老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案的構(gòu)建

周瑾 王雁 王卉 張宜南 智曉旭 張致遠(yuǎn) 徐德靜 周欣 張柳柳

基金項(xiàng)目：江蘇省科技廳重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（BE2020723）；江蘇省老年健康科研項(xiàng)目（LKM2023009）

引用本文：周瑾，王雁，王卉，等. 老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案的構(gòu)建［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2600-2606，2616. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0706.［www.chinagp.net］

ZHOU J，WANG Y，WANG H，et al. Construction of a comprehensive health management program for elderly postoperative colorectal cancer

patients［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2600-2606，2616.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 老年群體結(jié)直腸癌患病率高、病情復(fù)雜，術(shù)后康復(fù)面臨著諸多問(wèn)題。構(gòu)建科學(xué)、實(shí)用、全面的老年結(jié)直腸癌術(shù)后健康管理方案對(duì)提升患者健康水平具有重要意義。目的 構(gòu)建老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案，為老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)提供參考。方法 基于文獻(xiàn)研究和質(zhì)性訪談構(gòu)建老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案初稿，采用德?tīng)柗品▽?duì)來(lái)自南京、上海三級(jí)甲等醫(yī)院的16名專家開(kāi)展2輪函詢。專家積極程度采用問(wèn)卷回收率和文字修改率評(píng)價(jià)，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)評(píng)價(jià)，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)評(píng)價(jià)。整合專家意見(jiàn)并由研究小組討論后，調(diào)整條目?jī)?nèi)容形成老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案終稿。結(jié)果 2輪專家函詢問(wèn)卷回收率分別為94.12%和100.00%，專家文字修改率均為56.25%，專家權(quán)威系數(shù)為0.91；第1輪專家函詢各條目的重要性賦值范圍為3.81～5.00分，變異系數(shù)為0～0.24；第2輪專家函詢各條目的重要性賦值范圍為4.13～5.00分，變異系數(shù)為0～0.20；2輪專家函詢肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.211和0.222（P<0.001），且第2輪函詢結(jié)果較第1輪有所提高。經(jīng)2輪專家函詢和研究小組討論，最終形成包含9個(gè)一級(jí)條目（團(tuán)隊(duì)建立、心理支持、體力活動(dòng)、造口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、同伴教育、治療與隨訪、自我管理）和39個(gè)二級(jí)條目的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案。結(jié)論 本研究構(gòu)建的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理方案具有較好的科學(xué)性、可靠性、適用性和實(shí)用性，可為老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)提供指引。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤；結(jié)直腸癌；健康管理；老年人；全方位；德?tīng)柗品?/p>

【中圖分類號(hào)】 R 735.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0706

Construction of a Comprehensive Health Management Program for Elderly Postoperative Colorectal Cancer Patients

ZHOU Jin1，WANG Yan2，WANG Hui1，ZHANG Yinan1，ZHI Xiaoxu1，ZHANG Zhiyuan2，XU Dejing1，ZHOU Xin1，ZHANG Liuliu1*

1.The Affiliated Cancer Hospital of Nanjing Medical University/Jiangsu Cancer Hospital/Jiangsu Institute of Cancer Reaserch，Nanjing 210009，China

2.Fudan University Shanghai Cancer Center，Shanghai 200000，China

*Corresponding author：ZHANG Liuliu，Associate chief nurse；E-mail：liuliuzhang2021@163.com

【Abstract】 Background The elderly colorectal cancer population has a high prevalence and complex condition，and postoperative rehabilitation faces various challenges. It is of great significance to construct a scientific，practical and comprehensive postoperative health management program for colorectal cancer in the elderly to improve patients' health. Objective To construct a comprehensive health management program for elderly postoperative colorectal cancer patients，and provide reference for postoperative rehabilitation of elderly colorectal cancer patients. Methods Based on literature review and qualitative interviews，the management program for elderly postoperative colorectal cancer patients was initially formulated. The Delphi method was used to conduct 2 rounds of correspondence with 16 experts from tertiary hospitals in Nanjing and Shanghai. The motivation degree of the experts was evaluated based on questionnaire recovery rate and text revision rate. Furthermore，the authority coefficient was used to evaluate the degree of expert authority，while the coefficient of variation and Kendall's W coefficient were used to evaluate the coordination of expert opinions. Based on opinions and discussion of experts，the ultimate formation of the health management program for elderly postoperative colorectal cancer patients was constructed after adjusting the content of entries. Results The recovery rates of the two rounds of expert correspondence were 94.12% and 100.00%，respectively. The text revision rates were 56.25%，and the authority coefficient was 0.91. The mean importance scores of items in the two rounds of the consultation ranged from 3.81 to 5.00 and 4.13 to 5.00，with the coefficients of variation from 0 to 0.24 and 0 to 0.20. The Kendall's W coefficients of expert opinions were 0.211 and 0.222，respectively（P<0.001），with an improvement observed in the second round compared to the first round. After two rounds of expert correspondence and the expert group discussion，the final management program for elderly postoperative colorectal cancer patients was determined，including 9 primary items（team building，psychological support，physical activity，stoma care，nutritional intervention，TCM rehabilitation techniques，peer education，treatment and follow-up，self-management）and 39 secondary items. Conclusion The health management program constructed in this study for elderly postoperative colorectal cancer patients is scientific，reliable，applicable and practical，and can provide guidance for rehabilitation of elderly patients after colorectal cancer surgery.

【Key words】 Colorectal neoplasms；Colorectal cancer；Health management；Aged；Comprehensive；Delphi method

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，在世界腫瘤發(fā)病率和死亡率中分別居第3位和第2位［1］。人口老齡化是結(jié)直腸癌發(fā)病率升高的重要因素，全球31%的結(jié)直腸癌發(fā)生在75歲以上人群中［2-3］。老年患者病情復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐步升高，體力下降、疼痛、活動(dòng)受限、功能障礙、焦慮和精神壓力等問(wèn)題更加突出［4-6］。文獻(xiàn)報(bào)道，65歲以上結(jié)直腸癌術(shù)后人群中17.0%的患者因活動(dòng)能力受限而依賴輔助工具，9.6%出現(xiàn)精神問(wèn)題，20.5%喪失生活自理能力［7］；85歲以上患者中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、肺炎、下肢深靜脈血栓、腎衰等發(fā)生率高達(dá)37.8%［8］，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)務(wù)院辦公廳在《中國(guó)防治慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》中提出“堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、共建共享、預(yù)防為主、分類指導(dǎo)，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”［9］。健康管理是以人的健康為中心，長(zhǎng)期連續(xù)、周而復(fù)始、螺旋上升的全人、全程、全方位的健康服務(wù)［10］。通過(guò)控制健康危險(xiǎn)因素促進(jìn)健康水平、改善預(yù)后，是實(shí)現(xiàn)慢性病全方位、全周期管理的重要方式。老年結(jié)直腸癌患者延續(xù)性康復(fù)服務(wù)需求隨著年齡增長(zhǎng)明顯增加［11］，生理功能、心理適應(yīng)、社會(huì)交往等方面的健康管理問(wèn)題亟待解決。而實(shí)際工作中多關(guān)注于患者原發(fā)病的診療護(hù)理，出院后延續(xù)性的康復(fù)支持常被忽視?；騼H局限于關(guān)注造口患者的軀體心理狀態(tài)，對(duì)于老年患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、心理、社會(huì)交往等方面重視不足，且缺乏完善的康復(fù)實(shí)踐指導(dǎo)。因此，構(gòu)建科學(xué)、全面、實(shí)用的老年結(jié)直腸癌術(shù)后延續(xù)性健康管理方案尤為必要。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

于2023年2月成立方案研究小組，包括臨床醫(yī)師2名、臨床護(hù)理專家2名、造口傷口治療師1名、健康管理師2名、營(yíng)養(yǎng)師1名、心理治療師1名、康復(fù)治療師1名、中醫(yī)師1名、研究生1名。研究組成員參與文獻(xiàn)研究證據(jù)整合、患者質(zhì)性訪談、專家函詢并參與方案討論的全過(guò)程，對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。本研究通過(guò)了江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查（編號(hào)：2023科-快001）。本項(xiàng)目已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)，項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)為ES20230327。

1.2 初步構(gòu)建方案

1.2.1 文獻(xiàn)檢索：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Science Direct、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普網(wǎng)中檢索有關(guān)結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2012年1月—2023年2月。中文檢索詞包括：“老年/高齡”“結(jié)直腸癌/結(jié)直腸腫瘤/大腸癌/大腸腫瘤”“術(shù)后/造口/根治術(shù)/圍術(shù)期/手術(shù)/外科”“健康管理/健康教育/健康指導(dǎo)”“護(hù)理”“營(yíng)養(yǎng)/飲食”“康復(fù)/運(yùn)動(dòng)/鍛煉”“中醫(yī)/中藥”“心理”“生活能力/活動(dòng)能力”“社會(huì)交往/社會(huì)功能”“生活質(zhì)量/生存質(zhì)量”“自我效能”；英文檢索詞包括：“old age/advanced age”“colorectal neoplasms/cancer”“postoperative period/general surgery/surgical specialties”“health education”“nursing”“diet”“rehabilitation”“medicine，Chinese traditional”“psychology”“social interaction”“quality of life”“self-efficacy”。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)制訂檢索策略，同時(shí)查閱平臺(tái)推薦的相關(guān)文獻(xiàn)。

由2名小組成員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并嚴(yán)格篩選，結(jié)果有異議時(shí)與第3名小組成員協(xié)商決定。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者；（2）研究?jī)?nèi)容為患者術(shù)后心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、造口管理、中醫(yī)康復(fù)、活動(dòng)訓(xùn)練、隨訪等延續(xù)性健康管理內(nèi)容；（3）文獻(xiàn)類型為指南、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、類實(shí)驗(yàn)研究、觀察性研究、專家意見(jiàn)或共識(shí)等。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)明顯有誤或不完整；（2）無(wú)法獲取完整原文；（3）非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用指南研究評(píng)價(jià)工具（AGREEⅡ）［12］對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包含6個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域23個(gè)條目，條目按7分劃分等級(jí)（1代表很不同意，7代表很同意），應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化方法分別計(jì)算6個(gè)領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，標(biāo)準(zhǔn)化處理后大部分結(jié)果>60%為強(qiáng)烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦［13］。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［14］對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究、類實(shí)驗(yàn)研究、觀察性研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家意見(jiàn)或共識(shí)等文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若完全滿足所有條目標(biāo)準(zhǔn)則文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，滿足部分條目標(biāo)準(zhǔn)則為B級(jí)，完全不滿足條目標(biāo)準(zhǔn)則判定為C級(jí)。本研究納入A級(jí)、B級(jí)文獻(xiàn)，剔除C級(jí)文獻(xiàn)。由2名小組成員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果分歧較大時(shí)邀請(qǐng)第3名小組成員討論判斷決定。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談：于2023年3—4月以江蘇省腫瘤醫(yī)院接受治療的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者為訪談對(duì)象，了解患者在術(shù)后康復(fù)階段的健康管理需求和問(wèn)題。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，病理證實(shí)為惡性；（2）年齡≥60歲；（3）溝通交流無(wú)障礙；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸癌終末期預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月；（2）有精神疾病不能配合訪談。訪談時(shí)段避開(kāi)患者休息、治療時(shí)間，以15：00—

17：00為主。訪談地點(diǎn)為病區(qū)宣教室。訪談前充分向患者說(shuō)明訪談目的、主題、時(shí)間、錄音等，獲得同意后開(kāi)始訪談。訪談過(guò)程中認(rèn)真觀察患者表情反應(yīng)及肢體動(dòng)作，提問(wèn)順序和表達(dá)方式可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整，發(fā)現(xiàn)有意義的觀點(diǎn)適度追問(wèn)?？紤]到老年患者的體力情況，每次訪談時(shí)間視實(shí)際情況而定但總體≥20 min，訪談結(jié)束24 h內(nèi)整理錄音記錄并進(jìn)行保存。訪談18例患者后信息量達(dá)到飽和，采用Colaizzi七步法進(jìn)行資料分析并歸納整理。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問(wèn)卷：基于初步構(gòu)建的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理方案編制專家函詢問(wèn)卷，問(wèn)卷分為三部分：第一部分為致專家信，向?qū)＜医榻B本研究的目的和內(nèi)容；第二部分為老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案條目意見(jiàn)表，包含填表說(shuō)明、條目?jī)?nèi)容、條目重要程度評(píng)分和相關(guān)修改意見(jiàn)，評(píng)分采用Likert 5級(jí)法；第三部分為專家基本信息，由專家基本情況、對(duì)本研究的熟悉程度和判斷依據(jù)組成。

1.3.2 專家遴選：為保證究結(jié)果的科學(xué)性和可靠性，研究選擇17名專家進(jìn)行函詢。

專家選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）副高級(jí)及以上職稱；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；（4）專業(yè)為本研究相關(guān)，且為臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)、中醫(yī)、心理、健康管理等其中之一；（5）積極自愿參與函詢，能提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。

1.3.3 函詢實(shí)施：于2023-05-08起采用電子郵件或紙質(zhì)發(fā)放的形式進(jìn)行專家函詢，專家在7 d內(nèi)完成問(wèn)卷。第1輪函詢完成后，計(jì)算問(wèn)卷回收率、專家的權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)、專家文字修改率，并對(duì)專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行整理，研究小組討論后修改形成第2輪函詢問(wèn)卷。2023-06-02啟動(dòng)第2輪函詢，再次請(qǐng)專家對(duì)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案終稿。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙人錄入并校對(duì)。計(jì)量資料以（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；專家積極程度用問(wèn)卷回收率和文字修改率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr為專家對(duì)研究熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 方案初稿形成

2.1.1 納入文獻(xiàn)情況：最終納入16篇文獻(xiàn)［15-30］，其中5篇指南［15-19］質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為強(qiáng)烈推薦；8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［20-27］質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為B級(jí)；2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為1篇A級(jí)［28］，1篇B級(jí)［29］；1篇標(biāo)準(zhǔn)［30］質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)。

2.1.2 質(zhì)性訪談結(jié)果：老年結(jié)直腸癌術(shù)后健康管理面臨的主要問(wèn)題包括（1）缺乏術(shù)后健康管理的意識(shí)和知識(shí)；（2）希望獲得科學(xué)營(yíng)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)、社會(huì)交往等多方面的支持，尤其是造口患者護(hù)理需求大；（3）健康管理的方式存在個(gè)體差異性。對(duì)納入研究進(jìn)行梳理整合，結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果，經(jīng)小組共同討論后形成老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案初稿，包含心理支持、體力活動(dòng)、造口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、同伴教育、性生活、治療與隨訪、自我管理9個(gè)方面。

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1 專家基本資料：來(lái)自南京、上海三級(jí)甲等醫(yī)院共16名專家完成了2輪函詢，年齡（48.7±7.7）歲，工作年限（27.9±9.8）年。專家基本信息見(jiàn)表1。

2.2.2 專家積極程度和權(quán)威程度：第1輪專家函詢共發(fā)放問(wèn)卷17份，回收有效問(wèn)卷16份，有效問(wèn)卷回收率為94.12%；第2輪專家函詢共發(fā)放問(wèn)卷16份，回收有效問(wèn)卷16份，有效問(wèn)卷回收率為100.00%，2輪函詢均有9名專家提出文字性修改意見(jiàn)，文字修改率均為56.25%，表明專家積極程度較高；函詢專家對(duì)研究的Cs為0.85，Ca為0.97，Cr為0.91，提示專家在研究領(lǐng)域權(quán)威程度較高，對(duì)條目判斷較科學(xué)，函詢結(jié)果具有較高可信度。

表1 專家基本信息（n=16）

Table 1 Characteristics of experts

基本信息 人數(shù) 構(gòu)成比（%）

性別

男 3 18.75

女 13 81.25

學(xué)歷

本科 7 43.75

碩士 6 37.50

博士 3 18.75

職稱

副高 9 56.25

正高 7 43.75

從事專業(yè)

臨床醫(yī)學(xué) 5 31.25

臨床護(hù)理 6 37.50

護(hù)理管理 2 12.50

營(yíng)養(yǎng)師 1 6.25

心理咨詢師 2 12.50

2.2.3 專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度：第1輪專家函詢結(jié)果各條目的重要性賦值范圍為3.81～5.00分，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.91分；第2輪函詢各條目的重要性賦值范圍為4.13～5.00分，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.81分，表明專家函詢意見(jiàn)集中程度較好。去除刪除的條目，其余各條目2輪函詢的CV分別為0～0.24與0～0.20，均<0.25；2輪專家函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.211（χ2=159.03，P<0.001）和0.222（χ2=166.85，P<0.001），說(shuō)明2輪函詢后專家意見(jiàn)基本趨于一致，專家對(duì)方案認(rèn)可度較高。

2.3 方案修訂與完善

第1輪專家函詢完成后，總結(jié)專家提出的修改意見(jiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)研究小組充分討論后，對(duì)部分條目進(jìn)行調(diào)整。

2.3.1 刪除條目：刪除一級(jí)指標(biāo)“性生活”，專家認(rèn)為健康管理對(duì)象為老年人群，性生活需求度不高；刪除二級(jí)指標(biāo)“制訂下一步康復(fù)計(jì)劃”，專家認(rèn)為老年患者制訂計(jì)劃難度較大；刪除二級(jí)指標(biāo)“排便功能訓(xùn)練”，專家認(rèn)為排便功能訓(xùn)練可操作性不強(qiáng)，效果一般；刪除二級(jí)指標(biāo)“術(shù)后處方以四君子湯為基礎(chǔ)方”，專家認(rèn)為中醫(yī)治療應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，用藥處方不宜過(guò)多干預(yù)；刪除二級(jí)指標(biāo)“記錄心情日記”，專家認(rèn)為記錄心情日記對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)會(huì)強(qiáng)化負(fù)面情緒。

2.3.2 增加條目：增加一級(jí)指標(biāo)“團(tuán)隊(duì)建立”，專家認(rèn)為方案實(shí)施首先需成立多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)；增加二級(jí)指標(biāo)“造口用品應(yīng)儲(chǔ)藏在避光干燥處”“如咳嗽難以控制，可用雙手捂住造口和切口周圍部位”“每日飲水量不低于1 500 mL，指導(dǎo)空腸和回腸造口老年患者要關(guān)注水分?jǐn)z入”“老年患者出現(xiàn)失眠、便秘、疼痛等伴隨癥狀，可在醫(yī)師指導(dǎo)下采用非藥物療法如耳穴壓豆、艾灸等操作緩解”“尤其是回腸造口患者，避免私自更改劑量和服用方法，要在專科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整用藥”。

2.3.3 修改條目：將“養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣”改為“指導(dǎo)永久性老年結(jié)腸造口患者養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣”；將“用全谷物代替精制谷物”改為“康復(fù)期建議全谷物類進(jìn)食量占主食1/3左右”；將“如果老年患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下口服補(bǔ)充輔助營(yíng)養(yǎng)物”改為“對(duì)老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)消化不良、食欲下降、短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量減輕（超過(guò)5 kg）等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，經(jīng)專業(yè)評(píng)估和診斷后，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療和管理”。最終形成了老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理方案9個(gè)一級(jí)條目和39個(gè)二級(jí)條目，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案的重要性和必要性

結(jié)直腸癌患者術(shù)后不僅承受著應(yīng)激和創(chuàng)傷帶來(lái)的軀體痛苦，康復(fù)過(guò)程中的心理、社交活動(dòng)障礙等同樣影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［31］。尤其是老年患者由于認(rèn)知能力和活動(dòng)功能的減退，或因身為年長(zhǎng)者自尊心強(qiáng)而羞于表達(dá)，或由于溝通交流能力有限缺乏解決途徑，專業(yè)、全面的延續(xù)性康復(fù)干預(yù)尤為必要。我國(guó)大多數(shù)腫瘤患者對(duì)于情緒困擾（90.1%）、康復(fù)（76.2%）、疾病癥狀（59.3%）和營(yíng)養(yǎng)支持（56.8%）方面的健康管理需求迫切，而僅有24%的患者能夠獲得相關(guān)健康管理信息［32］。研究表明腫瘤患者延續(xù)性健康干預(yù)對(duì)于改善癥狀和功能、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)健康水平具有重要意義［33］。YANG等［20］發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者活動(dòng)鍛煉、飲食指導(dǎo)、情緒調(diào)整等生活方式管理，可顯著提高患者的生活質(zhì)量。通過(guò)造口技能培訓(xùn)、同伴教育、社會(huì)心理支持等，可增強(qiáng)患者自我效能感、減少相關(guān)并發(fā)癥［22-23］。老年腫瘤患者健康管理包括認(rèn)知療法、活動(dòng)鍛煉、日常功能訓(xùn)練、家庭支持以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等［33］，并建議醫(yī)療、護(hù)理、社會(huì)工作、心理學(xué)、康復(fù)和遺傳咨詢等多學(xué)科專家參與［34］。因此，提高腫瘤患者健康服務(wù)的可及性和質(zhì)量十分必要［33］，而目前尚缺乏基于循證的、全方位的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理實(shí)踐指導(dǎo)。本研究通過(guò)建立多學(xué)科的健康管理團(tuán)隊(duì)，制訂包含醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理、體力活動(dòng)、中醫(yī)藥等健康管理方案，旨在為老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者提供專業(yè)、規(guī)范、實(shí)用的健康管理服務(wù)，對(duì)實(shí)現(xiàn)腫瘤患者全方位、全周期健康管理具有重要意義。

3.2 構(gòu)建的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案具有科學(xué)性和可靠性

本研究基于循證醫(yī)學(xué)理論，構(gòu)建了老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案。確立研究問(wèn)題后，在上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)并獲得批準(zhǔn)，進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索并篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，選擇科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，整理出質(zhì)量等級(jí)較高的證據(jù)，結(jié)合質(zhì)性訪談所反饋的患者臨床需求，研究小組討論并將適用于老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理的證據(jù)制訂成初步條目，奠定了方案構(gòu)建的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。在前期方案擬定的基礎(chǔ)上，采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家函詢，專家在結(jié)直腸癌患者健康管理方面具有較高的專業(yè)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，意見(jiàn)具有較高的可信度和代表性。本研究中專家對(duì)函詢態(tài)度較積極，對(duì)條目的評(píng)價(jià)依據(jù)較充分，具有較高的權(quán)威性。專家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度穩(wěn)定，對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)具有較高的認(rèn)可度。因此，專業(yè)、科學(xué)、規(guī)范的研究設(shè)計(jì)方法為構(gòu)建方案的科學(xué)性和可靠性奠定了基礎(chǔ)。

3.3 構(gòu)建的老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者全方位健康管理方案具有普遍適用性和實(shí)用性

本研究構(gòu)建的方案既滿足了現(xiàn)階段腫瘤患者延續(xù)性健康管理的需求，又符合我國(guó)目前慢性病管理現(xiàn)狀，是實(shí)現(xiàn)慢性病全方位、全周期管理的重要方式，對(duì)老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者具有普遍適用性和實(shí)用性。方案條目從老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者實(shí)際需求出發(fā)，充分考慮老年患者生理、心理等特點(diǎn)，包含團(tuán)隊(duì)建立、心理支持、體力活動(dòng)、造口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、同伴教育、治療與隨訪、自我管理9個(gè)一級(jí)條目和39個(gè)二級(jí)條目，針對(duì)老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者康復(fù)階段的主要問(wèn)題，內(nèi)容詳盡全面，可操作性強(qiáng)，突破了傳統(tǒng)健康管理的局限性，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理提供規(guī)范指引。本方案適用于結(jié)直腸癌術(shù)后居家期間健康管理，可采用線上干預(yù)及線下隨訪相結(jié)合的方式展開(kāi)應(yīng)用。可將健康管理方案制作成電子版，包含方案相關(guān)文字、圖片、音頻、視頻等，以通俗易懂的形式通過(guò)微信小程序或公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)向患者展示?；颊吆图覍倏删€上獲取信息，學(xué)習(xí)健康管理技能、與團(tuán)隊(duì)交流溝通、填寫評(píng)估量表等，不受時(shí)間、地域、經(jīng)濟(jì)等條件限制，節(jié)約了醫(yī)療資源降低成本，提高了健康管理的效率。線下由健康管理人員對(duì)患者和家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通隨訪，指導(dǎo)其掌握基礎(chǔ)的操作，具有自我監(jiān)測(cè)能力，保證健康管理實(shí)施的規(guī)范性和有效性。方案可依托社區(qū)老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)［35］，并充分動(dòng)員照護(hù)者參與，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭共同參與的健康管理模式［32］。因此本干預(yù)方案的整體臨床可行性較高。研究表明腫瘤患者的支持治療需多學(xué)科合作，醫(yī)療、護(hù)理、心理、社會(huì)工作等多學(xué)科健康管理有助于提高患者生活質(zhì)量和自我效能感［34，36］。本研究將“團(tuán)隊(duì)建立”納入方案中，在全方位健康管理方案實(shí)施時(shí)，各學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)互相溝通，保證了健康管理的質(zhì)量和效果，且有利于在群體供給的基礎(chǔ)上結(jié)合患者個(gè)性化需求精準(zhǔn)施策，根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整健康管理方案，體現(xiàn)以人為本的健康管理理念。

本研究基于文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談和德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建了老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康管理方案，包含團(tuán)隊(duì)建立、心理支持、體力活動(dòng)、造口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、同伴教育、治療與隨訪、自我管理9個(gè)一級(jí)條目和39個(gè)二級(jí)條目，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和臨床應(yīng)用價(jià)值，可為開(kāi)展老年結(jié)直腸癌術(shù)后延續(xù)性健康管理相關(guān)研究提供參考。本研究存在以下不足：（1）本研究納入的專家主要來(lái)自南京、上海地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院，未能兼顧到不同地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平、慢性病管理模式上的差異性；（2）尚未進(jìn)行實(shí)證研究，方案的有效性和可操作性待證實(shí)。研究小組將進(jìn)一步完善健康管理方案內(nèi)容，并開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究以驗(yàn)證其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：周瑾負(fù)責(zé)文章的選題、構(gòu)思與設(shè)計(jì)，資料分析與解釋，撰寫論文；王雁、王卉、張宜南、智曉旭負(fù)責(zé)進(jìn)行研究的實(shí)施與數(shù)據(jù)收集；張致遠(yuǎn)負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；徐德靜、周欣負(fù)責(zé)文章的修訂；張柳柳質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

周瑾：https：//orcid.org/0009-0009-2386-2707

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（收稿日期：2023-10-22；修回日期：2023-12-16）

（本文編輯：康艷輝）