“最多跑一次”

林濤

摘要： 人身保險理賠的過程中存在很多問題， 如理賠核定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、 投保人與被保險人屬于合同關(guān)系、 理賠手續(xù)繁瑣、 理賠等待時間較長等， 這些問題會給客戶帶來不好的保險理賠體驗， 不利于保險公司的發(fā)展。對此， 保險公司應(yīng)加強(qiáng)對保險理賠“最多跑一次”服務(wù)模式的探索， 減少保險理賠中繁瑣的環(huán)節(jié)， 提升理賠水平。本文以“最多跑一次”為核心， 論述了人身保險理賠服務(wù)的創(chuàng)新舉措， 旨在提升保險理賠服務(wù)的質(zhì)量與效率， 提升投保人的滿意度與信賴度， 實現(xiàn)保險公司的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 人身保險； 理賠； 服務(wù)

DOI：10.12433/zgkjtz.20240541

一、 人身保險理賠概述

（一）人身保險的原理

人身保險的原理是繳費(fèi)人向保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇性繳費(fèi)， 如果繳費(fèi)人出現(xiàn)合同約定中人身危險的內(nèi)容， 需要給予繳費(fèi)人合同約定的費(fèi)用， 以彌補(bǔ)繳費(fèi)人所受的人身損失。特別是當(dāng)出現(xiàn)重大事故后， 繳費(fèi)人無力償還醫(yī)療費(fèi)用時， 可通過獲得人身保險金保障繳費(fèi)人的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

（二）人身保險的原則

人身保險必須遵守《保險法》等國家法律法規(guī)。保險投保人應(yīng)對被保險人具有保險利益， 如果不具有保險利益， 則合同無效。為了確保保險機(jī)構(gòu)不會因為投保人的行為影響行業(yè)的發(fā)展， 應(yīng)確立保險利益的原則。

（三）人身保險核賠及理賠原則

人身保險核賠是指保險公司專業(yè)理賠人員對保險賠案進(jìn)行審核， 確定其是否符合保險合同約定。核賠是通過理賠過程中的定責(zé)、 定損、 理算等環(huán)節(jié)的審核和監(jiān)控實現(xiàn)的。在人身保險理賠案中， 必須充分了解保險事故原因， 并確定相關(guān)責(zé)任； 保險事故的成因是決定承擔(dān)保險責(zé)任的重要因素。

人身保險理賠過程中， 應(yīng)嚴(yán)格遵循保險理賠原則， 防止出現(xiàn)亂賠、 濫賠等情況。首先， 保險公司應(yīng)遵守合同與信用原則， 要求合同雙方必須重合同、 守信用。由于人身保險是建立在誠信基礎(chǔ)上的合同， 該合同也是履行相應(yīng)義務(wù)與承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)， 并對合同雙方具有約束力。其必須遵守實事求是的原則， 耐心做好相應(yīng)的理賠工作， 針對不同的保險事故進(jìn)行分析和理賠。最后， 人身保險理賠應(yīng)遵守主動、 準(zhǔn)確、 迅速、 合理等原則。理賠人員必須主動對出險人提交的保險事故材料了解和分析， 加快事故案件的審核， 從而提高客戶的滿意度， 提升保險公司的信譽(yù)。同時， 也要求理賠人員按照事故責(zé)任合理評估， 準(zhǔn)確核算理賠金額， 避免錯賠、 少賠等情況。

二、 人身保險理賠現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

2021年， 我國人身保險行業(yè)實現(xiàn)了31224億元的保費(fèi)收入， 增速5.0%。受諸多因素影響， 保費(fèi)收入開始放緩， 特別是其中的健康險。同時， 互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)也迎來了全面監(jiān)管時期， 2021年， 原銀保監(jiān)會提高了對互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)的關(guān)注， 并建立了較為完整的互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管制度體系。一方面， 對市場經(jīng)營主體嚴(yán)格限制， 不符合條件的需整改； 另一方面， 對保險產(chǎn)品進(jìn)行分類管理， 鼓勵保障性保險產(chǎn)品線上經(jīng)營， 儲蓄性保險業(yè)務(wù)線下經(jīng)營。

總體來看， 我國保險行業(yè)還處于發(fā)展的初級階段， 在保險的深度與廣度方面還有很長的路要走。其中， 人身保險是保險行業(yè)重要的戰(zhàn)略之一。隨著國家開始推行健康中國以及與人口老齡化相關(guān)的戰(zhàn)略部署， 行業(yè)制度進(jìn)一步完善， 再加上人們生活水平的提升， 推動人身保險轉(zhuǎn)型勢在必得。

從我國城鄉(xiāng)居民的人均預(yù)期壽命分析， 健康險與養(yǎng)老保險有極大的發(fā)展空間。但由于保障型保險產(chǎn)品存在覆蓋面、 同質(zhì)化等問題， 也給人身保險的發(fā)展帶來了一些影響。為此， 保險行業(yè)必須加大對保險服務(wù)的優(yōu)化和升級， 注重保險服務(wù)的效率及創(chuàng)新。比如： 基礎(chǔ)服務(wù)方面， 理賠和支付效率成為其中的關(guān)鍵點。據(jù)調(diào)研分析， 除了保險產(chǎn)品的條款內(nèi)容外， 超過40%的投保人更在意投保后的售后服務(wù)。因此， 人身保險行業(yè)應(yīng)加大對保險售后、 理賠等服務(wù)模式的升級與優(yōu)化， 極力解決“理賠難”“賠款長”等問題。再比如： 在保險附加服務(wù)方面， 應(yīng)大力開發(fā)“產(chǎn)品+服務(wù)”模式， 除了對投保人的基本保障外， 對客戶的健康、 資產(chǎn)等方面提供附加服務(wù)， 這也是未來人身保險行業(yè)競爭的焦點。

目前， 保險行業(yè)人才隊伍的專業(yè)素質(zhì)已經(jīng)成為行業(yè)轉(zhuǎn)型亟待解決的問題。對此， 保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對專業(yè)人才的吸納與培養(yǎng)， 建立專業(yè)的代理人渠道。而監(jiān)管機(jī)構(gòu)也必須規(guī)范經(jīng)營資質(zhì)及銷售行為， 加強(qiáng)專業(yè)隊伍的建設(shè)， 有效推動各項策略的實施及發(fā)展轉(zhuǎn)型， 以此助力行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

未來， 保險公司的競爭將全面轉(zhuǎn)化為服務(wù)的競爭， 而科技賦能將成為競爭的主要戰(zhàn)場。由于當(dāng)前我國保險行業(yè)依舊處于數(shù)字化轉(zhuǎn)型發(fā)展的初期， 科技實力不斷進(jìn)步， 人工智能、 大數(shù)據(jù)、 物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)將與保險行業(yè)服務(wù)緊密聯(lián)系。因此， 保險行業(yè)必須加大保險科技的投入， 將保險產(chǎn)品理賠等售后服務(wù)優(yōu)化改進(jìn)， 以此實現(xiàn)“最多跑一次”的理賠模式， 提升客戶對保險公司的滿意度， 這不僅可以改善客戶的保險理賠體驗感， 也能提升保險公司的市場競爭力。

三、 “最多跑一次”人身保險理賠服務(wù)模式的優(yōu)勢

在人身保險理賠的過程中， 投保人如果因為突發(fā)疾病及事故出現(xiàn)危險， 除了對自身的擔(dān)憂外， 還會擔(dān)心治療費(fèi)用與保險理賠“跑不完”的流程。理賠需要對人身保險理賠服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新， 從而減少“理賠難”“流程多”“賠付慢”等常見的問題。比如： 中國人壽推出的“重疾一日賠”的保險理賠服務(wù)模式， 便可以有效解決“理賠難”等問題。又如： 浙江省推進(jìn)“最多跑一次”改革， 從單一事項到機(jī)關(guān)內(nèi)部“一件事”， 從“信息孤島”到互聯(lián)互通， 從線下辦理到網(wǎng)上辦理， 實現(xiàn)了機(jī)關(guān)內(nèi)部“最多跑一次”， 不僅提升了業(yè)務(wù)辦理效率， 還提升了辦理者的體驗感與信賴度。中國人壽利用互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)將健康保險業(yè)務(wù)與基本醫(yī)保、 國扶、 醫(yī)院等進(jìn)行對接， 積極推進(jìn)政商一體化結(jié)算服務(wù)， 并制定對大病保險、 扶貧救助等不同保障類型的理賠補(bǔ)償措施， 不僅簡化了理賠環(huán)節(jié)， 還進(jìn)一步助推“最多跑一次”的目標(biāo)實現(xiàn)。

四、 “最多跑一次”人身保險理賠服務(wù)模式的不足

人身保險理賠服務(wù)中存在很多問題。第一， 理賠核定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。從行業(yè)的發(fā)展來看， 保險公司的產(chǎn)品同質(zhì)性比較大， 但具體的責(zé)任范圍以及賠付標(biāo)準(zhǔn)存在差異。由于客戶對保險缺乏足夠的認(rèn)知， 而理賠人員及處理方式的不同會給客戶造成影響， 導(dǎo)致理賠糾紛的發(fā)生。第二， 理賠手續(xù)比較繁雜。一般來說， 在實際申請理賠的過程中， 手續(xù)比較繁瑣， 造成客戶不滿。第四， 理賠等待時間較長。由于客戶在申請理賠的過程中容易出現(xiàn)資料不清晰、 處理不及時等情況， 造成理賠速度慢。

五、 “最多跑一次”人身保險理賠服務(wù)模式創(chuàng)新舉措

（一）加強(qiáng)“最多跑一次”服務(wù)模式的建設(shè)及優(yōu)化

隨著保險行業(yè)經(jīng)濟(jì)全球化和金融一體化的發(fā)展， 服務(wù)已經(jīng)成為保險行業(yè)市場競爭的重要籌碼， 更是提升自身競爭力的關(guān)鍵。保險公司的形象和服務(wù)往往是決定保險業(yè)務(wù)銷售的關(guān)鍵。人身保險是眾多保險業(yè)務(wù)中與客戶接觸度較高的險種， 對人身保險理賠服務(wù)的創(chuàng)新有助于保險公司樹立良好的形象， 提升客戶的服務(wù)體驗。因此， 保險公司應(yīng)加強(qiáng)“最多跑一次”服務(wù)模式的建設(shè)及優(yōu)化。

一方面， 保險公司應(yīng)加強(qiáng)理念的創(chuàng)新。第一， 保險公司應(yīng)從消費(fèi)者的角度入手。由于一直以來消費(fèi)者對人身保險缺乏重要性與必要性的了解， 存在“保險不可信”的理念。對此， 保險公司不僅要考慮保險理賠的作用， 還應(yīng)加強(qiáng)宣傳， 以此改善消費(fèi)者的認(rèn)知。第二， 保險公司應(yīng)加強(qiáng)代理人的服務(wù)創(chuàng)新?，F(xiàn)如今， 保險的銷售大多通過代理人的方式進(jìn)行。對此， 代理人應(yīng)樹立正確的服務(wù)理念， 不僅要從客戶的利益出發(fā)， 還應(yīng)避免“誘導(dǎo)投?！钡那闆r發(fā)生， 不能為了自身得利向客戶傳遞虛假或錯誤的信息， 給客戶造成損失。第三， 從服務(wù)的層面創(chuàng)新。保險公司不僅要傳遞客戶價值、 創(chuàng)造客戶滿意度， 還應(yīng)掌握并研究客戶的基本需求， 并對服務(wù)質(zhì)量加以改進(jìn)與完善， 樹立“以客戶為中心”的服務(wù)方式和管理理念。

另一方面， 保險公司還應(yīng)積極推行技術(shù)創(chuàng)新， 加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型建設(shè)， 通過技術(shù)上的創(chuàng)新帶動服務(wù)上的創(chuàng)新。例如： 數(shù)字化轉(zhuǎn)型有利于保障“最多跑一次”服務(wù)理念的順利實施， 促進(jìn)保險公司的發(fā)展。第一， 保險公司要搭建相應(yīng)的技術(shù)平臺， 加快推進(jìn)數(shù)字化運(yùn)營， 并明確規(guī)范網(wǎng)上的服務(wù)事項， 制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 實現(xiàn)信息共享以及部門之間的業(yè)務(wù)協(xié)同， 提升數(shù)字化運(yùn)營效果。第二， 保險公司應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)服務(wù)流程的優(yōu)化， 簡化網(wǎng)上保險理賠流程， 縮短業(yè)務(wù)的辦理成本及用時， 提升保險服務(wù)的辦理水平。第三， 保險公司應(yīng)重視網(wǎng)上辦理的事項， 積極對業(yè)務(wù)辦理進(jìn)行優(yōu)化、 完善， 將一些不用到現(xiàn)場辦理的業(yè)務(wù)改為網(wǎng)上辦理。第四， 保險公司應(yīng)建立公眾參與機(jī)制， 鼓勵與引導(dǎo)理賠過的客戶分享辦理過程中的經(jīng)驗及遇到的問題。

（二）做好“最多跑一次”服務(wù)模式實踐的監(jiān)督及問題反饋

首先， 保險行業(yè)應(yīng)堅持以人民為中心的發(fā)展思想， 保障與社會的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)。其次， 對保險公司的理賠服務(wù)等工作進(jìn)行監(jiān)督， 并設(shè)立群眾投訴機(jī)制， 及時對保險公司創(chuàng)新理賠服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題予以處理， 以此解決在試行創(chuàng)新理賠模式過程中的失誤。再次， 應(yīng)重視信用評價和信息共享機(jī)制， 根據(jù)保險市場的實際情況， 制定符合保險市場以及能夠保障消費(fèi)者的評價體系和信息共享機(jī)制。在完善法律法規(guī)時還應(yīng)兼顧互聯(lián)網(wǎng)保險的靈活性， 這有利于提升法律的時效性及嚴(yán)肅性， 從而為互聯(lián)網(wǎng)保險提供法律保障， 減少侵害權(quán)益的事情發(fā)生。最后， 應(yīng)加大對網(wǎng)絡(luò)信息安全、 支付結(jié)算等方面的法律保障， 并建立與之相適應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)保險風(fēng)險防控體系， 這有利于為消費(fèi)者及保險行業(yè)營造安全可靠的環(huán)境。比如： 互聯(lián)網(wǎng)保險雖然可以通過技術(shù)優(yōu)勢實現(xiàn)自動化， 但在保險服務(wù)的流程中， 還存在人為操作的情況。因此， 保險公司應(yīng)重視人才風(fēng)險可能對公司發(fā)展產(chǎn)生的影響， 通過建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制提升經(jīng)營過程中的風(fēng)險防控水平。同時， 保險公司應(yīng)將風(fēng)險預(yù)警意識滲透到員工的日常工作中， 通過與企業(yè)文化相結(jié)合， 并進(jìn)行一定的宣傳與培訓(xùn)， 提升人員的風(fēng)險預(yù)警水平， 推動保險公司健康穩(wěn)定的發(fā)展。

（三）強(qiáng)化“最多跑一次”服務(wù)模式的宣傳及有效應(yīng)用

首先， 保險公司應(yīng)多層次地宣傳理賠服務(wù)， 改善社會公眾對保險理賠的認(rèn)知。這就要求公司以及政府部門對保險進(jìn)行多層次的宣傳， 增強(qiáng)客戶對保險理賠的認(rèn)知， 并正面引導(dǎo)其對保險理賠的理解。同時， 在向客戶講解保險條款時， 應(yīng)關(guān)注重點， 使客戶全面了解條款的內(nèi)容， 減少認(rèn)知誤區(qū)。其次， 保險公司通過網(wǎng)點宣傳的方式進(jìn)行保險知識宣傳， 如擺放活動宣傳手冊、 宣傳海報、 宣傳標(biāo)語、 發(fā)放宣傳手冊等， 并積極解答客戶的問題， 解決疑問。最后， 開展金融課堂， 積極踐行社會責(zé)任， 利用客戶等待的時間宣傳人身保險知識， 從而提升人身保險知識的宣傳效果。

六、 結(jié)語

保險理賠中存在一些問題， 保險公司只有積極加強(qiáng)“最多跑一次”服務(wù)模式的建設(shè)及優(yōu)化， 才能減少保險理賠糾紛， 促進(jìn)保險公司更好的發(fā)展。因此， 應(yīng)加強(qiáng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作， 做好“最多跑一次”服務(wù)模式應(yīng)用的監(jiān)督及問題反饋， 并強(qiáng)化模式的宣傳及有效應(yīng)用， 從而提升人身保險理賠水平， 推動保險公司更好的發(fā)展。

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