顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖危險因素及飲食運動干預(yù)研究進展

任英 汪潮湖 張南南 包贇 漆松濤 鄧瑛瑛

基金項目：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長基金（2021H001）

引用本文：任英，汪潮湖，張南南，等. 顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖危險因素及飲食運動干預(yù)研究進展［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2672-2678. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0725.［www.chinagp.net］

REN Y，WANG C H，ZHANG N N，et al. Recent advances in diet and exercise interventions towards craniopharyngioma-related hypothalamic obesity［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2672-2678.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖已成為顱咽管瘤患者術(shù)后管理中的重要問題。有研究指出通過調(diào)整熱量攝入、制訂并實施運動計劃能顯著降低顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者體質(zhì)量，可將非藥物治療措施如飲食運動干預(yù)應(yīng)用于顱咽管瘤患者的體質(zhì)量管理中，但目前國內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，本文綜述了顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖現(xiàn)狀、危害、危險因素和飲食運動干預(yù)策略，以期改善疾病預(yù)后、提高生存質(zhì)量。建議臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視顱咽管瘤患者相關(guān)下丘腦性肥胖，開展顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者體質(zhì)量控制的前瞻性研究，并構(gòu)建科學(xué)嚴謹?shù)娘嬍尺\動干預(yù)方案，為全面提高顱咽管瘤患者的生存質(zhì)量提供參考。

【關(guān)鍵詞】 顱咽管瘤；下丘腦性肥胖；飲食運動干預(yù)；體質(zhì)指數(shù)；綜述

【中圖分類號】 R 739.41 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0725

Recent Advances in Diet and Exercise Interventions towards Craniopharyngioma-related Hypothalamic Obesity

REN Ying，WANG Chaohu，ZHANG Nannan，BAO Yun，QI Songtao，DENG Yingying*

Department of Neurosurgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

*Corresponding author：DENG Yingying，Associate chief nurse；E-mail：13560359661@139.com

【Abstract】 Craniopharyngioma-related hypothalamic obesity（CHO） has become a key issue in postoperative management of craniopharyngioma. Modified low calorie diet and exercise interventions have been found by some studies to be effective in relieving CHO，and suggested to be used as non-pharmacological treatments for weight management of craniopharyngioma patients. However，there are few relevant studies in China. We reviewed the latest developments in prevalence，hazards and risk factors as well as diet and exercise interventions towards CHO，in order to improve the outcomes and quality of life of CHO patients. In addition，we put forward recommendations on comprehensively improving the quality of life of CHO patients，such as making efforts to value CHO clinically，carrying out prospective studies on weight control in CHO，and developing rigorous diet and exercise interventions.

【Key words】 Craniopharyngioma；Hypothalamic obesity；Diet and exercise intervention；Body mass index；Review

顱咽管瘤是起源于Rathke's囊的殘存組織或化生而來的良性上皮性腫瘤，但由于其位置深在且生長方式復(fù)雜，常累及下丘腦、視交叉、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝障礙、水電解質(zhì)紊亂、認知功能障礙、下丘腦性肥胖等下丘腦-垂體功能障礙［1］。其中，下丘腦性肥胖是由于腫瘤侵襲、手術(shù)損傷等因素導(dǎo)致患者下丘腦受損，維持能量代謝平衡的相關(guān)神經(jīng)元及其環(huán)路破壞，引起食欲亢進和體質(zhì)量顯著增加的綜合征［2］。顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖發(fā)生率在8.5%～82.7%［3-5］，平均BMI在25.9～30.0 kg/m2［6-7］，發(fā)生率高且程度嚴重，已成為顱咽管瘤患者術(shù)后管理中的重要問題。顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖雖非直接致命，但體質(zhì)量過度增加會嚴重降低患者生活質(zhì)量，增加睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、心血管疾病以及猝死風(fēng)險［8］，為間接致死性肥胖。此外，超重和肥胖導(dǎo)致的體相改變影響患者日?；顒硬⑹蛊洚a(chǎn)生自卑情緒，研究表明顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患兒相比于同齡兒童適應(yīng)行為較差，包括運動、日常生活、社交和溝通等多方面［9］。目前，針對顱咽管瘤下相關(guān)丘腦性肥胖減重治療的探索多集中于外科手術(shù)和藥物治療［10-12］，但由于長期體質(zhì)量控制效果尚不明確以及行減肥手術(shù)受制于倫理等因素，暫無治療方式被普遍接受并廣泛應(yīng)用于顱咽管瘤患者的體質(zhì)量管理中。有研究指出通過調(diào)整熱量攝入、制訂并實施運動計劃能顯著降低顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者體質(zhì)量［9，13］，可將非藥物治療措施如飲食運動干預(yù)應(yīng)用于顱咽管瘤患者的體質(zhì)量管理中。因此，本文綜述了顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖現(xiàn)狀、危害、危險因素和飲食運動干預(yù)策略等內(nèi)容，以期為臨床實踐提供指導(dǎo)。

文獻檢索策略：在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索，中文檢索詞包括“顱咽管瘤、下丘腦性肥胖、飲食運動干預(yù)”，英文檢索詞包括“craniopharyngioma、hypothalamic obesity、diet and exercise intervention”，檢索時間為建庫至2022-05-31。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖危險因素和飲食運動干預(yù)的臨床研究、綜述、Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究主題無關(guān)、無法獲得全文及質(zhì)量較差的文獻。

1 顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖現(xiàn)狀及危害

1.1 顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖現(xiàn)狀

前期研究結(jié)果顯示，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖與下丘腦損傷程度、發(fā)病年齡及術(shù)前BMI、患者飲食行為及運動頻率、家庭環(huán)境等因素相關(guān)。目前，國內(nèi)外學(xué)者針對顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)暫未統(tǒng)一。VAN IERSEL等［14］將成年顱咽管瘤患者BMI>30 kg/m2定義為下丘腦性肥胖、BMI>40 kg/m2為嚴重肥胖，針對兒童和青少年顱咽管瘤患者，下丘腦性肥胖則定義為BMI大于同年齡、同性別人群BMI的2倍標(biāo)準(zhǔn)差?？紤]到不同人種之間身高、體質(zhì)量情況存在差異，國內(nèi)學(xué)者選擇不同界定值，包括以BMI>25 kg/m2［3］、BMI>28 kg/m2［15］等為標(biāo)準(zhǔn)開展研究。在今后的研究中，研究者可根據(jù)中國肥胖工作組提出的BMI>24 kg/m2為超重、BMI>28 kg/m2為肥胖［16］進行界定，詳細報告顱咽管瘤術(shù)后患者體質(zhì)量情況。

國內(nèi)外報道的顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖發(fā)生率在8.5%～82.7%［3-5］，平均BMI在25.9～30.0 kg/m2［6-7］。受顱咽管瘤擠壓、炎癥等影響，部分患者在術(shù)前即可出現(xiàn)下丘腦性肥胖。一項針對120例成年顱咽管瘤患者的調(diào)查研究顯示，下丘腦性肥胖發(fā)生率術(shù)前為19.2%，術(shù)后增至29.2%［6］。其中，兒童患者常在術(shù)后6個月內(nèi)BMI快速增加，成年患者常在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)超重和肥胖［2］。據(jù)報道，患者術(shù)后體質(zhì)量隨時間變化明顯增加，在兩項長達10年的臨床研究中，分別有45%［17］和54.3%［14］的顱咽管瘤患者在隨訪結(jié)束時發(fā)展為下丘腦性肥胖。

與此同時，部分學(xué)者詳細報告了顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖的嚴重程度。WU等［6］研究顯示，40.8%的患者在隨訪期間內(nèi)體質(zhì)量增加≥5%，隨訪結(jié)束時該部分患者平均體質(zhì)量增幅達17.59%，平均BMI為25.9 kg/m2。ANDEREGGEN等［17］對32例顱咽管瘤患者隨訪10年的研究結(jié)果顯示，該組患者術(shù)后平均BMI為28.4 kg/m2，平均每年增加0.48 kg/m2，其中45%的患者BMI≥30 kg/m2，另有兩例患者出現(xiàn)嚴重肥胖，BMI≥35 kg/m2。相比于前者的研究結(jié)果，茅江峰等［7］所調(diào)查的下丘腦性肥胖患者平均BMI高達30 kg/m2。在一項針對110例下丘腦損傷患者的隨訪研究中，超重或肥胖（BMI>25 kg/m2）高達82.7%，肥胖（BMI>30 kg/m2）占比57.2%，嚴重肥胖（BMI>40 kg/m2）達14.5%［4］。從已有研究可以得出，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖的發(fā)生率較高，是常見病理狀況，易發(fā)展為肥胖和嚴重肥胖，早期干預(yù)并有效控制體質(zhì)量增加十分重要。

1.2 顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖危害

隨著手術(shù)技術(shù)和影像學(xué)檢查的不斷進步，顱咽管瘤患者的生存率有效提高，但肥胖這一問題嚴重影響患者的長期生活質(zhì)量。多項研究證實，超重和肥胖是心血管疾病、2型糖尿病以及癌癥等非傳染性疾病的危險因素［16］。ERFURTH等［18］通過對多項大樣本隊列研究進行綜述后得出，顱咽管瘤患者發(fā)生心血管疾病的死亡率是正常人群的3～19倍。一項針對1 014例垂體功能減退患者開展的隊列研究結(jié)果顯示，在排除術(shù)后1個月內(nèi)死亡的患者后，相比于垂體瘤患者，顱咽管瘤患者死亡率可高達9倍，且兩組患者死亡的具體原因（即呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病）無差異，可能與顱咽管瘤組下丘腦損傷程度、代謝異常并由此導(dǎo)致的肥胖密切相關(guān)［19］。WIJNEN等［20］在1987—2014年開展的隊列研究同樣證實了這一觀點，顱咽管瘤患者患2型糖尿病、腦梗死、總死亡率和因循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病死亡的風(fēng)險較高，肥胖是增加死亡率的重要危險因素。

與此同時，有研究表明患者肥胖程度越重，其遭受的偏見和歧視行為更為嚴重，且對自身的態(tài)度更消極［21］。在一項個案報道中，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患兒懼怕因肥胖遭受他人歧視，拒絕參加戶外活動［13］。一項橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患兒在運動、日常生活、社交和溝通等多方面表現(xiàn)比同齡兒童較差［9］。從上述兩項研究可以看出，肥胖危害顱咽管瘤術(shù)后患者心理健康，影響其社會適應(yīng)能力。此外，當(dāng)嚴重肥胖時，患者肢體活動受限，并因此形成“肥胖-活動減少-肥胖加重”的惡性循環(huán)，進而發(fā)展為生活不能自理［13］。顱咽管瘤的2個發(fā)病高峰期為5～9歲和55～69歲［22］，分別對應(yīng)學(xué)習(xí)和退休2個階段，良好的生活自理和社會適應(yīng)能力對于患者重新進入學(xué)校或轉(zhuǎn)變自身角色尤為關(guān)鍵。因此，及時識別出顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖高危人群并提供有效干預(yù)，對降低下丘腦性肥胖發(fā)生率、提高顱咽管瘤術(shù)后患者生存質(zhì)量具有十分重要的意義。目前歐美國家針對顱咽管瘤患者開展的長期隨訪較多，今后可開展針對亞洲人群的大樣本研究，以全面探討亞洲人群中顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2 顱咽管瘤術(shù)后患者下丘腦性肥胖發(fā)病影響因素

2.1 下丘腦損傷程度

前期研究發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖的形成因素離散，其發(fā)生發(fā)展由下丘腦損傷這一因素主導(dǎo)。導(dǎo)致顱咽管瘤患者下丘腦損傷主要有兩方面原因，一是腫瘤本身因素，二是治療相關(guān)因素。為評估患者的預(yù)后，多位學(xué)者根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對下丘腦損傷程度進行分級［23-25］。其中，PUGET等［23］將術(shù)前和術(shù)后各分為3級，但李子吉［15］研究結(jié)果顯示，Puget分級為2級的顱咽管瘤患者術(shù)后永久性尿崩癥發(fā)生率較高，但下丘腦性肥胖發(fā)生率的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可能與Puget分級未與眾多核團直接聯(lián)系有關(guān)，因此單純采用Puget分級進行預(yù)測下丘腦性肥胖不可取。此外，漆松濤［26］根據(jù)術(shù)前核磁共振成像（MRI）和術(shù)中所見判斷腫瘤與下丘腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系：（1）0度，無下丘腦受累及，MRI掃描腫瘤后緣銳利，矢狀位腫瘤后上部與抬高的三腦室底間可見蛛網(wǎng)膜下腔間隙，腫瘤與下丘腦間為毗鄰關(guān)系。（2）1度，下丘腦受壓移位但下丘腦乳頭體等結(jié)構(gòu)仍可辨認，MRI顯示腫瘤后上部與腦室壁間分界不清，腫瘤囊壁與三腦室壁間無明顯的分界面，粘連緊密。（3）2度，明顯的下丘腦損害（下丘腦結(jié)構(gòu)難以辨認），MRI掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤后上部與腦室壁間結(jié)構(gòu)毛糙并出現(xiàn)腫瘤邊緣條索狀強化影，腫瘤與下丘腦結(jié)構(gòu)有交叉性生長關(guān)系。分級越高代表下丘腦累及程度越嚴重，可用于指導(dǎo)評估下丘腦損傷程度及患者預(yù)后。

2.1.1 腫瘤原發(fā)因素：多項研究表明，顱咽管瘤患者腫瘤的位置、大小、類型與下丘腦性肥胖的嚴重程度相關(guān)，腫瘤累及下丘腦后方、前部、內(nèi)側(cè)、第三腦室底部和乳頭體，以及病理分型為造釉型顱咽管瘤的患者體質(zhì)量增加較為明顯［24，27-28］。根據(jù)腫瘤起源位置和周邊膜性結(jié)構(gòu)分布規(guī)律，顱咽管瘤可分為鞍膈下型（Q型）、鞍上三腦室外型（S型）及三腦室底內(nèi)型（T型）3種類型［29］，其中T型顱咽管瘤常占據(jù)第三腦室間，該型顱咽管瘤患者術(shù)后下丘腦性肥胖程度更為嚴重，而Q型和S型顱咽管瘤累及下丘腦程度較輕，嚴重肥胖發(fā)生率相對較低［30］。

2.1.2 治療方式及并發(fā)癥：目前，手術(shù)是顱咽管瘤最主要的治療方式。有研究指出，相比于顱咽管瘤次全切術(shù)，全切術(shù)后患者下丘腦性肥胖的發(fā)生率明顯增高［14］。然而，因腫瘤未根治性切除導(dǎo)致復(fù)發(fā)將會給二次治療帶來極大風(fēng)險，故肥胖亦難免，為降低腫瘤復(fù)發(fā)率，通常在保護下丘腦功能前提下的腫瘤全切除是治療的首選。與此同時，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路（endoscopic endonasal approach，EEA）因具有可清晰地辨認腫瘤、垂體柄、下丘腦等結(jié)構(gòu)，以及便于直視下行顯微分離等優(yōu)勢，在顱咽管瘤手術(shù)治療中得到推廣應(yīng)用。在一項針對113例行EEA切除顱咽管瘤患者的研究顯示，術(shù)后肥胖發(fā)生率為23%［31］。一項回顧性研究對比了開顱和擴大經(jīng)蝶入路兩種術(shù)式對顱咽管瘤患者術(shù)后體質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后肥胖發(fā)生率、嚴重肥胖發(fā)生率、平均BMI、BMI變化百分比均無顯著差異［32］。但該研究樣本量較小，僅59例，有必要在今后的研究中進一步探索不同手術(shù)入路間下丘腦性肥胖發(fā)生率。對于粘連嚴重、全切除困難的顱咽管瘤，有研究者采用次全切加放療的策略，以保護下丘腦。ELOWE-GRUAU等［33］開展的前后對照顯示，與全切術(shù)相比，次全切結(jié)合放療組患者平均BMI較低、嚴重肥胖發(fā)生率低且重復(fù)手術(shù)次數(shù)無差異，該研究者也指出這可能與該組的隨訪時間較短有關(guān)。另一項研究結(jié)果與之相反，接受次全切結(jié)合放療的顱咽管瘤患者復(fù)發(fā)率較低，而肥胖發(fā)生率更高［34］。針對這一差異，研究者有必要在前期研究的基礎(chǔ)上收集隨訪數(shù)據(jù)，以明確顱咽管瘤的最佳治療方案。值得注意的是，放療可能引起腫瘤周圍的下丘腦、視交叉、腺垂體、垂體柄等相鄰部位的損傷［1］，可采用立體定向放射治療可精確定位腫瘤，降低周圍正常結(jié)構(gòu)的放射性損傷。一項采用立體定向囊內(nèi)放療治療顱咽管瘤的研究納入了141例顱咽管瘤患者，隨訪結(jié)果顯示肥胖的發(fā)生率為8.5%［5］。但由于該研究僅納入囊性顱咽管瘤患者，限制其研究結(jié)果的推廣，仍需進一步臨床對照研究以探究放療對下丘腦性肥胖的影響。此外，由于術(shù)中易損傷下丘腦、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙，其中中樞性尿崩癥較為常見。在一項針對661例兒童腦腫瘤患者的隨訪研究結(jié)果顯示，33.1%的患者體質(zhì)量顯著增加，其中尿崩癥與體質(zhì)量增加具有相關(guān)性［35］。另一項研究得出相同結(jié)論，尿崩癥是顱咽管瘤術(shù)后下丘腦性肥胖的預(yù)測因素之一，研究者指出這可能與尿崩癥提示下丘腦損傷、而下丘腦損傷是肥胖發(fā)生的主導(dǎo)因素有關(guān)［36］。在今后的研究中，可重點關(guān)注尿崩癥的發(fā)生情況，以早期識別、干預(yù)顱咽管瘤術(shù)后下丘腦性肥胖。

2.2 發(fā)病年齡和術(shù)前BMI

除下丘腦損傷程度外，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖還受多種因素影響，包括發(fā)病年齡和術(shù)前BMI等。在發(fā)病年齡方面，兒童顱咽管瘤患者術(shù)后下丘腦性肥胖發(fā)病率顯著高于成年人，其中起病年齡<10歲的顱咽管瘤患者術(shù)后肥胖、失明和垂體功能減退的發(fā)生率更高［37］。GUO等［38］回顧性分析了335例顱咽管瘤術(shù)后患者資料發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)方式無差異的前提下，兒童組術(shù)后下丘腦性肥胖發(fā)病率為87.5%，顯著高于成年人組的55.5%。GAUTIER等［37］在法國開展的多中心研究同樣證實了這點，起病年齡<10歲的顱咽管瘤患者其術(shù)后肥胖、失明和垂體功能減退的發(fā)生率更高。此外，有學(xué)者開展顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖預(yù)測工具的探索性研究后指出，顱咽管瘤患者術(shù)前BMI>26.08 kg/m2為預(yù)測術(shù)后下丘腦性肥胖發(fā)生的最佳臨界值［6］。該研究也指出術(shù)前即出現(xiàn)肥胖的顱咽管瘤患者術(shù)后體質(zhì)量并未出現(xiàn)明顯增加，可能與其術(shù)前下丘腦已受到瘤性損害，體質(zhì)量增加達到平臺期有關(guān)，這與另一研究結(jié)果相似［39］。然而，這一結(jié)論目前存在爭議，有研究指出術(shù)前BMI與術(shù)后體質(zhì)量增加并無相關(guān)性［24］，需要進一步大樣本研究驗證兩者關(guān)系。

2.3 患者飲食行為及運動頻率

飲食行為和運動頻率改變導(dǎo)致的能量攝入過多與消耗降低，也是顱咽管瘤患者體質(zhì)量增加的原因之一。由于顱咽管瘤術(shù)后代謝相關(guān)并發(fā)癥，包括空腹血糖、瘦素、胃饑餓素水平異常，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲調(diào)節(jié)紊亂，其在飽腹?fàn)顟B(tài)下看到高熱量食物圖片時，腦功能MRI中內(nèi)側(cè)眶額皮質(zhì)的神經(jīng)活動比健康對照組更為明顯［40］。HSU等［41］報道了1例兒童期起病的顱咽管瘤患者在全切術(shù)后出現(xiàn)病態(tài)飲食行為，包括經(jīng)常抱怨饑餓、半夜尋找食物、偷食物和囤積食物。HOFFMANN等［42］對101例兒童期起病的顱咽管瘤患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，相比于正常體質(zhì)量和中度肥胖的顱咽管瘤患者，在嚴重肥胖的顱咽管瘤患者中病態(tài)飲食行為出現(xiàn)頻率更高，表明顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖與其生理結(jié)構(gòu)及功能改變有關(guān)。

在運動頻率方面，HARZ等［43］對比27例顱咽管瘤患者與1 027名普通人1周內(nèi)的飲食和活動情況后發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者日?；顒恿棵黠@降低，體質(zhì)量增加可能與其活動量明顯降低相關(guān)，MULLER等［44］的研究同樣支持這一觀點。顱咽管瘤患者日常活動量降低可能由日間嗜睡、晝夜節(jié)律紊亂等因素導(dǎo)致。多次小睡睡眠潛伏期試驗結(jié)果顯示，81.8%的顱咽管瘤患者出現(xiàn)日間過度嗜睡，相比于普通肥胖患者，顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者日間嗜睡程度得分更高［45］。M?LLER［46］研究發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤患者夜間褪黑素水平下降是導(dǎo)致日間嗜睡和晝夜節(jié)律紊亂的原因。此外，神經(jīng)和視覺缺陷［47-48］、社會心理障礙［49］等因素也可導(dǎo)致患者活動量降低。

2.4 家庭環(huán)境

顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖的發(fā)生由病理因素主導(dǎo)，但有研究指出家庭環(huán)境對控制體質(zhì)量增長也極為重要。兒童時期超重和肥胖的發(fā)展是由不同影響因素共同作用產(chǎn)生的結(jié)果，包括個人、社會、環(huán)境各個層面［50］。環(huán)境因素如體育活動設(shè)施、獲得健康或不健康食品的便利程度影響兒童的飲食行為特征，如對食物的反應(yīng)和飲食偏好等，從而對肥胖形成產(chǎn)生影響［51］。在1例顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖的個案報道中［13］，由于患者家人不健康的飲食習(xí)慣、鍛煉區(qū)域受限以及患者父母允許攝入過量食物等因素影響，該患者出現(xiàn)難以控制的體質(zhì)量增長并入院接受減重治療。住院期間內(nèi)嚴格執(zhí)行飲食和鍛煉方案后體質(zhì)量顯著下降，但出院后體質(zhì)量再次增加。該案例表明制訂合理的飲食和日常活動方案，將單純的放任式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動、目的明確的居家護理模式，對于顱咽管瘤患者維持體質(zhì)量合理增長有重要

意義。

3 飲食運動干預(yù)研究現(xiàn)狀

3.1 飲食運動干預(yù)形式及內(nèi)容

為治療顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖，有學(xué)者采用腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、Roux-en-Y胃分流術(shù)、膽胰分流術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和催產(chǎn)素等外科和藥物干預(yù)方式，在短期內(nèi)取得一定成效，但長期體質(zhì)量控制效果尚不明確［52］。與此同時，行減肥手術(shù)需重點考量倫理因素，因此并無被普遍接受并廣泛應(yīng)用于顱咽管瘤患者體質(zhì)量控制的治療方式。為多途徑控制患者體質(zhì)量，國外學(xué)者嘗試將非藥物治療措施如飲食運動干預(yù)應(yīng)用于顱咽管瘤患者的體質(zhì)量管理［4，9，13，53-55］（表1）。TESSARIS等［9］通過組建包括兒童內(nèi)分泌、營養(yǎng)學(xué)、心理、運動醫(yī)學(xué)等在內(nèi)的多學(xué)科團隊，對患者進行膳食、身心和運動評估，并構(gòu)建基于評估數(shù)據(jù)制訂個性化飲食方案、采用加速計進行活動監(jiān)測、輔以心理評估的綜合治療方案，該方案實施6個月后患者體質(zhì)量增幅明顯下降。在一項個案報道中，研究者同樣運用多學(xué)科團隊制訂綜合性飲食和運動干預(yù)方案的方式，將允許患者過度進食調(diào)整為限制每日熱量攝入并1周運動3次，在嚴格執(zhí)行該方案期間內(nèi)患者的體質(zhì)量增長得到有效控制［13］。在英國［4］和加拿大［54］，有醫(yī)院分別通過內(nèi)分泌?？崎T診和多學(xué)科門診為下丘腦性肥胖患者提供綜合指導(dǎo)，在測量每位患者體質(zhì)量指標(biāo)以及患者提供近期飲食和活動情況的基礎(chǔ)上提供調(diào)整飲食和運動的建議，目標(biāo)是通過逐步控制飲食攝入量和提高鍛煉強度控制體質(zhì)量增長。此外，有研究證實依托互聯(lián)網(wǎng)提供飲食和運動指導(dǎo)，在控制代謝手術(shù)肥胖患者的體質(zhì)量增長中有一定的效果［56］，今后可考慮引入此模式應(yīng)用于顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者管理中，提供即時、個性化、全方位的醫(yī)療指導(dǎo)。

3.2 飲食運動干預(yù)有效性

目前，飲食運動干預(yù)策略在控制顱咽管瘤患者體質(zhì)量的療效尚未達成共識。部分研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的生活方式干預(yù)如調(diào)整飲食和加強運動對控制下丘腦性肥胖的效果并不理想［4，53］，可能是因為飲食及運動治療無法從根本上恢復(fù)機體能量分解代謝水平。相反的是，也有研究指出通過調(diào)整熱量攝入、制訂并實施運動計劃能顯著降低顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者體質(zhì)量［9，13，54-55］。從整體而言，通過嚴格限制熱量攝入、完成設(shè)定運動目標(biāo)能夠取得良好的體質(zhì)量控制效果，其有效性與干預(yù)方案執(zhí)行力度、患者依從性、干預(yù)方案的可持續(xù)性等因素有關(guān)。相比于藥物和手術(shù)治療，飲食和運動干預(yù)無創(chuàng)、易于推廣且更為經(jīng)濟。盡管飲食運動干預(yù)策略效果不盡人意，但干預(yù)實施過程中有利于全程隨訪患者病情變化，并及時給予相應(yīng)支持。定期隨訪監(jiān)測并與患者家屬充分溝通，對顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖患者的隨訪治療產(chǎn)生積極影響［57］。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了顱咽管瘤相關(guān)下丘腦性肥胖現(xiàn)狀、危害、危險因素和飲食運動干預(yù)策略等內(nèi)容，為該群體的體質(zhì)量管理提供參考資料。受顱咽管瘤患者這一群體人數(shù)相對較少以及下丘腦性肥胖成因極其復(fù)雜等因素影響，現(xiàn)有研究仍存在一些局限。首先，目前圍繞下丘腦性肥胖飲食運動干預(yù)研究的樣本多來自某一單中心，樣本例數(shù)較少，且大多為回顧性研究，限制了研究結(jié)果的推廣，今后有條件可開展多中心、前瞻性的隨機對照研究進一步驗證研究結(jié)論；其次，開展飲食運動干預(yù)時需重點考慮患者及其家屬的依從性，構(gòu)建嚴謹?shù)母深A(yù)方案和保證干預(yù)方案的良好執(zhí)行同樣重要。

作者貢獻：任英負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫；汪潮湖、包贇負責(zé)論文的修訂及審校；張南南負責(zé)資料的收集與整理；漆松濤、鄧瑛瑛負責(zé)最終版本修訂，對論文負責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-08-26；修回日期：2022-11-20）

（本文編輯：毛亞敏）