我國(guó)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況調(diào)查*

郭然,趙琪,2,劉遠(yuǎn)立△

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院,北京 100730;2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)院事務(wù)處)

中醫(yī)藥服務(wù)是運(yùn)用中醫(yī)藥理念、方法、技術(shù)來維護(hù)和增進(jìn)人民群眾身心健康的活動(dòng)。中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的主體組成部分,是提供中醫(yī)藥服務(wù)、傳承中醫(yī)藥文化的主要陣地[1]。堅(jiān)持以中醫(yī)藥為主導(dǎo),提供中醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)為當(dāng)前我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的核心任務(wù)。但由于經(jīng)濟(jì)效益不佳、醫(yī)保政策限制、中醫(yī)藥循證基礎(chǔ)尚在積累過程中等諸多問題[2,3],中醫(yī)醫(yī)院在歷史發(fā)展過程中表現(xiàn)出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)淡化、服務(wù)提供萎縮等現(xiàn)象,為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)[4]。因此,中醫(yī)醫(yī)院的戰(zhàn)略定位、特色化發(fā)展也一度成為政策研究者和相關(guān)學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)話題,但其形式多以定性分析為主,較少涉及實(shí)證研究[5-8]?！爸兴庯嬈焙汀爸嗅t(yī)非藥物療法(針刺、推拿、刮痧、拔罐等)”是開展中醫(yī)藥服務(wù)的主要技術(shù)方法,也是中醫(yī)藥特色重要的表現(xiàn)形式[9],其利用情況能直接反映中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)的使用情況,也能客觀地反映中醫(yī)參與臨床治療比例,而門診則是中醫(yī)醫(yī)院中中醫(yī)特色集中體現(xiàn)的場(chǎng)所。因此本研究聚焦“中藥飲片”和“中醫(yī)非藥物療法”(以下簡(jiǎn)稱“中醫(yī)藥特色服務(wù)”)的利用情況,對(duì)全國(guó)37家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的門診患者進(jìn)行調(diào)查,分析其門診患者中醫(yī)藥服務(wù)利用情況及其在不同地區(qū)、不同科室、不同職稱醫(yī)師及不同社會(huì)人口學(xué)特征間的差異,從而為中醫(yī)特色相關(guān)研究提供數(shù)據(jù)支持,也為中醫(yī)醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)藥為主導(dǎo)的功能定位、進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)利用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)第三方調(diào)查評(píng)估(第5次)”[10],2021年1月-3月在全國(guó)除特別行政區(qū)的31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)開展針對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查,共納入37家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院(均為省局屬三甲中醫(yī)醫(yī)院,其中北京地區(qū)8家,其他省市各1家,排除1家省級(jí)民族醫(yī)院)。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在各醫(yī)院主要出口處采用方便抽樣的方式抽取200余名已完成基本就醫(yī)流程的患者開展?jié)M意度調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):急診患者,特需門診患者,拒答或未完全作答者。

1.2 研究設(shè)計(jì)

中醫(yī)醫(yī)院門診患者調(diào)查中,中醫(yī)藥特色服務(wù)利用指標(biāo)共兩項(xiàng),分別為“醫(yī)生給我開了中藥飲片(中草藥、配方顆粒)處方”“此次就診中醫(yī)生診療過程采用了哪種中醫(yī)非藥物療法(多選)”。合并兩指標(biāo)結(jié)果為“本次就診中醫(yī)生為我提供了中醫(yī)藥特色服務(wù)”,醫(yī)生開具中藥飲片處方或采用了中醫(yī)非藥物療法的患者該指標(biāo)設(shè)置為“是”,反之為“否”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入患者基本信息(包括地理位置、就診科室、就診醫(yī)生職稱及患者社會(huì)人口學(xué)特征),采用SPSS 25.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),顯著性水平設(shè)為α=0.01,當(dāng)P<0.01時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共收集中醫(yī)醫(yī)院門診患者7923例,其中有效問卷7542例,有效率95.19%。東部地區(qū)患者占比47.08%,高于中部地區(qū)21.35%和西部地區(qū)31.57%;內(nèi)科患者占35.71%,高于其他各類科室;患者就診醫(yī)師職稱為主任醫(yī)師(包括知名專家)的比例為58.17%,高于其他各類職稱醫(yī)師;18-40歲患者占47.98%,高于其他年齡段患者;城鎮(zhèn)患者占72.20%,農(nóng)村患者占27.80%;本科及以上學(xué)歷患者56.62%,本科以下學(xué)歷患者43.38%;本地戶籍患者占66.18%,非本地戶籍患者33.82%;有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者占90.57%,無醫(yī)?；蛏虡I(yè)醫(yī)保的患者占9.43%。

2.2 中醫(yī)醫(yī)院門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況

7542例門診患者中,31.77%的患者在診療過程中未采用中醫(yī)藥特色方法治療。55.81%的患者開具了中藥飲片處方,27.95%的患者采用了中醫(yī)非藥物療法,其中15.35%的患者既開了中藥飲片處方,又采用了中醫(yī)非藥物療法。見表1。

表1 中醫(yī)醫(yī)院門診患者分布及中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況

在采用了中醫(yī)非藥物療法的患者中,49.24%采用了針刺(包括耳針、穴位埋線)療法,32.63%采用了灸類療法,29.10%采用了推拿按摩的方法,24.19%采用了拔罐療法,7.63%采用了正骨、夾板固定技術(shù)等骨傷類療法,4.87%采用了小針刀等中醫(yī)微創(chuàng)類療法,7.87%采用了砭石、磁療、點(diǎn)燭等其他中醫(yī)非藥物療法。

2.3 中醫(yī)醫(yī)院門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用差異性分析

對(duì)各類患者的中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況進(jìn)行差異性分析,結(jié)果顯示不同地理位置、就診科室、醫(yī)生職稱患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用均存在顯著性差異(P<0.01),而不同患者社會(huì)人口學(xué)特征間(年齡、性別、文化水平、戶籍、居住地和醫(yī)保類型)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.01)。見表2。

表2 中醫(yī)醫(yī)院門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用差異性分析

3 討論

3.1 我國(guó)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況良好

本次調(diào)查顯示,被調(diào)查樣本醫(yī)院的門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況良好,中藥飲片使用率55.79%,中醫(yī)非藥物療法使用率27.79%,均高于2021年全國(guó)三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果(門診患者中藥飲片使用率和中醫(yī)非藥物療法使用率分別為35.25%、16.90%)[11]。該結(jié)果一方面由于本次所調(diào)查醫(yī)院均為局屬或省屬中醫(yī)院,對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和推動(dòng)相關(guān)政策落實(shí)到位具有表率作用,另一方面也表現(xiàn)出我國(guó)省局屬中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥服務(wù)利用和特色化發(fā)展的職能定位更加鮮明。本次調(diào)查中門診患者對(duì)中醫(yī)非藥物療法的利用以針刺、灸類、推拿、拔罐為主,采用其他中醫(yī)適宜技術(shù)的比例相對(duì)較少。此外,有15.35%的被調(diào)查患者既使用了中藥飲片,又使用了中醫(yī)非藥物療法,體現(xiàn)出了中醫(yī)整體觀念與綜合治療理念,符合國(guó)家對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)綜合治療的要求[12,13]。

3.2 不同科室對(duì)中醫(yī)藥技術(shù)方法的利用各有側(cè)重

從科室層面看,針灸推拿科、兒科、中醫(yī)特色科室、婦科患者的中醫(yī)藥特色服務(wù)利用率均高于70%,為中醫(yī)特色體現(xiàn)較為明顯的科室。特別是兒科,其中藥飲片利用率和中醫(yī)非藥物療法利用率都相對(duì)其他科室(除針灸推拿科)高,體現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)院針對(duì)兒童的診療服務(wù)更多的采用了中醫(yī)藥特色的技術(shù)方法。同時(shí),不同科室對(duì)于中藥和中醫(yī)非藥物療法的選擇應(yīng)用各有側(cè)重,外科患者更多地利用了中醫(yī)非藥物療法,而中藥飲片利用率相對(duì)較低;內(nèi)科、婦科患者對(duì)中藥飲片的利用率較高,而采用中醫(yī)非藥物療法的比例較低,表現(xiàn)出由于疾病性質(zhì)不同,醫(yī)生在治療時(shí)采用的中醫(yī)藥技術(shù)手段有所不同,符合臨床治療的客觀規(guī)律。同時(shí)針灸推拿科室有33.63%的患者結(jié)合使用了中藥飲片,但門診患者整體采用綜合治療方法的比例僅為15.35%,反映出當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)院的綜合治療服務(wù)模式和針灸推拿科與其他科的院內(nèi)會(huì)診模式仍有待進(jìn)一步的探索。

3.3 中西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診患者中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況優(yōu)于東部地區(qū)

我國(guó)不同地區(qū)間中醫(yī)醫(yī)院門診患者的中醫(yī)藥特色服務(wù)利用情況存在顯著性差異。中部和西部地區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)利用情況相對(duì)較好,中藥飲片和中醫(yī)非藥物療法的利用率均高于東部地區(qū),該結(jié)果與史萬忠等人2012年對(duì)全國(guó)2,343家中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)情況監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[14]。以往研究顯示,東部地區(qū)無論是中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源、人才資源、還是公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)均優(yōu)于中部地區(qū)和西部地區(qū)[15,16],具備以中醫(yī)藥特色為主導(dǎo)開展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療能力和群眾基礎(chǔ)。但本次調(diào)查中卻表現(xiàn)為其門診患者中醫(yī)藥服務(wù)利用率低于中西部地區(qū),分析原因可能由于中西部地區(qū)道地藥材種植廣泛、中醫(yī)藥政策執(zhí)行較好,而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較差,且東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),生活節(jié)奏快,患者更多傾向使用成藥,從而表現(xiàn)出中西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色體現(xiàn)更為明顯[17]。也有研究表示有東部地區(qū)省份中醫(yī)醫(yī)院由于為了追趕綜合醫(yī)院,過分強(qiáng)調(diào)對(duì)硬件設(shè)備和人員的投入,忽略了發(fā)展中醫(yī)藥特色,從而導(dǎo)致其衛(wèi)生資源配置的效率和公平性較差[18,19]。

3.4 職稱越高的醫(yī)生提供中醫(yī)藥特色服務(wù)的比例越高

調(diào)查發(fā)現(xiàn),職稱越高的醫(yī)生在診療過程中對(duì)中醫(yī)藥技術(shù)方法的利用比例越高。主任醫(yī)師及知名專家的中醫(yī)藥技術(shù)方法利用率達(dá)70.48%,比主治及以下職稱醫(yī)師的中醫(yī)藥技術(shù)方法利用率高出10%,差異具有顯著性意義(P<0.001)。特別是中藥飲片處方利用情況,主任醫(yī)師及以上該比例達(dá)60.09%,高于副主任醫(yī)師(54.37%)和主治醫(yī)師及以下(45.94%)。而中醫(yī)非藥物療法的利用情況可能由于從業(yè)門檻低、相關(guān)科室醫(yī)師結(jié)構(gòu)偏年輕化等原因,表現(xiàn)出中低職稱醫(yī)師利用率高于高級(jí)職稱醫(yī)師。該發(fā)現(xiàn)與以往相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。高級(jí)職稱中醫(yī)師由于從業(yè)年齡長(zhǎng),其運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治、遣方用藥的能力較中低級(jí)職稱醫(yī)師更強(qiáng),同時(shí)中醫(yī)藥院校教育傾向西化,也對(duì)年輕的中醫(yī)師利用中醫(yī)藥技術(shù)方法開展診療服務(wù)產(chǎn)生了一定的影響,從而表現(xiàn)中醫(yī)藥特色服務(wù)提供隨年資的提高而提高。

4 建議

中醫(yī)藥特色服務(wù)是中醫(yī)醫(yī)院差異化發(fā)展的優(yōu)勢(shì)所在,也是繼承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的重要抓手。本研究反映了作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系重要組成部分的中醫(yī)醫(yī)院,在臨床診療工作中基本保持了中醫(yī)藥特色的服務(wù)模式,特別是在兒科、婦科、針灸推拿科和中醫(yī)特色科室中,中醫(yī)藥特色體現(xiàn)已相對(duì)明顯。但與此同時(shí),本研究也印證了中醫(yī)醫(yī)院在發(fā)展過程中存在的區(qū)域發(fā)展并不均衡、科室壁壘尚未打通和人才后備力量不足的問題。一定程度上限制了我國(guó)特色醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建和中醫(yī)藥事業(yè)的全面發(fā)展。據(jù)此,本研究結(jié)合實(shí)際情況提出下述建議,即在政策層面應(yīng)協(xié)調(diào)好區(qū)域間中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模效益的平衡,財(cái)政投入適當(dāng)向醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜,而針對(duì)規(guī)模效率較低的地區(qū),則更應(yīng)注重中醫(yī)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)[17,19],同時(shí)各地應(yīng)加快中醫(yī)藥特色醫(yī)保支付方式的探索與改革,聚焦中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,保障中醫(yī)藥特色診療服務(wù)的開展與應(yīng)用;在醫(yī)院層面,應(yīng)充分開發(fā)、利用中醫(yī)綜合治療區(qū)的功能,探索形成中醫(yī)綜合診療、多學(xué)科聯(lián)合診療的中醫(yī)藥特色服務(wù)模式。同時(shí)注重院內(nèi)青年中醫(yī)藥人才的培養(yǎng),完善“西學(xué)中”、師承教育等中醫(yī)藥特色人才培養(yǎng)路徑與機(jī)制[21];此外,中醫(yī)藥各級(jí)各類領(lǐng)導(dǎo)者和相關(guān)從業(yè)者也應(yīng)深入思考中醫(yī)藥特色的價(jià)值與優(yōu)勢(shì),及其維度與表現(xiàn)形式,從而提高中醫(yī)藥特色表達(dá)的內(nèi)生動(dòng)力。

5 局限性

由于本研究的數(shù)據(jù)收集基于患者調(diào)查,實(shí)際調(diào)查過程中可能存在選擇偏倚和信息偏倚,且樣本醫(yī)院均為局屬管或省級(jí)中醫(yī)醫(yī)院,尚不能完全反映我國(guó)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院整體的中醫(yī)藥服務(wù)提供情況。同時(shí)研究設(shè)計(jì)考慮患者認(rèn)知水平不足以區(qū)分“中成藥”和“西藥”,因此未對(duì)“中成藥”的使用情況進(jìn)行調(diào)查,也導(dǎo)致本研究?jī)H報(bào)告了中醫(yī)藥特色服務(wù)的利用情況而無法全面地反映中醫(yī)藥服務(wù)利用情況,造成了一定的局限性。今后研究可就以上兩方面從數(shù)據(jù)來源和中醫(yī)藥服務(wù)類型對(duì)本研究進(jìn)行補(bǔ)充。