HCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)診斷凍胚移植胚胎延遲著床1例*

顧娟,祁玉娟,胡方方,嚴(yán)曉南,王一波,曹義娟

(徐州市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,東南大學(xué)(徐州)生殖醫(yī)學(xué)研究所,江蘇徐州 221009)

人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)由胚胎滋養(yǎng)層合胞細(xì)胞分泌,是胚胎或胎兒釋放到母親體內(nèi)的第一個(gè)有效信號(hào),并貫穿整個(gè)妊娠過(guò)程[1]。研究表明當(dāng)β-HCG水平“翻倍”時(shí),80.7%的周期發(fā)生活產(chǎn);當(dāng)β-HCG水平在卵母細(xì)胞回收15天也就是胚胎移植后12天,達(dá)到100 mIU/mL時(shí),81.6%的周期發(fā)生了活產(chǎn)[2]。早期血清胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(PLGF)、妊娠相關(guān)蛋白和β-HCG對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局有效,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PLGF升高、妊娠相關(guān)蛋白降低和β-HCG升高患者的臨床監(jiān)測(cè)[3]。本文通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG數(shù)值結(jié)合陰道超聲隨訪評(píng)價(jià)1例凍胚移植后胚胎延遲著床,以期為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 女方23歲,男方25歲,夫婦因“結(jié)婚一年未避孕未孕”來(lái)我院就診。現(xiàn)病史如下:患者2018年結(jié)婚,夫妻同居,性生活正常未避孕未孕。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則,量中等,無(wú)痛經(jīng)。2018年曾自然周期監(jiān)測(cè)排卵有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵。2018年3月基礎(chǔ)性激素檢查提示:卵泡刺激素6.25 mIU/mL、黃體生成素7.22 mIU/mL、雌二醇73.00 pg/mL、泌乳素11.10 ng/mL、睪酮83.63 ng/dL、孕酮1.71 ng/mL。2019年1月測(cè)抗繆勒管激素8.36 ng/mL,2019年1月7日我院彩超:子宮大小36 mm×28 mm×27 mm,右側(cè)卵巢大小28 mm×21 mm,左側(cè)卵巢大小27 mm×15 mm,右側(cè)卵巢內(nèi)見(jiàn)16 mm×15 mm稍強(qiáng)回聲,竇卵泡數(shù)(AFC)左側(cè)10枚,右側(cè)8枚。男方2018—2019年多次精液常規(guī)檢查均提示無(wú)精子癥,3 000×g離心10 min、400倍視野下多個(gè)視野偶見(jiàn)1個(gè)不動(dòng)精子或者偶見(jiàn)1個(gè)活動(dòng)精子。2018年3月男方染色體結(jié)果為46,XY。2018年3月Y染色體微缺失檢查提示Y染色體6個(gè)位點(diǎn)均未見(jiàn)缺失。診斷:男性不育癥,男方隱匿性精子癥。

1.2治療經(jīng)過(guò) 因男方因素行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)。術(shù)前給予精子冷凍。2019年5月行IVF-ET,給予短效長(zhǎng)方案,取卵16枚,MⅡ卵16枚,取卵當(dāng)日男方取精,精液離心后可見(jiàn)活動(dòng)精子,給予卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI),其中2號(hào)和10號(hào)卵子各有1個(gè)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集,其余卵子質(zhì)量尚可,精子活力尚可,ICSI過(guò)程順利。取卵第三天形成6枚可用胚胎,鮮胚移植2枚,冷凍D3胚胎4枚。新鮮周期移植未孕。2019年7月擬行促性腺激素釋放激素+人工周期行凍胚移植。2019年7月16日月經(jīng)第一天給予貝依3.75 mg,皮下注射,28天后給予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通,Abbott Biologicals B.V,荷蘭)紅片2 mg,每天2次口服;阿司匹林25 mg,每天1?？诜?愛(ài)樂(lè)維1粒,用藥14天,于2019年8月25日內(nèi)膜厚度達(dá)9.2 mm,給予黃體酮60 mg/d,肌注,芬嗎通黃片早1片晚1片轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,2019年8月28日行凍胚移植,移植2枚Ⅱ級(jí)的桑葚胚。凍胚移植后繼續(xù)給予黃體酮60 mg,每天肌肉注射;芬嗎通黃片1片,每天兩次口服;阿司匹林25 mg,每天一粒口服;愛(ài)樂(lè)維1粒,每天口服。

2 結(jié)果

凍胚移植后不同時(shí)間血β-HCG和陰道超聲結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 凍胚移植后不同時(shí)間的血β-HCG和陰道超聲結(jié)果

2019年12月16日妊娠隨訪孕18+1周彩超提示胎盤(pán)位置偏低,胎兒平穩(wěn)。定期產(chǎn)檢,彩超提示胎兒頸部透明帶厚度正常,胎兒無(wú)創(chuàng)DNA提示低危,系統(tǒng)彩超示胎兒鼻骨短小,左側(cè)缺失,帆狀胎盤(pán),提示孕晚期血管前置可能。2020年3月30日復(fù)查彩超示胎兒左側(cè)鼻骨長(zhǎng)約0.35 cm,右側(cè)鼻骨似可見(jiàn)。2020年4月14日于孕35+2周時(shí)因“產(chǎn)前出血:帆狀胎盤(pán)血管破裂伴胎盤(pán)早剝,胎膜早破,左骶前胎位(LSA),給予局麻+全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),以LSA位助娩一女?huà)?重2 000 g,無(wú)臍繞頸,無(wú)自主呼吸,無(wú)心跳,無(wú)肌張力,皮膚蒼白,持續(xù)搶救30分鐘無(wú)心率。

3 討論

人類妊娠早期HCG的形成可以促使孕婦的卵巢黃體變?yōu)槿焉稂S體,進(jìn)而可以促進(jìn)孕婦體內(nèi)的孕酮分泌。因此及早檢測(cè)孕婦的HCG與孕酮水平,對(duì)檢測(cè)早孕及先兆流產(chǎn)具有重要意義[4]。血清HCG測(cè)定聯(lián)合陰道超聲檢查對(duì)不良妊娠的診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單一血清HCG水平測(cè)定和陰道超聲檢查,可以預(yù)測(cè)孕早期患者的妊娠結(jié)局,能夠判斷胚胎發(fā)育異常,在不良妊娠診斷中具有較高的價(jià)值[5]。本例患者在胚胎移植7天后開(kāi)始監(jiān)測(cè)HCG為0.42 mIU/mL,在移植后13天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG僅為29.55 mIU/mL,數(shù)值過(guò)低,提示妊娠預(yù)后不良,但在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCG過(guò)程中,HCG倍增良好。在凍胚移植術(shù)后34天,通過(guò)陰道超聲檢測(cè)妊娠囊及胚芽大小,已經(jīng)符合妊娠天數(shù)。盡管患者因產(chǎn)科因素(帆狀胎盤(pán)血管破裂伴胎盤(pán)早剝)分娩一死嬰,但本病例提示我們?cè)缙谕ㄟ^(guò)HCG動(dòng)態(tài)檢測(cè),適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間結(jié)合陰道超聲檢查,可以更準(zhǔn)確地判斷胚胎發(fā)育情況。

胚胎能夠順利著床依賴于胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎和子宮內(nèi)膜之間的正確“對(duì)話”。導(dǎo)致胚胎延遲著床的可能因素包括以下幾個(gè)方面:

(1)外源性超促排卵藥物的應(yīng)用:文獻(xiàn)報(bào)道小鼠經(jīng)促性腺激素超排卵后,胚泡的形成和孵出以及胚胎的著床過(guò)程均被延遲[6]。Sibug等[7]也發(fā)現(xiàn),超促排卵處理可引起小鼠的胚胎延遲著床,同時(shí)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)也明顯降低。這說(shuō)明在超促排卵過(guò)程中,卵巢受到刺激后從而引發(fā)胚胎發(fā)育的阻滯。

一項(xiàng)來(lái)自小鼠的模型中顯示,超排卵組的胎盤(pán)微血管密度低于自然交配組。基因表達(dá)譜顯示參與糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)的胎兒基因發(fā)生了改變。這些結(jié)果提示超排卵后出生體重改變的潛在機(jī)制,并可能對(duì)人類IVF產(chǎn)生影響[8]。具體在促排卵過(guò)程中,何種因子參與了胚胎發(fā)育的著床延遲?胚胎著床延遲過(guò)程中相關(guān)因子的表達(dá)如何變化?我們還不得而知。但是在超促排卵取卵行體外受精后,相當(dāng)一部分胚胎發(fā)育遲緩甚至停滯。本例患者在胚胎移植時(shí)是桑葚期的胚胎,進(jìn)入宮腔后發(fā)生著床延遲,可能是由于體外受精導(dǎo)致的胚胎發(fā)育遲緩。患者由于產(chǎn)科因素導(dǎo)致早產(chǎn)死產(chǎn),假設(shè)患者能夠足月產(chǎn),這種超促排卵導(dǎo)致的胚胎延遲著床會(huì)不會(huì)導(dǎo)致胎兒出生體重變化或者對(duì)胎兒的智力、認(rèn)知等方面有影響,期待進(jìn)一步的觀察和研究。

(2)子宮內(nèi)膜處于非接受態(tài):類固醇激素在胚胎著床過(guò)程中發(fā)揮著重要作用,合適的雌激素、孕激素水平使子宮內(nèi)膜維持接受態(tài)。哺乳動(dòng)物在胚胎著床期間伴隨著卵巢激素水平的變化,尤其在許多動(dòng)物胚胎延遲著床期間有雌激素、孕激素等的低水平表達(dá),胚胎進(jìn)入休眠狀態(tài),而當(dāng)給予足量的雌孕激素后,它們作用于相應(yīng)的受體,使胚胎進(jìn)入激活狀態(tài),啟動(dòng)胚胎著床[9]。而當(dāng)雌激素與相應(yīng)受體結(jié)合啟動(dòng)胚胎激活后,胚胎分泌的一些著床相關(guān)因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、表皮生長(zhǎng)因子、白血病抑制因子以及胰島素樣生長(zhǎng)因子等在胚胎延遲著床期間不表達(dá)或者低表達(dá),胚胎激活以后它們迅速發(fā)生變化,這些胚胎著床相關(guān)因子與其子宮內(nèi)膜上的受體在胚胎激活前兩天或者胚胎激活后表達(dá)逐漸增高[10],參與整個(gè)胚胎著床過(guò)程。在一項(xiàng)證明雌激素在胚胎著床中作用的研究中,應(yīng)用雌激素受體拮抗劑抑制卵巢雌激素作用建立大鼠延遲著床模型,對(duì)照組在性交后第4天著床,實(shí)驗(yàn)組在應(yīng)用雌激素受體拮抗劑(ICI 182,780)處理后,一半的大鼠在性交后第8天給予17β雌二醇注射來(lái)誘導(dǎo)著床,而單用ICI 182,780處理后的另一半大鼠沒(méi)有給予17β雌二醇注射,著床過(guò)程被推遲到性交后第12天[11]。

另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中Cx43基因的表達(dá)在超排卵中明顯降低,且基因表達(dá)明顯提前。體外促排卵顯示,當(dāng)使用的雌激素濃度較高時(shí),Cx43基因和蛋白的表達(dá)水平較低。與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相結(jié)合,高促排卵組小鼠子宮內(nèi)膜脫分化明顯,這可能反映了子宮內(nèi)膜的容受性。但是本例患者在胚胎移植后一直給予足量的雌孕激素治療,不存在雌孕激素水平低表達(dá),胚胎仍然出現(xiàn)了延遲著床,是否有其他機(jī)制參與人類的胚胎延遲著床有待于進(jìn)一步研究。

(3)胚胎相關(guān)基因的差異表達(dá):小鼠著床模型研究了20 000個(gè)延遲胚胎和激活胚胎的基因表達(dá),結(jié)果發(fā)現(xiàn)229個(gè)基因有差異表達(dá),表明胚胎在延遲狀態(tài)和激活狀態(tài)中的基因表達(dá)是有差異的,它們通過(guò)某種特定的通路在胚胎激活過(guò)程中起著重要作用,這種差異表達(dá)可能導(dǎo)致了胚胎延遲著床[12]。劉迪等[13]研究認(rèn)為程序化冷凍前后小鼠孵化囊胚和休眠胚胎的Hba-α蛋白存在分布和表達(dá)差異,而在人類的胚胎則很難對(duì)延遲胚胎和激活胚胎進(jìn)行基因表達(dá)檢測(cè)。

(4)著床窗口期特定因子的缺失:免疫組化研究發(fā)現(xiàn),在妊娠小鼠整個(gè)著床期,管腔上皮和腺上皮均有維甲酸和干擾素誘導(dǎo)的死亡相關(guān)基因19(GRIM-19)的存在。妊娠第4天,妊娠小鼠的GRIM-19蛋白和mRNA水平明顯下降,而假性妊娠組小鼠的GRIM-19蛋白和mRNA水平無(wú)變化。過(guò)表達(dá)GRIM-19可降低RL95-2-BeWo共培養(yǎng)球體的黏附率,增加細(xì)胞凋亡。此外,過(guò)表達(dá)GRIM-19可使STAT3和白介素-11 mRNA和蛋白水平降低,但腫瘤壞死因子-α蛋白和mRNA水平增加。這些結(jié)果表明GRIM-19通過(guò)調(diào)節(jié)黏附、凋亡和免疫耐受參與胚胎植入過(guò)程[14]。另有研究表明ING3是正常胚胎發(fā)育的一個(gè)重要因素,在產(chǎn)前大腦形成中起著基礎(chǔ)作用。缺乏Ing3表達(dá)會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩和胚胎死亡[15]。推測(cè)胚胎延遲著床期間某些分子及其所在的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)可能參與,并發(fā)揮一定的作用。

(5)其他:在雌性大鼠,胚胎著床一般發(fā)生在性交后第4天,但是哺乳期的雌性大鼠著床可推遲至性交后5～10天[16]。在胚胎著床期間睡眠減少可能與妊娠維持降低有關(guān),睡眠剝奪可能影響胚泡基因表達(dá)和/或著床過(guò)程。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明圍著床期減少睡眠可導(dǎo)致3/4的女性在該有囊胚時(shí)卻只在輸卵管中找到桑葚胚,可通過(guò)影響桑葚胚到達(dá)子宮而降低生殖能力[17]。

自然界中存在許多胚胎延遲著床現(xiàn)象,但是罕見(jiàn)關(guān)于人類胚胎延遲著床的報(bào)道,冷凍胚胎移植后胚胎延遲著床在臨床更是極少見(jiàn)到,其分子機(jī)制不清,期待此個(gè)案能對(duì)人類胚胎著床有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。