政府購買服務背景下醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展類型的研究：基于深圳市15家公立醫(yī)院的醫(yī)務社工視角

雷杰 歐夢雨 林良

基金項目：教育部人文社會科學研究青年基金項目（22YJCZH131）；重慶市社科規(guī)劃博士和培育項目（2021PY31）

引用本文：雷杰，歐夢雨，林良. 政府購買服務背景下醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展類型的研究：基于深圳市15家公立醫(yī)院的醫(yī)務社工視

角［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（21）：2657-2664. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0671.［www.chinagp.net］

LEI J，OU M Y，LIN L. A study on the typologies of embedded development of medical social work in the context of government purchasing services：views of medical social workers in 15 public hospitals in Shenzhen［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2657-2664.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 隨著我國醫(yī)療服務模式從單向治療向全人健康的轉變，以“助人自助”為宗旨的醫(yī)務社會工作獲得了更多嵌入醫(yī)院場域的機會。目的 探討醫(yī)務社會工作在嵌入醫(yī)院場域的過程中所呈現(xiàn)的嵌入路徑、策略和結果，從而對醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展的類型進行歸納，為醫(yī)療體系大力發(fā)展醫(yī)務社會工作提供重要啟示。方法 基于格蘭諾維特的嵌入理論，采用目的抽樣法對深圳市15家公立醫(yī)院政府購買服務的33位醫(yī)務社工進行深度訪談，借助Nvivo12.0軟件，運用主題分析法進行資料分析。結果 在政府購買服務背景下，醫(yī)務社會工作的嵌入路徑包括結構嵌入和關系嵌入；嵌入策略主要分為結構嵌入下的“迂回順從”和“被動妥協(xié)”以及關系嵌入下的“互惠互利”和“自我增能”；嵌入結果亦產(chǎn)生了“行政化”與“專業(yè)化”的兩種不同的影響。結論 本研究認為可以將醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展歸納為“淺層嵌入”“行政主導”“互惠發(fā)展”和“專業(yè)互構”四種類型。

【關鍵詞】 社會工作；醫(yī)務社會工作；嵌入性發(fā)展；結構嵌入；關系嵌入；深圳

【中圖分類號】 R-05 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0671

A Study on the Typologies of Embedded Development of Medical Social Work in the Context of Government Purchasing Services：Views of Medical Social Workers in 15 Public Hospitals in Shenzhen

LEI Jie1，OU Mengyu2*，LIN Liang3

1.School of Sociology and Anthropology，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510275，China

2.Chongqing University Cancer Hospital，Chongqing 400000，China

3.Chun Nuan Social Service Center，Longgang District，Shenzhen 518000，China

*Corresponding author：OU Mengyu，Intermediate social worker；E-mail：elevenou33@163.com

【Abstract】 Background As the medical service model in China transitions from unidirectional treatment to holistic health，medical social work，aimed at helping individuals help themselves，has gained more opportunities to integrate into the hospital setting. Objective This paper aims to explore the embedding paths，strategies，and outcomes of medical social work in the hospital setting，to categorize the types of integrative development in medical social work，and to provide significant insights for the robust development of medical social work within the healthcare system. Methods Based on Granovetter's embeddedness theory，purposive sampling was employed to conduct in-depth interviews with 33 medical social workers from 15 public hospitals in Shenzhen，where services were purchased by the government. Data analysis was performed using thematic analysis with the aid of Nvivo12.0 software. Results In the context of government-purchased services，the embedding paths of medical social work include structural embedding and relational embedding. The main embedding strategies are "indirect compliance" and "passive compromise" under structural embedding，and "mutual benefit" and "self-empowerment" under relational embedding. The embedding outcomes also led to two different impacts："administrative" and "professional". Conclusion The study suggests that the integrative development of medical social work can be categorized into four types："superficial embedding" "administration-led" "mutual development" and "professional inter-construction".

【Key words】 Social work；Medical social work；Embedded development；Structural embedment；Relational embedment；Shenzhen

1921年北京協(xié)和醫(yī)院建立“社會服務部”拉開了亞太地區(qū)醫(yī)院社會工作制度建設的序幕，其社會工作具體負責采集患者的社會心理信息、協(xié)助申請經(jīng)濟援助、促進醫(yī)患之間的溝通及開展社會問題調(diào)查研究等［1］。2009年《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［2］提出：“開展醫(yī)務社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通。”這標志著發(fā)展醫(yī)務社會工作開始成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。當前我國內(nèi)地開展與醫(yī)務社會工作相關的醫(yī)療機構超700家，社工機構和行業(yè)組織約150家，高等院校近300家；截至2019年，上海成立社工部的醫(yī)療機構近300家，全市共有醫(yī)務社工535名，其中專職醫(yī)務社工已達156名［3］。截至2021年，已有逾130家醫(yī)院、50余家社工機構、近1 500名社工在廣東省12個地市的醫(yī)院或社區(qū)中開展醫(yī)務社會工作服務。例如，深圳市有52家醫(yī)院正開展醫(yī)務社會工作服務，其中有超過三分之二的醫(yī)院均是以政府購買服務的方式開展［4］。由此可見，政府購買服務是現(xiàn)時醫(yī)務社會工作得以開展的主要方式。

然而，當前政府購買醫(yī)務社會工作服務出現(xiàn)角色混亂、定位模糊、專業(yè)自主性弱、話語權缺失、倫理困境等問題，嚴重影響醫(yī)務社會工作的專業(yè)實踐與發(fā)展［5］。社會工作與醫(yī)學、護理等學科的融合存在著本質差異、內(nèi)在矛盾和專業(yè)張力等問題。因此有必要探討在政府購買服務背景下，醫(yī)務社工在醫(yī)院中如何發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢促進醫(yī)療服務質量。本研究構建涵蓋嵌入路徑、策略和結果的框架，對醫(yī)務社工的嵌入性發(fā)展進行歸納總結。研究問題包括：政府購買服務背景下，醫(yī)務社工嵌入醫(yī)院的發(fā)展類型有哪些？具體嵌入路徑是什么？不同路徑下，醫(yī)務社工采取什么嵌入策略？嵌入路徑和策略的互動有哪些嵌入結果？本研究旨在探討醫(yī)務社會工作的嵌入性發(fā)展，研究不同路徑下的嵌入實踐對社工專業(yè)性的影響，以回應學界質疑，豐富社工嵌入式發(fā)展的研究視角。通過實踐策略和案例分析反思社工專業(yè)化的身份建構，提出對社工嵌入醫(yī)療服務領域有針對性的啟示和建議。

1 嵌入性發(fā)展的分析框架

1.1 嵌入路徑：結構嵌入與關系嵌入

“嵌入”最早是由卡爾·波蘭尼提出，意在解釋市場和社會的關系。他認為：市場應從屬于社會，經(jīng)濟活動是被特定的政治、非理性的認知、人際關系、社會價值與宗教文化等因素所包圍和滲透［6］。格蘭諾維特的嵌入觀則指出人類行為與經(jīng)濟活動均是嵌入在社會關系網(wǎng)絡之中，應更注重對嵌入機制的探討，即社會變遷對人際關系的影響機制，以及經(jīng)濟生活是如何嵌入這類社會關系中［7］。同時，格蘭諾維特將嵌入分為結構嵌入和關系嵌入兩種類型。結構嵌入是指個體行為所屬網(wǎng)絡與整體社會結構中的其他網(wǎng)絡之間的關系，也可理解為網(wǎng)絡之間的結構性交互關系［8］。關系嵌入是指個體行為與社會網(wǎng)絡之間的相互嵌入關系，也可以理解為個體的網(wǎng)絡關系［6］。

格蘭諾維特認為，嵌入性是嵌入主客體雙方基于各自的動機，通過協(xié)調(diào)以達到某種共同目的的行動，其蘊含的是一種著眼于長遠利益和合作關系的交換邏輯［9］。從此意義上來說，關系嵌入和結構嵌入可以視為在不同環(huán)境下的兩種嵌入路徑。

結構嵌入著眼于嵌入主體在更大范圍的關系網(wǎng)絡中所處的地位和位置，以及該關系網(wǎng)絡的自身特征對嵌入主體經(jīng)濟行為的影響［10］。有研究基于結構嵌入視角，關注政社關系的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)政府部門對社會組織采取“浮動控制”的策略，即政府對于社會組織的控制權是在不同行政層級之間流動，以達到政策調(diào)整和控制社會組織發(fā)展的目的。相對應地，社會組織采取“分層嵌入”策略，即面對政府的層級浮動控制策略，采取差別化的實踐策略，進行不同類別的嵌入［11］。由此可見，結構嵌入更加強調(diào)嵌入主體是以所處的位置和外部結構為行動準則，面對嵌入客體的控制權影響而做出的路徑選擇。

關系嵌入則是指由于關系緊密程度的不同，人際關系對嵌入主體的經(jīng)濟行為及其效果的影響也有所區(qū)別［6］。從嵌入主客體間的互動程度出發(fā)，雙方均能夠充分發(fā)揮主觀能動性，做出利于雙方的決策和方案，并在行動過程中令雙方的能力有所提升，達到雙向賦權的目的［12］。因此，關系嵌入更加強調(diào)嵌入主體對于正式和非正式關系的運作，屬于嵌入主體為建立信任和互惠關系的路徑選擇。

1.2 嵌入策略：結構與關系的博弈

格蘭諾維特所指的嵌入是具有差異性的不同主體在保持各自相對明確邊界的前提下，維持緊密互動的狀態(tài)與過程。也就是說，各嵌入主體會主動調(diào)整行動策略，以達到適應環(huán)境、融入環(huán)境甚至改造環(huán)境的目的，充分將嵌入背景中的社會資本轉化為利于自身發(fā)展的資源［13］。因此，不同的嵌入策略正是行動者為嵌入社會網(wǎng)絡所采取的理性行動的映射。由此，學界圍繞嵌入視角開展了一系列相關研究，在理論和實踐等方面豐富了我國社會工作在專業(yè)化發(fā)展過程中所呈現(xiàn)出的嵌入策略。

在結構嵌入路徑下，趙環(huán)等［14］提出“增量嵌入”的策略，即在原有行政社會工作的基礎上，將培育、發(fā)展新生的社會工作服務領域作為增長量，進一步促進專業(yè)社會工作獲得嵌入性發(fā)展。另有研究指出，社工亦可通過提供獨特的專業(yè)服務嵌入至社會，以獲得社會民眾的認可與接納，從而汲取更多的社會資源、延展更大的發(fā)展空間［15］。以婦聯(lián)社會工作專業(yè)化服務為例，概括了項目管理團隊是如何嵌入市級婦聯(lián)層面，行使市婦聯(lián)所交付的管理職能［16］。這種嵌入策略既需以專業(yè)思維規(guī)劃、管理和監(jiān)督項目的運作，又要以科層制的邏輯協(xié)調(diào)行政性事務，形成了“無縫式層級嵌入”結構。

在關系嵌入路徑下，社工的服務理念和方式會與服務購買方的支持態(tài)度和力度相互影響。鄭廣懷等［17］聚焦于醫(yī)務社工參與疫情的行動，認為醫(yī)務社工可以通過建立跨專業(yè)的協(xié)作機制，為醫(yī)護人員及其家屬提供社會支持，并形成相互信任的工作關系。以學校社會工作為例，社工可以通過向學校教職工傳達價值理念、倫理守則以及實務技術，以讓他們接納社會工作專業(yè)，并推動他們助力學校社會工作的發(fā)展［18］。

1.3 嵌入結果：行政化與專業(yè)化

社會工作作為一種新生的專業(yè)力量，在嵌入的過程中不可避免地要與政府購買方、用人單位進行博弈，從而爭取實踐的話語權。一方面，作為社會組織的一方，社工在生存理性的驅使下，可能會選擇迎合嵌入客體的利益偏好，不得已在服務過程中疏離服務對象且屈從于行政邏輯［19］。特定的嵌入路徑和嵌入策略的確可以幫助社會工作取得嵌入客體的合法性認同，以及獲得相應的生存空間，但同時其也面臨著嵌入客體的行政制約和路徑依賴的風險。例如，羅強強［20］認為專業(yè)社會工作嵌入社區(qū)公共服務領域時，受限于當下的體制環(huán)境，其所參與的基層社會治理工作僅等同于基層行政性工作。朱健剛等［21］通過對社工機構開展個案研究，提出專業(yè)社會工作嵌入到既有基層治理體制后，就會出現(xiàn)外部服務行政化、內(nèi)部治理官僚化和專業(yè)建制化等問題。

另一方面，嵌入的主客體雙方也可能基于共同的理性目標，逐步形成良好的互動合作關系。社工在踐行專業(yè)使命的同時，通過不斷提升其專業(yè)能力，在服務實踐的過程中證明了自身的必要性和有效性，從而獲得嵌入客體所提供的更大發(fā)展空間，最終迎來深層次的專業(yè)化發(fā)展。例如，以義工聯(lián)的成長與發(fā)展過程為參照，認為社會組織的專業(yè)性和自主性是國家選擇性讓渡空間和社會認可相互作用的結果［22］。義工聯(lián)通過雙向嵌入國家和社會，在利用政府賦予的權威有效吸納社會資源，同時在服務中有效回應社會需求，進而增強自主性和專業(yè)性。趙瓊［23］在對專業(yè)社會工作嵌入性發(fā)展的階段探索中指出，專業(yè)互構是嵌入的高級階段，即嵌入主客體雙方經(jīng)過深度合作、相互促進，最終達到相互滲透、相互建構的形態(tài)，從而進一步拓展了社會工作的服務功能。

1.4 小結

根據(jù)上述分析，可以從嵌入路徑、嵌入策略以及嵌入結果等維度構建一個關于醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展的分析框架（圖1）。結構嵌入和關系嵌入是同源關系，均注重對嵌入的機制進行探討；區(qū)別在于前者強調(diào)醫(yī)務社工所在網(wǎng)絡與整體結構的關系；后者則強調(diào)醫(yī)務社工的個體行為與所在網(wǎng)絡之間的關系。在不同的嵌入路徑時，醫(yī)務社工會自覺地調(diào)整其行為策略以適應環(huán)境、融入環(huán)境，并將嵌入背景中的社會資本轉化為自身的發(fā)展資源。當醫(yī)務社工受到不同嵌入路徑和嵌入策略的影響下，其嵌入結果也會產(chǎn)生行政化或專業(yè)化的效應。因此，該分析框架不但對嵌入性發(fā)展進行了理論層面的可操作化，還可以據(jù)此對不同醫(yī)院場域所產(chǎn)生的醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展進行分類。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

本研究采用目的性抽樣法，在2019年10—12月抽取深圳市不同行政區(qū)域和評審等級的15家公立醫(yī)院的醫(yī)務社工為研究對象。在行政區(qū)域劃分上主要包含市級醫(yī)療單位4家、區(qū)級11家；在評審等級上主要包含三級醫(yī)院7家、二級醫(yī)院8家。15家公立醫(yī)院共有政府購買服務項目醫(yī)務社工61名，本研究共選取其中33名從事醫(yī)務領域3年或以上的社工進行半結構式訪談。納入標準：從事醫(yī)務社會工作年限≥3年；持有社會工作職業(yè)資格證書。排除標準為非在職人員。研究樣本量以資料飽和為原則。訪談對象編碼以N1～N33表示，被訪對象基本信息詳見表1。

2.2 資料收集與分析

本研究通過訪談資料進行收集。訪談錄音轉錄后導入Nvivo12.0軟件，運用主題分析法進行資料分析。主題分析是一種識別、分析和報告數(shù)據(jù)中的模式（主題）的方法，主要通過組織和描述數(shù)據(jù)的豐富細節(jié)，深入解釋研究主題的各個方面［24］。本研究首先對醫(yī)務社工的訪談資料進行初步編碼，包括工作內(nèi)容、工作性質、與醫(yī)院的關系、專業(yè)能力要求等方面。然后在初步編碼中尋找主題，尤其關注醫(yī)務社工與醫(yī)院的關系以及醫(yī)務社工是如何采取實踐行動等方面。隨后根據(jù)研究的理論框架對編碼主題進行重新定義和命名，分為嵌入路徑、嵌入策略和嵌入結果等方面。最后在此基礎上對醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展類型進行綜合分析和歸納總結。

3 研究結果

3.1 嵌入路徑

3.1.1 結構嵌入：嵌入主客體間的不對等互動。醫(yī)務社工通過政府購買服務的方式，由第三方社工機構派遣到相應的醫(yī)院（即用人單位），從而獲得在醫(yī)院開展服務實踐的機會。與一般的醫(yī)護人員不同，醫(yī)務社工進入醫(yī)院后，通常會隸屬于相關的行政部門，如黨辦、院辦或團委等。這些用人單位的行政部門一般對醫(yī)務社會工作的了解較少，尤其對于醫(yī)務社工的專業(yè)性質、職能范疇以及與醫(yī)護人員的區(qū)別等方面的認知都較為模糊，容易產(chǎn)生“社工就是一塊磚，哪里需要往哪里搬（醫(yī)務社工N5）”的先入為主印象。此外，用人單位本身已經(jīng)具有一套完備的運作體系，再加上用人單位在與醫(yī)務社工的關系中占據(jù)著主導地位，控制著雙方的互動關系走向，從而使得派遣的醫(yī)務社工在很多時候無法形成實質性的有效互動。

例如，用人單位傾向于將醫(yī)院自身的一些考核指標任務（如導診、滿意度調(diào)查等）視為醫(yī)務社工的首要任務，甚至以“做這個可以幫助你們和患者加強聯(lián)系（醫(yī)務社工N10）”為正當化理由。而對于那些本應是醫(yī)務社工的重點工作領域（如醫(yī)患矛盾調(diào)解）給予較少的關注，甚至出現(xiàn)加以阻攔的情況。這樣的做法在很大程度上不僅增加了醫(yī)務社工的工作量，還削弱了他們對專業(yè)服務的投入。

醫(yī)務社工N3：他們（用人單位）不會干預你活動怎么開、個案怎么跟；這種專業(yè)性的工作都不會關注，但是社工一定要有一個人在那里給他們負責導診。就是你有想法可以提，但最后拍板的都是醫(yī)院。

此外，在醫(yī)院場域中，醫(yī)務社工的利他主義價值觀不一定能夠與醫(yī)院的市場化導向相契合。在醫(yī)護人員看來，醫(yī)務社工的服務并未帶來實際的經(jīng)濟收入，也很難立即體現(xiàn)介入患者后的效果，甚至還會要求自負盈虧的科室承擔活動經(jīng)費。因此，醫(yī)護人員很多時候認為與醫(yī)務社工的合作并不能帶來等價的交換價值，進而選擇避免合作。

醫(yī)務社工N8：像我們一開始進駐的時候，開展針對醫(yī)護人員的活動比較多，然后就想跟他們申請經(jīng)費；但院長看到要申請的經(jīng)費比較多，就說“你們社工的服務就先暫停一下”，之后我們就再也沒有類似的活動了。

3.1.2 關系嵌入：邁向平等的互動關系。在醫(yī)務社會工作與醫(yī)療體系的專業(yè)區(qū)域下，醫(yī)務社工在實踐過程中經(jīng)常會遇到用人單位各主體的質疑甚至拒絕。研究發(fā)現(xiàn)，在互動過程中強調(diào)關系嵌入，是實現(xiàn)醫(yī)務社會工作在醫(yī)院場域中不斷增能的必要條件。醫(yī)務社工與用人單位各主體的關系嵌入主要體現(xiàn)在三方面：

第一，醫(yī)務社工要在與醫(yī)護人員的互動過程中，充分展現(xiàn)其專業(yè)性和有效性，從而建立相互的信任關系。例如，有醫(yī)務社工通過鏈接救助政策或者籌措慈善資源，幫助科室解決了那些“拖欠醫(yī)療費用”（醫(yī)務社工N18、N20、N12）、“壓床”（醫(yī)務社工N22、N17）等難題，減輕了科室自負盈虧的壓力。之后，醫(yī)護人員就逐漸開始認同醫(yī)務社工的專業(yè)能力，愿意與他們共同開展更多的專業(yè)服務。

醫(yī)務社工N22：我們每年都幫助患者籌措了很大一筆的錢。有些基金會要求錢都是要用于治療，所以患者申請的錢都會先轉進醫(yī)院的賬戶再供使用。這樣的話，患者所拖欠的醫(yī)藥費就可以得到一部分解決。如果出現(xiàn)“壓床”（“壓床”是指在醫(yī)院病房里，患者因各種原因拒絕出院，影響病床周轉率的情況）的情況，所拖欠的醫(yī)療費其實也是科室自己掏的，所以他們會比較重視這些社會資源。而現(xiàn)在我們做經(jīng)濟援助，其實就是在幫醫(yī)院增收。

第二，當信任關系建立后，醫(yī)務社工就可與醫(yī)護人員樹立以患者為中心的共同目標，打造跨專業(yè)合作的機制。以醫(yī)務社工開展的一個名為“微衛(wèi)星不穩(wěn)定型腸癌患者同伴支持小組成效研究”為例?？剖抑魅卧鲃酉蛏绻ぬ岢?，希望能給這類患者提供一些非醫(yī)療方向的服務。醫(yī)務社工根據(jù)前期的需求調(diào)研后，就聯(lián)合醫(yī)護人員共同制訂了一個提供同伴支持的小組計劃；醫(yī)護人員與社工一同篩選入組對象，并承擔起部分的干預內(nèi)容任務。在整個干預過程中，醫(yī)護人員與醫(yī)務社工的嵌入關系不斷加深，他們也逐漸認同醫(yī)務社工的專業(yè)性。

第三，關系嵌入的成功最終體現(xiàn)在醫(yī)護人員能夠對醫(yī)務社會工作的服務內(nèi)容、形式以及效果提供各種支持。當醫(yī)護人員充分了解和認識到醫(yī)務社工的專業(yè)性可以對患者的康復發(fā)揮有效作用后，他們不但會鼓勵醫(yī)務社工結合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，制訂從專業(yè)角度出發(fā)的月度和年度計劃，并且還會對其服務方向和內(nèi)容做出建議，甚至主動對接醫(yī)院內(nèi)外的資源，真正促進醫(yī)務社會工作融入醫(yī)院場域。

醫(yī)務社工N25：當我們跟科室合作多了之后，科室的相關人員也非常清楚我們社工可以做什么，一些護士還會將自己平時的一些觀察拿出來跟我們聊，一起尋找共同的點來做服務。像在乳腺癌患者康復這塊，我們就一起制訂了半年的服務計劃，醫(yī)護人員還提供了活動物資和加入了病患教育的元素。

3.2 嵌入策略

3.2.1 結構嵌入下的兩種實踐策略。（1）迂回順從：如前所述，當醫(yī)務社會工作嵌入到醫(yī)院場域后，用人單位及其行政部門基本對社會工作專業(yè)缺乏認識。此時，一些有經(jīng)驗的社工在進駐醫(yī)院的初期，就會反復跟用人單位的各主體介紹自己的工作職責和范疇，以求迅速獲得用人單位的認可。

醫(yī)務社工N10：有看到一些進入到醫(yī)院開展工作的社工，最終淪為用人單位行政工作人員的情況。如果醫(yī)院不知道我們在做什么、可以做什么，那我們就找機會給他們講。比如說我們定期去匯報工作，還有做活動時需要經(jīng)費也是要去請示領導的，這些都是機會。如果把活動開展的新聞稿發(fā)給醫(yī)院新媒體中心那邊，而且能上一次推文的話，也是可以讓領導看到我們在做什么。

除了積極澄清自己的專業(yè)角色外，醫(yī)務社工采用“迂回順從”策略的另一體現(xiàn)是：在不得不完成非專業(yè)性任務的同時，努力尋找這些行政性事務工作與專業(yè)服務相契合的地方，力求在夾縫中尋找發(fā)揮專業(yè)特長的機會。例如，“滿意度調(diào)查”原本是上級衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)院衛(wèi)生服務的用戶反饋考核，醫(yī)院一般會分派到各行政部門負責完成。在訪談中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院會把“滿意度調(diào)查”的工作指派給醫(yī)務社工完成。盡管這并非醫(yī)務社工的專業(yè)服務范疇，但醫(yī)務社工認為可以將此項行政性事務工作與專業(yè)要求的需求調(diào)研相結合，從而能更直接地面對患者并獲得他們的需求意見。

醫(yī)務社工N7：醫(yī)院會有一個滿意度調(diào)查，是針對病人的回訪調(diào)查，原本是護士在做這個工作，后來就安排給了我們。雖然要占用很多專業(yè)服務的時間，但是我們一般當作了解病人需求的一個渠道去做。我們也覺得至少比天天待在辦公室要好，不僅能借此發(fā)掘患者的需求，還可以跟醫(yī)院反饋意見。

（2）被動妥協(xié)：除了“迂回順從”外，另一種應對結構嵌入的實踐策略是“被動妥協(xié)”。在醫(yī)院場域中，醫(yī)護人員的話語權在與醫(yī)務社工的互動中占據(jù)著主導地位，這使醫(yī)務社工在結構嵌入的過程中不得不依靠醫(yī)護人員的專業(yè)權威。一旦醫(yī)務社工缺少醫(yī)護人員的認可和支持，他們就會在接觸患者、建立關系或是介入問題等工作開展上舉步維艱。

醫(yī)務社工N12：當我們?nèi)ジ颊邷贤ǖ臅r候，我們是不能夠干擾治療過程的。如果社工就病人的病情去跟醫(yī)生提意見，醫(yī)生會覺得我們是在破壞他們的治療過程……我們想要開展工作，就必須接觸更多的患者；但是如果我們自己去走病房的話，會遭到一些病人的抵觸，因為病人也不知道你是干嘛的。而且各個科室都有對病房的管理規(guī)定，我們也不能貿(mào)然地進去。

此外，如果醫(yī)務社工自身的專業(yè)能力不足以應對在結構嵌入過程中所遇到的阻礙，這也會令他們的實務工作開展遇到困難。例如，在醫(yī)院場域中開展專業(yè)服務，不僅要求醫(yī)務社工具有豐富的實務基礎，還要求他們具備一定的醫(yī)學知識儲備。但是，受訪對象大多認為自己缺乏足夠的社會工作實務經(jīng)驗和醫(yī)學方面的知識；這種雙重缺失導致了醫(yī)務社工在結構嵌入過程中遭受專業(yè)矮化。

醫(yī)務社工N15：其實還有個問題，就是我們的醫(yī)學知識儲備太差了。要想在醫(yī)務社工這個領域開展好服務，不僅需要社工的專業(yè)基礎扎實，還需要很多醫(yī)學知識。我們在走訪病房的時候，就是從聊病情開始跟患者打開話匣子。醫(yī)務社工需要知道得這個病的患者護理、營養(yǎng)、運動等注意事項，患者才會愿意跟你聊天。但是這些醫(yī)學知識哪有那么容易獲取，有的社工不敢跟患者聊，有的會聊錯，還鬧過笑話。

當醫(yī)務社工對外需依附醫(yī)護人員的權威、對內(nèi)面臨專業(yè)能力不足的境況時，他們就會逐步采取“被動妥協(xié)”的實踐策略，開始服從醫(yī)院關于行政性事務工作的安排，甚至主動融入其中。例如，有醫(yī)務社工被安排到醫(yī)院的客服部工作，與醫(yī)院的客服人員一同值班，接聽投訴電話和處理投訴問題。

醫(yī)務社工N3：用領導的話來說就是覺得我們社工很好用，辦事效率特別高，然后可能會精通更多一些辦公軟件。像客服中心那邊，最開始的時候就把所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計的活兒全部都交給我們做。

3.2.2 關系嵌入下的兩種實踐策略。（1）互惠互利：如前文所述，關系嵌入要求醫(yī)務社工在醫(yī)院場域中呈現(xiàn)專業(yè)服務的理念和成效，繼而獲得用人單位各主體的認可和支持，最終促進雙方關系的均衡發(fā)展。在關系互動不斷深入的同時，醫(yī)務社工需找到與醫(yī)護人員契合的利益點；當醫(yī)務社工借此逐漸獲得了專業(yè)話語權后，進而促使用人單位逐步減少行政性事務工作的安排，雙方形成了一種“互惠互利”的關系。

一方面，醫(yī)護人員可以把一些存在情緒問題或是經(jīng)濟困難的患者轉介給醫(yī)務社工。當醫(yī)務社工幫助這些患者解決心理、社會等問題后，就能防止科室出現(xiàn)極端負面事件（如自殘、自殺），或者改善“壓床”、欠費等情況。另一方面，當醫(yī)護人員看到醫(yī)務社工能給科室?guī)韺崒嵲谠诘睦婧?，他們就會積極配合醫(yī)務社工的工作，例如“在全院的會議上宣傳和推薦醫(yī)務社工，包括發(fā)送公眾號推文、播放醫(yī)務社工宣傳視頻短片等（醫(yī)務社工N18）”。

醫(yī)務社工N29：這個屬于我們給醫(yī)院提供服務，然后醫(yī)院給我們一些支持。我們?nèi)シ盏膶ο?，基本都是需要?jīng)濟援助、政策咨詢、情緒輔導；我們?nèi)プ?，醫(yī)護就不用去操心那么多。當我們做的活動或者服務提升了住院患者的就醫(yī)體驗，他們的滿意度自然就高了，這和醫(yī)院想要提高滿意度的需求是契合的。之后我們有一些困難找到醫(yī)護，他們也會去理解和幫助一下我們。

（2）自我增能：關系嵌入的另一實踐策略為“自我增能”，主要指即使醫(yī)務社工在醫(yī)院場域內(nèi)遭受質疑甚至碰壁，但他們?nèi)匀慌Πl(fā)揮專業(yè)能力以爭取服務空間?！白晕以瞿堋笨梢泽w現(xiàn)在以下兩方面：一是專業(yè)服務的開展應及時關注和回應用人單位各主體的多重需求，如針對患者的經(jīng)濟援助、科室的自負盈虧以及醫(yī)護人員的工作壓力等。如果醫(yī)務社工僅站在某一主體的立場，這通常是難以順利解決問題的。也就是說，醫(yī)務社工需要掌握良好的協(xié)調(diào)與溝通能力，綜合滿足多重需求以獲得多方的認可和支持。

二是在專業(yè)堅守下融入醫(yī)學學科知識。臨床醫(yī)學是以證據(jù)為本的學科，注重邏輯演繹和試驗的定量研究。當強調(diào)人文價值的醫(yī)務社工進入到醫(yī)院場域后，其工作流程和成效的呈現(xiàn)方式都容易受到醫(yī)護人員的質疑。因此，醫(yī)務社工若要與醫(yī)護人員搭建起信任合作的關系，就需建立一套同時符合醫(yī)學和社會工作專業(yè)要求的服務標準。有醫(yī)務社工就將最擅長的個案、小組和社區(qū)工作手法與醫(yī)院場域的實際情況有機結合，整合醫(yī)院內(nèi)外多方資源，聯(lián)合打造特色項目，實現(xiàn)醫(yī)務社會工作的臨床服務體系。

醫(yī)務社工N28：其實我們也知道社工做的事情見效周期長，看得到實實在在的變化也很難。但醫(yī)院講求“實證”，就是數(shù)據(jù)說話，這就是他們的專業(yè)標準。在同一個地方，他們難免也會用“實證”的思維方式來看我們社工做的事情。因此，我們做小組的話也會去針對病種類型去看看有沒有相應的一些成熟量表可以去借鑒，也會請教高校老師看怎樣才能更好地結合在一起。當我們在給醫(yī)院寫工作匯報的時候，也會將量表的使用情況和相關數(shù)據(jù)進行反饋，這樣醫(yī)護人員也會覺得我們“專業(yè)”一點。

3.3 嵌入結果

3.3.1 醫(yī)務社會工作行政化：在對結構嵌入下的兩種實踐策略分析中，“迂回順從”和“被動妥協(xié)”均是醫(yī)務社工受制于醫(yī)院場域不平等的互動結構而做出的能動性反應。醫(yī)務社工采取“迂回順從”的嵌入策略，試圖去提高用人單位對其專業(yè)角色的認識，甚至不惜讓渡其專業(yè)服務的時間和空間，通過承擔行政性事務工作以冀望在夾縫中開展專業(yè)服務。該嵌入策略的形式是迂回的，但結果還是以順從為主，實質上容易出現(xiàn)“看似專業(yè)參與，其實參與程度淺、專業(yè)性低（醫(yī)務社工N16）”。

若醫(yī)務社工采取“被動妥協(xié)”的嵌入策略，則意味著他們沒有足夠的專業(yè)能力去改變在結構嵌入過程中所遇到的不對等互動，只能完全接受依附于醫(yī)護人員權威的現(xiàn)實，形成一種如同上下級的行政關系。該嵌入策略的形式是被動的，結果只能導致妥協(xié)，最終令到醫(yī)務社會工作的服務走向矮化和異化。

醫(yī)務社工N12：目前我們做的行政工作比較多，像醫(yī)院的導診，還有醫(yī)院經(jīng)常會去社康中心或學校去做一些老年人和學生的體檢，也會要求我們?nèi)ィ坏灿惺裁瓷霞夘I導來檢查、需要接訪的時候，均會要求我們?nèi)?。我們沒辦法拒絕，否則沒法在醫(yī)院“生存”下去，明年是否繼續(xù)能夠有購買服務也是未知。

3.3.2 醫(yī)務社會工作專業(yè)化：醫(yī)務社工在關系嵌入的路徑中產(chǎn)生了“互惠互利”和“自我增能”兩種能動性反應；這兩種嵌入策略均將與用人單位各主體建立信任、合作的關系放在關鍵位置?！盎セ莼ダ钡那度氩呗允侵富诨颊邽橹行牡睦?，醫(yī)務社工與醫(yī)護人員能夠找到雙方在跨專業(yè)上的合作點，從而使醫(yī)務社工的專業(yè)話語權得以彰顯。該嵌入策略的形式是合作，結果是邁向互惠互利，讓嵌入主客體間的互動關系走向均衡。

醫(yī)務社工N29：我們現(xiàn)在能夠做一些專業(yè)服務，并且跟臨床科室的關系也維護得比較好，但主要還是依賴于：我們能夠幫科室解決問題，我們雙方均有受益。

在“自我增能”的嵌入策略中，醫(yī)務社工可以在醫(yī)院場域中不斷加強發(fā)揮協(xié)調(diào)與溝通能力，綜合滿足患者、醫(yī)護、醫(yī)院等多方的需求。同時，醫(yī)務社工亦可通過在專業(yè)服務中融入醫(yī)學知識，以推進跨專業(yè)合作的產(chǎn)生。因此，該嵌入策略的形式是自我增能，結果是專業(yè)互構，有力推動用人單位各主體對醫(yī)務社工專業(yè)性的認可和支持。

醫(yī)務社工N31：我覺得我們和醫(yī)院算是伙伴關系了，醫(yī)務社工跟科室很多時候還是可以很平等地溝通。在一些重大節(jié)日上，大家共同為患者提供服務，也均能充分發(fā)揮彼此的特長。醫(yī)務社工自身也在不斷提升能力，有的科室護士長期在科研方面和社工合作課題，并且選題均是圍繞社會工作服務的。這讓我們感到很驚喜，也希望長期維護這個關系，能夠有更多成果和產(chǎn)出。

4 討論

本研究基于深圳市15家公立醫(yī)院的醫(yī)務社工視角，運用嵌入理論深入分析了深圳市醫(yī)務社工在不同嵌入路徑下所采取的嵌入策略及產(chǎn)生的嵌入結果。按照“嵌入路徑—嵌入策略—嵌入結果”的研究框架，本研究得出“結構嵌入—迂回順從—行政化”“結構嵌入—被動妥協(xié)—行政化”“關系嵌入—互惠互利—專業(yè)化”以及“關系嵌入—自我增能—專業(yè)化”等四種不同的醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展類型。這四種發(fā)展類型可以分別稱為“淺層嵌入”“行政主導”“互惠發(fā)展”“專業(yè)互構”（表2）。

在結構嵌入路徑下，醫(yī)務社會工作通過政府購買服務的途徑進入醫(yī)院場域，其與用人單位的角色和話語權力在嵌入之初必然存在顯著的差異。這導致醫(yī)務社工不得已采取“迂回順從”或“被動妥協(xié)”的嵌入策略，最終引向醫(yī)務社會工作行政化的結果。綜上，本研究將結構嵌入路徑下醫(yī)務社會工作的嵌入性發(fā)展劃分為兩種類型，分別是“淺層嵌入”和“行政主導”。這兩種嵌入性發(fā)展類型同樣面臨的是結構嵌入困境，即醫(yī)務社會工作面臨著用人單位對其功能定位模糊、專業(yè)區(qū)隔明顯，并且出現(xiàn)行政制約專業(yè)發(fā)展、對其服務內(nèi)容多加限制的情況。在此情況之下，“淺層嵌入”的醫(yī)務社工只能順從用人單位所指派的行政性事務工作，并在夾縫中尋求專業(yè)服務的接觸和嘗試，實質是醫(yī)務社會工作嵌入結構的層次較淺、專業(yè)性弱化的表現(xiàn)。更甚的是，“行政主導”的醫(yī)務社工在同樣遭受用人單位“強專業(yè)”和“強行政”的雙重壓力下，在互動過程中不斷妥協(xié)和自我矮化，最終喪失專業(yè)自主性并淪為醫(yī)院的行政輔助人員。

在關系嵌入路徑下，醫(yī)務社工為了扭轉嵌入之初所遇到的不對等互動，更加注重與用人單位各主體建立信任合作關系，主要采取“互惠互利”和“自我增能”兩種嵌入策略，從而邁向醫(yī)務社會工作專業(yè)化的結果。據(jù)此，本研究將關系嵌入路徑下醫(yī)務社會工作的嵌入性發(fā)展劃分為兩種類型，分別是“互惠發(fā)展”和“專業(yè)互構”。這兩種嵌入性發(fā)展類型均強調(diào)醫(yī)務社工與用人單位各主體的關系嵌入程度是可以不斷加深，條件是醫(yī)務社工要努力讓用人單位各主體感知到醫(yī)務社會工作的獨特性和有效性，從而逐漸獲得信任和尊重，最終達成以患者為中心的跨專業(yè)合作。為了達成這些目標，“互惠互利”的醫(yī)務社工會充分基于兩個專業(yè)的共通點，用顯著的服務成效去說服醫(yī)護人員結成利益共同體，最終彰顯專業(yè)的話語權力。而“專業(yè)互構”的醫(yī)務社工更強調(diào)通過專業(yè)能力的提升，甚至融合多學科的知識，以滿足醫(yī)院場域中各方的需求，最終促進醫(yī)務社會工作與用人單位之間的深度合作、相互建構的形態(tài)。

通過對四種醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展類型的分析，本研究指出政府購買服務背景下醫(yī)務社會工作嵌入醫(yī)院場域的實際情況呈多樣化。第一，醫(yī)務社會工作嵌入醫(yī)院場域的路徑可能是結構嵌入或者關系嵌入，甚至還可能是在結構嵌入的基礎上不斷加深關系嵌入。也就是說，這兩種嵌入路徑并不是如現(xiàn)有文獻通常所報告的單一并行［13］。第二，在不同的嵌入路徑下，醫(yī)務社工在實踐過程中會采取相應的嵌入策略。這些嵌入策略的采取既受到嵌入路徑的特征影響，也會被醫(yī)務社工主觀能動性所形塑。此研究發(fā)現(xiàn)彌補了過往嵌入性發(fā)展研究存在低估社工能動性反應對嵌入影響的缺陷［17，23］。第三，本研究所提出的研究框架包括嵌入路徑、嵌入策略和嵌入結果等3個維度；其理論優(yōu)勢在于可展示醫(yī)務社會工作在不同嵌入路徑下，是如何產(chǎn)生“專業(yè)化”或“行政化”兩種截然不同的結果。例如，該分析框架可以展現(xiàn)醫(yī)務社工在嵌入時所遇到的錯綜復雜過程：他們既可能是為了避免“行政化”而不斷博弈，也可能是在走向“專業(yè)化”的道路上步履維艱；最終他們既可能被用人單位行政化而喪失專業(yè)自主性，但也有可能不斷與用人單位各主體建立信任合作關系以實現(xiàn)互利共贏。

本研究結果對政府購買服務背景下，醫(yī)院場域中的用人單位、社會組織和醫(yī)務社工有著重要的啟示。作為實際使用政府購買服務的用人單位，醫(yī)院首先要明確醫(yī)務社工的專業(yè)定位，并考慮通過設立專門的醫(yī)務社會工作部門，打破醫(yī)務社會工作嵌入醫(yī)院場域時所遇到的行政制約和專業(yè)區(qū)隔。此外也要細化醫(yī)務社工的服務范疇、內(nèi)容和考核體系，令到醫(yī)務社會工作的開展有規(guī)可依。對于在政府購買服務中負責派遣和管理醫(yī)務社工的第三方組織，一方面要充分發(fā)揮其督導培訓的功能，讓醫(yī)務社工的專業(yè)能力勝任日常工作的要求。另一方面要做好用人單位與醫(yī)務社工之間的溝通橋梁，把握好行政化和專業(yè)化之間的界線。至于實際提供服務的醫(yī)務社工個人，其專業(yè)能力水平是決定醫(yī)務社會工作能否在醫(yī)院場域長足發(fā)展的關鍵條件。因此，醫(yī)務社工不僅要擁有扎實的專業(yè)理論和實務基礎，還需要掌握相關的醫(yī)學知識和具備文化敏感性，適時總結自身的本土實踐智慧。

5 小結

綜上所述，本研究基于醫(yī)務社會工作者的視角，初步呈現(xiàn)了在政府購買服務背景下醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展的不同面貌。醫(yī)務社會工作嵌入性發(fā)展類型可以分為結構嵌入下的淺層嵌入和行政主導兩種類型，以及關系嵌入下的互惠發(fā)展和專業(yè)互構兩種類型。醫(yī)務社會工作嵌入醫(yī)院場域的實際情況是復雜多變的，既受嵌入路徑的客觀特征影響，也因醫(yī)務社工的主觀能動性所改變，行政化或是專業(yè)化的結果不能一概而論。因此，今后研究應避免因使用狹隘的嵌入理論視角而重復得出社會工作嵌入“行政主導”的單一結論；反之，應在本研究的基礎上對更多地域的醫(yī)院或者不同的醫(yī)務社工聘用方式（如直聘）進行進一步的類型學分析。

作者貢獻：歐夢雨進行研究設計、文獻與數(shù)據(jù)的收集、論文撰寫與修改；雷杰進行研究設計、數(shù)據(jù)收集、論文的撰寫與修改；林良負責研究對象的聯(lián)絡工作。

本文無利益沖突。

雷杰：https：//orcid.org/0000-0002-5995-6029

歐夢雨：https：//orcid.org/0009-0000-6771-7979

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（收稿日期：2023-02-06；修回日期：2024-03-24）

（本文編輯：王世越）