社區(qū)醫(yī)生該如何識別嚴(yán)重精神障礙患者？

蘆俊卿

Q老師，您好！

我是一名社區(qū)全科醫(yī)生，但不具有精神科專業(yè)資質(zhì)，之前曾經(jīng)獲得國家二級心理咨詢師的證書，一直也沒有從事心理咨詢工作，自從在社區(qū)參與精神衛(wèi)生防治工作后，經(jīng)常遇到嚴(yán)重精神障礙患者篩查的工作任務(wù)。

被篩查對象的表現(xiàn)千差萬別，對我這個非精神科專業(yè)人員來說真的很難做到篩查的百分百準(zhǔn)確，有的被篩查對象情緒失控，伴有沖動行為；有的對生活失意，萎靡不振；有的針對某個熟悉的人進行言語和行為的報復(fù)；有的長期在家，不去工作，甚至不出門；有的經(jīng)常打電話報警或者投訴……

我感覺自己好像進入了一個迷宮，有迷茫、有擔(dān)心還有羞恥感，自感工作壓力很大，每次接到篩查任務(wù)的時候，心里就會忐忑不安。我該怎樣才能快速準(zhǔn)確地完成這樣的篩查工作呢？期待您的幫助。

一名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員

A您好！

作為具有這個領(lǐng)域工作經(jīng)驗的我來說，看到來信，我非常理解您的心情，也能夠看到您在篩查疑似患者工作中內(nèi)心的不安和混亂。

隨著精神衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷完善和社會心理服務(wù)體系建設(shè)工作的不斷推廣，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者面臨的有關(guān)精神障礙的評估篩查工作越來越多，之前社區(qū)服務(wù)所有在冊精神障礙患者，都是醫(yī)療機構(gòu)診斷后通過網(wǎng)絡(luò)報告納入管理的。

現(xiàn)在較原來的工作模式相比，發(fā)生了很大的變化，沒有精神科專業(yè)資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員確實面臨很多困難和挑戰(zhàn)，不過您曾經(jīng)取得過心理咨詢師的資質(zhì)，雖然沒有實際從事精神科的工作，但您也一定學(xué)習(xí)過一些有關(guān)變態(tài)心理學(xué)的內(nèi)容。

下面我們就一起對您提出的問題進行一下梳理。

第一，患者篩查依賴于精神科知識和臨床實踐技能

因此需要您在實際工作中，多學(xué)習(xí)，多實踐，多總結(jié)，要依托您所在區(qū)縣的精神衛(wèi)生防治機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，積極參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握精神病學(xué)的癥狀學(xué)及相關(guān)知識，逐步將心理學(xué)知識和精神病學(xué)知識有機地整合起來，必要時可以到屬地精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行見習(xí)或者實習(xí)，提高感性認識和實際操作能力。

第二，要了解、掌握患者篩查識別清單

主要包括：是否在精神專科醫(yī)療機構(gòu)就診過？是否在精神科住院治療？是否無故沖動，傷人、毀物，或無故離家出走？是否行為舉止古怪，在公共場合蓬頭垢面或赤身露體？是否經(jīng)常無故自語自笑，或說一些不合常理的話？是否疑心大，認為周圍人都針對他或者迫害他？是否過分興奮話多、活動多、愛惹事、到處亂跑等？是否變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學(xué)習(xí)、工作和生活？是否有過自殺行為或企圖？只要其中有一條符合，可能就是疑似嚴(yán)重精神障礙患者。

第三，我們來重溫一下病與非病三原則

主觀世界和客觀世界統(tǒng)一性原則。患者是否存在感知覺障礙、情感障礙、思維障礙等，比如：幻覺，如幻聽、幻視等，不論是在人群中還是獨處時，如果一個人憑空聽到別人聽不到的聲音，就要引起高度重視。可以通過對方的一些表現(xiàn)來初步推斷，比如：是否有自言自語、堵耳朵、憑空對話等。

精神活動內(nèi)在協(xié)調(diào)性原則。一般來說一個人對客觀世界都會有相應(yīng)的情感反應(yīng)，比如：遇見傷心的事情，會表現(xiàn)出悲傷；碰到高興的事情，可能會表現(xiàn)得喜笑顏開。如果情感不協(xié)調(diào)，甚至遇到悲傷的事反而笑了，那很可能是生病了。

個性的相對穩(wěn)定性原則。在沒有外界重大變化的時候，性格發(fā)生改變，出現(xiàn)行為孤僻，疑心重，花錢大手大腳，做事猶豫不果斷，對周遭的人或事沒有興趣，少言語，日常行為懶散，對個人衛(wèi)生不注重，平時很愛干凈卻變得蓬頭垢面、邋邋遢遢，行為變得混亂怪異等，讓他人不能理解，都可能是患病的表現(xiàn)。

第四，從被篩查對象是否有主動求助意愿來進行判斷

嚴(yán)重精神障礙患者大多沒有“自知力”，心理問題或常見的精神障礙患者大多自知力完好。自知力是指患者對自己病情的認識、識辨和判斷能力，主要表現(xiàn)在是否承認自己有病，自己的病是什么樣子，有哪些癥狀，是否需要就醫(yī)。

當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)被篩查者存在異常表現(xiàn)，但自己又做不出客觀的解釋，而且拒絕就醫(yī)，那么，該人患嚴(yán)重精神障礙的可能性就會加大。

第五，在篩查工作中提高警惕，掌握相關(guān)注意事項

比如，見到被篩查者后，要對其保持尊重、理解和真誠的態(tài)度，先觀察對方的需求，適時給予言語安撫和支持，建立信任關(guān)系，減少其對工作人員的戒備和敵意。

同時，也要注意自身安全，防止對方突然的攻擊行為，要讓自己處于有利地形，察言觀色，當(dāng)危險來臨時，能夠提前撤出或控制局面。

最后，我想說的是嚴(yán)重精神障礙患者篩查工作，不同于精神障礙診斷工作，按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)做出，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需做好初步篩查、判斷、引導(dǎo)和暢通就醫(yī)通道。