白芍、當(dāng)歸、柴胡。0.3 g/片,100片/瓶。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室提供,魯藥制字Z01080180)飯后1 h 口服,每次5片,每日3次,治療14 d。②消癭湯加減,方藥組成:柴胡9 g,清半夏12 g,玄參15 g,浙貝母9 g,夏枯草15 g,醋香附12 g,合歡花15 g,郁金12 g,煅龍骨30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),麩炒山藥30 g,甘草片6 g。水煎,每日1劑,早晚飯后1 h溫服,共7劑。

    2021年7月19日二診:患者自述頸部痛勢不減,又添吞咽困難、食欲不振、腹脹等癥,納差,眠差,便溏,小便調(diào);舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:頸痛待查?中醫(yī)診斷:厥陰病。辨證:上熱下寒證。治法:清上溫下。處方:①建議行CT 及穿刺等檢查,進一步明確診斷。②麻黃升麻湯加減。方藥組成:蜜麻黃6 g,升麻9 g,桂枝6 g,黃芩15 g,知母9 g,麥冬15 g,玉竹12 g,赤芍15 g,麩炒白術(shù)30 g,當(dāng)歸9 g,生石膏15 g(先煎),清半夏9 g,川貝母6 g,浙貝母15 g,連翹15 g,桔梗12 g,夏枯草15 g,甘草片9 g。繼服7劑。

    2021年8月17日三診:患者于齊魯醫(yī)院行口腔穿刺及正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT 檢查,診斷為“口腔惡性腫瘤”,給予化療?;熀笪鸽洳贿m,惡心,眠差,大便稀。予參苓白術(shù)散加減,方藥組成:黨參片30 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,麩炒山藥30 g,陳皮9 g,竹茹9 g,生地黃9 g,石斛9 g,焦山楂12 g,炒麥芽12 g,焦六神曲12 g,浙貝母15 g,重樓12 g,白及9 g,甘草片6 g。繼服14劑。3個月后隨訪,患者接受化療后配合服用中藥,生活質(zhì)量尚可,納眠均有改善。

    按語:該患者多年來頸部不適,轉(zhuǎn)為疼痛,且既往有甲狀腺結(jié)節(jié)病史,初診疑為癭病所致,予消癭湯加減,未能奏效。二診時,筆者觀察諸癥,予以麻黃升麻湯治療。一是患者咽痛而舌紅,為上熱;下肢冷而便溏,為下寒,辨證宜用麻黃升麻湯。二是雖未確診腫瘤,更無明確影像學(xué)證據(jù),然此病散布之廣,進展之迅速,病機之雜亂,不似尋常雜病,恰與《傷寒論》原文中“為難治”不謀而合。筆者不拘一格應(yīng)用經(jīng)方,未致病情延誤?!秱摗吩疲骸皞呷眨笙潞?,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之。”麻黃升麻湯本就存在爭議,有醫(yī)家因其藥味眾多而否認(rèn)為經(jīng)方[3]。柯琴云:“用藥至十四味,猶如廣絡(luò)原野,冀獲一兔,與防風(fēng)通圣之方,同為粗工僥幸之符也?!比欢蟛糠轴t(yī)家承認(rèn)其組方嚴(yán)謹(jǐn),多而不雜,仍以經(jīng)方論之[4]。《醫(yī)宗金鑒》云:“仲景故以此湯主之,正示人以陰陽錯雜為難治,當(dāng)于表里上下求治法也。蓋下寒上熱固為難治,里寒無汗還宜解表,故用麻黃升麻湯以解表和里、清上溫下,隨證治之也?!必赎幉∠祩`治后,陽氣陷于陰,郁而不發(fā),故見手足厥逆、咽喉不利、唾膿血、泄利不止、寸脈沉而遲、下部脈不至等癥,反映的是陽氣郁閉[5]。而本案患者亦為陰陽兩傷,又兼脾胃之氣已敗,寒熱錯雜,正虛邪實,所以癥見食欲不振、腹脹納差、眠差、便溏,實為難治,補瀉均當(dāng)慎重。正如劉渡舟教授所說:“厥陰病是個寒至極點的病,又是一個變化的條件。陰至極點就要生陽,就是和它表里的少陽。本身的相火有時候也要發(fā)作。厥陰病有陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯雜、或寒或熱的一系列發(fā)病情況,構(gòu)成了厥陰病發(fā)病的特點。它和少陰病不一樣。少陰病本身有水火,陰虛有火,陽虛有寒,到了厥陰,它就有兩極轉(zhuǎn)化,由寒能變熱,由熱還能變寒?!保?]

    此外,麻黃升麻湯可拆分為多個小方,如麻黃湯、桂枝湯、白虎湯、當(dāng)歸湯、越婢湯、黃芩湯、腎著湯、苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯、芍藥甘草湯等[7]。本案應(yīng)用麻黃升麻湯,一是從六經(jīng)表里的角度,表邪內(nèi)陷,需借助麻黃湯、桂枝湯等宣發(fā)升散之性,使里由表而出;二是從氣機升降的角度,《傷寒論》云:“凡厥者,陰陽不相順接便為厥,厥者手足逆冷是也。”陽浮于上,陰竭于下,上為肺氣郁閉,下為中焦調(diào)攝氣機之樞不利,理應(yīng)清肺補脾,以發(fā)越陽氣、清上溫下。肺胃郁熱,當(dāng)以白虎湯清熱生津;中焦虛寒,又以甘草干姜湯溫運脾陽。諸方合用,補瀉升降得當(dāng),難治之證亦可治。方中蜜麻黃、升麻宣散陽氣,桂枝既可通陽,又助升發(fā)脾胃之清氣,黃芩解上焦郁熱,石膏甘寒瀉火,知母、麥冬、玉竹養(yǎng)陰潤燥,赤芍酸甘化陰,麩炒白術(shù)固護胃氣,當(dāng)歸補血,清半夏化痰,川貝母、浙貝母、連翹、桔梗、夏枯草散頸部結(jié)節(jié),甘草調(diào)和諸藥。

    4 小結(jié)

    古代文獻對麻黃的記載始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為中品。漢·陶弘景稱其為“傷寒解肌第一藥”?!吨腥A人民共和國藥典:一部》收載的麻黃為麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的干燥草質(zhì)莖,味辛、微苦,性溫,歸肺、膀胱經(jīng)[8]。歷代醫(yī)家常將其用于治療傷寒表證、咳喘、鼻衄、皮膚疾病等?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,麻黃具有解熱發(fā)汗、鎮(zhèn)咳平喘、利尿、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗氧化等作用[9]。筆者認(rèn)為,麻黃類方在經(jīng)方中占有重要的地位,若使用得當(dāng),可使其大放異彩。然而現(xiàn)代醫(yī)者多以麻黃峻猛而輕易棄之不用。臨床應(yīng)用麻黃類方,需嚴(yán)格掌握其有效劑量、煎服方法及禁忌證。麻黃類方奏效的關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確,要把辨證論治作為臨床的核心,并結(jié)合患者的具體情況加減施治。

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