壯藥濕毒清洗劑治療濕瘡（濕熱浸淫證）的臨床療效觀察*

張禹姝，朱 閩，買鵬宇，張澤朝

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

濕疹（濕瘡）是一種以皮損多形性，對(duì)稱分布，有滲出傾向，自覺(jué)瘙癢，反復(fù)發(fā)作為臨床特征的炎癥性皮膚病，在我國(guó)發(fā)病率約為7.5%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療濕疹多以抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素治療為主，雖可緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在中樞抑制、皮膚萎縮、色素沉著等不良反應(yīng)[2]。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹發(fā)病機(jī)制為濕熱毒邪侵襲人體肌表，阻滯“三道兩路”，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，郁于肌表而發(fā)為濕疹，因此壯醫(yī)常采用外治法以祛除濕熱毒邪，通暢“三道兩路”，恢復(fù)氣血運(yùn)行，并取得較好效果[3]。近年來(lái)筆者應(yīng)用協(xié)定處方壯醫(yī)濕毒清洗劑治療濕瘡（濕熱浸淫證），臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚性病學(xué)》[4]擬定：皮損多形性，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖大小丘疹、丘皰疹或小水皰，融合成片，境界不清，常因搔抓出現(xiàn)糜爛，有明顯漿液性滲出，自覺(jué)瘙癢劇烈。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]擬定。主癥：皮損色紅，丘疹、皰疹、水皰可同時(shí)出現(xiàn)，上有糜爛、滲出，捫及皮膚灼熱，并伴有瘙癢；次癥：自覺(jué)心煩，身熱，口干，小便黃，大便干結(jié)；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈滑或數(shù)。有主癥加次癥共2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，可辨證為濕瘡（濕熱浸淫證）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合急性濕疹的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕熱浸淫證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60周歲；（3）簽署知情同意書(shū)，自愿加入本次研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏或?qū)λ幬锍煞诌^(guò)敏的；（2）近兩周內(nèi)服用過(guò)類固醇藥物，和/或一周內(nèi)使用過(guò)抗組胺藥物或外用內(nèi)固醇藥物；（3）合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（4）皮損處有明顯糜爛、破潰及滲出等合并細(xì)菌感染的患者或真菌鏡檢陽(yáng)性者；（5）無(wú)法自主獨(dú)立配合試驗(yàn)者；（6）拒絕參與本臨床研究者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組后發(fā)現(xiàn)患者合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）入組后另行服用影響本次研究臨床療效評(píng)估藥物者；（3）試驗(yàn)過(guò)程中患者依從性差，未遵從醫(yī)囑治療，無(wú)法判斷療效者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者因非療效因素（失訪或體質(zhì)不耐受）而中途退出或主動(dòng)撤回知情同意書(shū)者。

1.5 研究對(duì)象 選取2021年4月至2022年9月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院皮膚性病科門診濕瘡（濕熱浸淫證）患者，按照就診順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組及對(duì)照組，各40例。本研究經(jīng)由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，倫理審查批件號(hào)：KY2020-106。試驗(yàn)前已告知患者本研究所采取的方案內(nèi)容及研究目的，所有患者簽署知情同意書(shū)表示自愿參與本次研究，記錄并存檔知情同意書(shū)。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 使用壯藥濕毒清洗劑濕敷，藥物組成：了哥王20 g，杠板歸15 g，鬼針草15 g，土茯苓15 g，黃柏15 g，苦參15 g，丹參15 g，甘草6 g。以上洗劑由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院藥物研發(fā)基地制備，濃縮裝袋，每袋200 mL。使用時(shí)將濃縮藥液兌水稀釋至1 500 mL，溫度約為25 ℃，濕敷患處，3次/d，15 min/次。以14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.6.2 對(duì)照組 使用復(fù)方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097，該藥為《外用中成藥治療濕疹皮炎的專家共識(shí)》[6]中治療濕瘡濕熱浸淫證的推薦用藥），與0.9%氯化鈉注射液按1：5稀釋，濕敷患處，3次/d，15 min/次。以14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分 主癥包括皮損色紅、丘疹、皰疹、水皰、糜爛或滲出、瘙癢，按無(wú)、輕、中、重度分別評(píng)0、2、4、6分；次癥包括自覺(jué)心煩、身熱、口干、小便黃、大便干結(jié)，按無(wú)、輕、中、重度分別評(píng)0、1、2、3分。

1.7.2 濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（eczema area and severity index，EASI）及瘙癢程度評(píng)分 EASI評(píng)分和瘙癢程度評(píng)分參考文獻(xiàn)[7]，具體見(jiàn)表1。

表1 EASI 評(píng)分和瘙癢程度評(píng)分表

1.7.3 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）評(píng)分[8]內(nèi)容包括身體癥狀、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、治療護(hù)理過(guò)程等，共10個(gè)問(wèn)題，按照影響程度分為無(wú)、較輕、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，分別評(píng)0、1、2、3分?？偡?～1分表示無(wú)影響，2～5分表示輕度影響，6～20分表示中度影響，21～30分表示極嚴(yán)重影響。分別于治療前后記錄2組患者的DLQI評(píng)分，各項(xiàng)得分與其生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.7.4 血清炎癥因子水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹肘靜脈血標(biāo)本，其中采集量為4.0 mL，另需將血標(biāo)本以3 000 r/min（離心半徑為10 cm）離心5 min后取上清液，檢測(cè)指標(biāo)為血清免疫球蛋白E（IgE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）及IL-6。采用酶聯(lián)免疫法試劑盒檢測(cè)上述指標(biāo)，由兩名檢驗(yàn)科人員分別按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行定量檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]擬定。（1）臨床痊愈：皮損全部消退，完全恢復(fù)正常皮膚或僅遺留色素沉著，患者自覺(jué)完全不癢，中醫(yī)證候積分減少≥95%；（2）顯效：皮疹大部分消退，70%≤皮疹面積縮?。?00%，瘙癢輕微，偶爾搔抓，不影響睡眠，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；（3）有效：皮損部分消退，50%≤皮疹面積縮小＜70%，瘙癢明顯，時(shí)常搔抓，影響睡眠，50%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；（4）無(wú)效：皮損消退不明顯，皮疹面積縮?。?0%，或反見(jiàn)擴(kuò)大，瘙癢劇烈，不停搔抓，嚴(yán)重影響睡眠，中醫(yī)證候積分減少＜50%。若有任何一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)則下降一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?[（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組完成情況及基線資料比較 治療組因失訪脫落2例，因工作原因要求停止治療而脫落2例；對(duì)照組因失訪脫落3例，因依從性差剔除2例。最終治療組36例和對(duì)照組35例患者完成觀察。兩組完成研究患者的年齡、性別及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表2）

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組和對(duì)照組臨床總有效率分別為83.33%（30/36）和54.29%（19/35），治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

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2.4 兩組患者治療前后EASI評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分及DLQI評(píng)分比較 治療前，兩組患者EASI評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分及DLQI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者EASI評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分及DLQI評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組EASI評(píng)分及DLQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后EASI、瘙癢程度、DLQI 評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組患者治療前后EASI、瘙癢程度、DLQI 評(píng)分比較 （±s，分）

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2.5 兩組患者治療前后血清中IgE、TNF-α、IL-4及IL-6水平比較 治療前，兩組患者血清中IgE、TNF-α、IL-4及IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清中IgE、TNF-α、IL-4及IL-6水平較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者血清中IgE、TNF-α及IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患者治療前后血清中IgE、TNF-α、IL-4 及IL-6 水平比較 （±s）

表6 兩組患者治療前后血清中IgE、TNF-α、IL-4 及IL-6 水平比較 （±s）

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2.6 不良反應(yīng) 治療期間，兩組患者均未表現(xiàn)出皮膚刺激征、軀體化癥狀等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕瘡多為風(fēng)、濕、熱三邪共同侵襲所致。風(fēng)邪首先侵襲肌表，犯于衛(wèi)氣，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰郁滯，營(yíng)衛(wèi)失和，津液運(yùn)行不暢，玄府開(kāi)闔功能失調(diào)，汗液排泄受阻，故生濕邪，風(fēng)濕兩邪相爭(zhēng)，則瘙癢不止、滲液；風(fēng)邪犯表，阻滯體表陽(yáng)氣運(yùn)行，陽(yáng)氣遏久則郁而化熱，玄府閉塞，正氣無(wú)以抗邪，風(fēng)熱邪氣與正氣搏于肌表則發(fā)為紅斑、丘疹[9]。治療濕疹常用的藥物劑型為外用藥，其可直接作用于皮損處，且可避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，并減少口服藥物所引起的全身不良反應(yīng)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的外用藥物包括糖皮質(zhì)激素軟膏、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑及生物制劑等，但在滲出多時(shí)則常采用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，雖可降低患者血清中IL-4、IL-5、TNF-α等炎癥因子表達(dá)水平，但皮損處易出現(xiàn)紅斑、瘙癢和灼熱感等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著等不良反應(yīng)[11]。中醫(yī)外治如熏蒸、洗浴、涂擦等整體調(diào)節(jié)作用以清熱解毒、祛風(fēng)止癢為治療原則，可保證氣血津液的正常輸布，調(diào)節(jié)體內(nèi)相關(guān)炎癥因子水平來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫穩(wěn)態(tài)，改善濕疹臨床癥狀，從而達(dá)到較好的臨床療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生[12]。本次研究采用的壯藥濕毒清洗劑以此立法，全方具有清熱解毒利濕、祛風(fēng)活血止癢的功效。

本次研究的壯藥濕毒清洗劑為我院皮膚性病科協(xié)定處方，由了哥王、杠板歸、鬼針草、土茯苓、黃柏、苦參、丹參、甘草組成。方中了哥王清熱解毒，散結(jié)逐水，杠板歸清熱解毒，利水消腫，止痛，共為君藥；鬼針草清濕熱毒，止痛，土茯苓清熱利濕，黃柏清熱解毒，瀉火燥濕，苦參清熱燥濕，利水，共為臣藥；丹參活血補(bǔ)血為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方可作用于龍路、火路，共奏清熱解毒、祛風(fēng)利濕、活血止癢之效，恢復(fù)“三道兩路”的運(yùn)行通暢?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，了哥王具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌等作用，且提取物乙酸乙酯可顯著改善小鼠耳部及足部腫脹程度，體現(xiàn)了哥王的抗炎作用[13]；杠板歸具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗病毒等藥理作用，研究表明杠板歸可顯著改善二甲苯導(dǎo)致的小鼠耳廓腫脹度，體現(xiàn)了杠板歸的抗炎活性[14]；鬼針草的主要化學(xué)成分黃酮類成分具有抗癌、抗炎、抗氧化功能，且體外抗炎實(shí)驗(yàn)表明，鬼針草提取物能夠抑制巨噬細(xì)胞及炎癥因子IL-6、IL-10的表達(dá)[15]；土茯苓具有抗腫瘤、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑菌、抗氧化等藥理作用，且TNF是土茯苓對(duì)疾病產(chǎn)生治療效應(yīng)最重要的靶點(diǎn)之一[16]；黃柏具有抗炎、抑菌、抗氧化、抗腫瘤、降糖、保護(hù)神經(jīng)、止瀉等藥理作用[17]；苦參具有抗炎、抗菌、抗氧化、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，且其發(fā)揮主要抗炎作用的主要成分為生物堿和黃酮類[18]；丹參的主要成分隱丹參酮具有良好的抗炎活性[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究已表明壯藥濕毒清洗劑全方大多藥物具有抗炎、抗氧化等作用，因此用于治療濕疹此種過(guò)敏性炎癥性皮膚病療效較佳。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的具體病因仍不甚明確，目前認(rèn)為濕疹發(fā)病機(jī)制與IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，而輔助性T淋巴細(xì)胞分泌相關(guān)的炎癥因子可促進(jìn)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgE，共同引起血管擴(kuò)張、血管壁通透性增強(qiáng)從而形成皮膚濕疹樣改變，并影響濕疹的發(fā)展和預(yù)后[20-21]。研究表明，在急性濕疹過(guò)程中，IL-6表達(dá)升高，通過(guò)誘導(dǎo)炎癥部位特異性過(guò)敏介質(zhì)釋放，和中性粒細(xì)胞的聚集，引起組織損傷[22-23]；而IL-4過(guò)度表達(dá)可將嗜酸性粒細(xì)胞募集到炎癥部位，引起組織損傷，造成血管通透性增加、組織液外滲，促進(jìn)炎癥進(jìn)展，同時(shí)IL-4、IL-6可誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgE，隨之與嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞上的高親和力IgE受體結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞活化、脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，誘發(fā)級(jí)聯(lián)免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致濕疹的發(fā)生及進(jìn)行性加重[24-25]。血清IgE介導(dǎo)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，可作為變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行期的診斷指標(biāo)[26]。TNF-α可導(dǎo)致皮膚屏障紊亂，在外源抗原的刺激下，促使角質(zhì)形成細(xì)胞分泌促炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥部位血管擴(kuò)張、通透性增加，加劇炎癥反應(yīng)[27]，而IL-4在正常水平時(shí)可通過(guò)抑制體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞釋放TNF-α而發(fā)揮抗炎效應(yīng)[28]。本研究表明，壯藥濕毒清洗劑可以通過(guò)降低患者血清中IgE、TNF-α、IL-4及IL-6水平，以減輕患者臨床癥狀，降低ESAI評(píng)分、DLQI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分，從而改善患者的中醫(yī)證候積分，提高生活質(zhì)量。因此，TNF-α、IL-6、IgE等效應(yīng)因子不僅反映濕疹病情嚴(yán)重程度，也可作為患者評(píng)估預(yù)后的參考指標(biāo)。

本研究將壯藥濕毒清洗劑與復(fù)方黃柏洗劑分別治療濕瘡（濕熱浸淫證）的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組。1個(gè)療程后，兩組患者的中醫(yī)證候積分、EASI評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分、DLQI評(píng)分等評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組患者中醫(yī)證候積分、EASI評(píng)分及DLQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者血清中IgE、TNF-α、IL-4及IL-6水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者血清中IgE、TNF-α及IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組所采用的壯藥濕毒清洗劑功效為清熱解毒利濕，祛風(fēng)活血止癢，可以顯著改善濕熱浸淫癥濕瘡患者的臨床癥狀，降低血清中炎癥因子水平，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，壯藥濕毒清洗劑可以通過(guò)降低患者血清中IgE、TNF-α、IL-4、IL-6水平，顯著降低ESAI評(píng)分、DLQI評(píng)分及瘙癢程度評(píng)分，從而改善患者的中醫(yī)證候積分，提高生活質(zhì)量，達(dá)到治療目的，建議臨床推廣應(yīng)用。