骨科糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素泵治療的療效觀察

牟云娥 馬德琳 余學(xué)鋒 楊雁 徐惟捷

最新數(shù)據(jù)顯示,我國糖尿病患病率高達(dá)11.7%[1]。骨科住院患者中高達(dá)10%～20%患有糖尿病[2]。圍手術(shù)期因應(yīng)激、麻醉、手術(shù)等導(dǎo)致血糖更加難以控制[3]。高血糖使術(shù)后手術(shù)部位感染率[4]、骨折愈合不良率[3]、傷口愈合延遲率[5]、術(shù)后早期翻修率[4]等增加,同時(shí)增加死亡率和醫(yī)療費(fèi)用[6],因此圍手術(shù)期血糖控制尤為重要。持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)[7]較每日多次皮下胰島素注射(MDI)更接近人體正常胰島β細(xì)胞的生理分泌模式,是控制圍手術(shù)期患者血糖的有效手段[8-9]。本研究回顧性收集接受骨科手術(shù)治療的糖尿病患者資料,并將接受CSII和MDI治療患者的圍手術(shù)期血糖控制、胰島素劑量、術(shù)后發(fā)熱率、抗生素使用時(shí)間、低血糖發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行比較,評估CSII在骨科糖尿病患者中的療效。

對象與方法

1.對象:回顧性收集2006年1月～2018年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院實(shí)施骨科手術(shù)的糖尿病患者358例,其中男160例、女198例,年齡38～80歲,平均年齡(60.01±9.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠和哺乳期;(2)中重度肝腎功能不全[ALT和AST超過正常上限2.5倍以上,估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1];Hb<90 g/L;PLT計(jì)數(shù)<90×109/L;(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)圍手術(shù)期控糖方式不同將所有患者分為胰島素泵組(CSII組)和每日多次皮下胰島素注射組(MDI組)。兩組患者在相同手術(shù)中采用傾向性配對,最終納入54對,其中椎體手術(shù)35對(腰椎22對、頸椎10對、胸椎3對)、關(guān)節(jié)手術(shù)13對(髖關(guān)節(jié)9對、膝關(guān)節(jié)4對)、肢體手術(shù)5對(下肢4對、上肢1對)、鎖骨手術(shù)1對。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法

(1)治療方法:CSII組使用門冬胰島素泵內(nèi)注射,MDI組使用餐前門冬胰島素和睡前甘精胰島素皮下注射治療。每組患者均按0.3～0.8 U/kg計(jì)算初始胰島素劑量,根據(jù)餐前及餐后2 h血糖變化調(diào)整胰島素用量。調(diào)整原則:每餐餐前血糖與前1餐餐后2 h血糖變化>1.7 mmol/L,則調(diào)整基礎(chǔ)率10%～20%;餐后2 h血糖較餐前血糖升高>3.3 mmol/L,增加餐時(shí)胰島素劑量10%～20%。

(2)觀察指標(biāo):①基線資料:包括性別、年齡、體重、糖尿病病程、入院空腹血糖、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會體格情況(ASA)分級、術(shù)前WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)前病原學(xué)檢查(血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、大便培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng))結(jié)果;②圍手術(shù)期血糖水平(空腹血糖、平均血糖)、不良反應(yīng)(發(fā)熱、低血糖發(fā)作)及其他術(shù)后指標(biāo)(胰島素日均劑量、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總抗生素使用時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后血培養(yǎng)結(jié)果及醫(yī)療費(fèi)用)。患者術(shù)前2天至術(shù)后第5天定義為圍手術(shù)期。血糖<3.9 mmol/L定義為患者發(fā)作低血糖。

結(jié) 果

1.兩組患者基線資料比較:兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.兩組患者圍手術(shù)期血糖水平及不良反應(yīng)比較:CSII組圍

手術(shù)期第-2、-1、1、2天空腹血糖水平、第1天平均血糖水平及發(fā)熱患者比例均明顯低于MDI組(P<0.05)。見表2。CSII組與MDI組低血糖發(fā)作的患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9.26%(5/54)比5.56%(3/54),P=0.717]。

表2 兩組患者圍手術(shù)期血糖水平及發(fā)熱情況比較

3.兩組患者其他術(shù)后指標(biāo)比較:CSII組患者胰島素日均劑量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、總抗生素使用時(shí)間均低于MDI組(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者其他術(shù)后指標(biāo)比較

討 論

本研究結(jié)果表明,在骨科住院的糖尿病患者中,和MDI治療相比較,接受CSII治療的患者血糖控制更佳、每日胰島素使用劑量更少、術(shù)后發(fā)熱率更低、抗生素使用時(shí)間更短,同時(shí)不增加低血糖發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用,提示對于骨科接受各種類型手術(shù)的糖尿病患者,CSII是較MDI治療更為有效和安全的治療手段。

胰島素是圍手術(shù)期糖尿病患者的主要降糖藥物[10]。糖尿病患者圍手術(shù)期使用CSII較MDI更為安全有效,除了能更好地控制血糖,還能縮短麻醉時(shí)間和降低全麻比例[11-12]。骨科患者圍手術(shù)期高血糖與不良預(yù)后密切相關(guān)。Deirdre等[6]指出接受踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的糖尿病患者住院費(fèi)用更高,院內(nèi)死亡率也更高。在進(jìn)行關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí),糖尿病患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能下降、早期翻修率增加[4]。對于脊柱手術(shù),圍手術(shù)期高血糖明顯增加術(shù)后手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用[13]。全踝關(guān)節(jié)置換及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的高血糖會導(dǎo)致手術(shù)部位和非手術(shù)部位感染幾率增高[5,14]。

在本研究中,我們采用了傾向性配對的方法,使得CSII組和MDI組之間的基線指標(biāo)充分平衡,減少了研究誤差。同時(shí),我們共納入了54對接受骨科手術(shù)的108例糖尿病患者,涉及到8種術(shù)式。但由于本研究是回顧性研究,多數(shù)外科患者入院時(shí)并未完善糖化血紅蛋白檢測,故基線指標(biāo)中我們只能納入患者入院時(shí)的空腹血糖進(jìn)行比較。

綜上所述,骨科糖尿病患者在圍手術(shù)期使用胰島素泵治療,能更好地控制血糖,減少術(shù)后感染率和低血糖發(fā)生率,降低醫(yī)療費(fèi)用,在臨床上值得推廣。