一站式經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療主動脈瓣反流一例

陳祥洲 胡正 陳靜

患者,女,71歲,因“喘氣2月余,加重1天”于2021年3月21日入住我科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)喘氣不適,活動后加重,偶有咳嗽、咳痰、頭昏,無明顯胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、咯血、盜汗,未做特殊處理,半個月前于外院就診,予抗感染、止咳、化痰、改善循環(huán)等對癥治療,1天前患者自覺喘氣加重,遂至我院進(jìn)一步治療。既往史:外院冠狀動脈CT血管造影檢查提示冠心病;慢性阻塞性肺疾病、肺部惡性腫瘤、腦萎縮、腦梗死、高脂血癥;無高血壓、糖尿病病史。入院體格檢查:T 36.9 ℃,P 121次/分,R 20次/分,Bp 137/56 mmHg。煩躁不安,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音粗,雙肺滿布濕啰音;心前區(qū)無隆起,心界向左擴(kuò)大,心率121次/分,律不齊,主動脈瓣第一和第二聽診區(qū)可聞及4/6級舒張期雜音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及;雙下肢無水腫。入院查超敏肌鈣蛋白Ⅰ 2.243 ng/ml,氨基末端腦利鈉肽前體14 372.00 pg/ml;心電圖示竇性心律,左心室高電壓伴ST-T改變;經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)示主動脈瓣關(guān)閉不全并重度反流,反流量74 ml,升主動脈內(nèi)徑33 mm,肺動脈平均壓力20 mmHg,左心房舒張末期內(nèi)徑38 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑56 mm,右心房舒張末期內(nèi)徑31 mm,右心室舒張末期內(nèi)徑21 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)45%。臨床診斷:瓣膜性心臟病:重度主動脈瓣關(guān)閉不全,紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅳ級;冠心病;高脂血癥。主動脈多層螺旋CT血管成像顯示主動脈瓣為三葉瓣,平均內(nèi)徑24.9 mm,瓣環(huán)周長78.7 mm,瓣膜未見鈣化,左心室流出道(瓣下4 mm)平均內(nèi)徑26.0 mm,周長84.1 mm,升主動脈平均內(nèi)徑35.9 mm,周長112.7 mm,瓦氏竇直徑32.6 mm×33.6 mm×35.1 mm,竇管交界處平均內(nèi)徑31.3 mm,周長98.4 mm,左冠狀開口距瓣環(huán)的高度12.2 mm,右冠狀開口距瓣環(huán)的高度16.7 mm,胸腹主動脈和股動脈未見明顯的迂曲及鈣化,左側(cè)股動脈最狹窄處7.8 mm,右側(cè)股動脈最狹窄處8.0 mm。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會評分系統(tǒng)(STS)評分為8.48%,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,經(jīng)嚴(yán)格評估后擬行一站式經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療?；颊哂诰致橄陆?jīng)右側(cè)橈動脈入路行多位體造影示:左冠狀動脈主干未見明顯狹窄,前降支近端80%狹窄、近中段50%狹窄,回旋支中段30%狹窄,右冠狀動脈近中段30%狹窄。于前降支病變處置入支架兩枚(2.75 mm×24.00 mm,3.00 mm×19.00 mm),復(fù)查冠狀動脈造影顯示支架置放滿意,無殘余狹窄,心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級。隨后于全麻下行TAVR,經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈路徑留置臨時起搏器,以右側(cè)股動脈為瓣膜輸送系統(tǒng)入路,左側(cè)股動脈為輔路徑。經(jīng)左側(cè)股動脈送彎頭豬尾導(dǎo)管至無冠狀動脈竇底進(jìn)行造影,可見主動脈瓣重度反流。根據(jù)術(shù)前CT評估選擇29 mm Venus-A瓣膜支架,瓣膜輸送系統(tǒng)跨越主動脈瓣口至瓣環(huán)水平,根據(jù)造影確定位置,起搏心率180次/分,調(diào)整瓣膜位置準(zhǔn)確釋放,復(fù)查造影顯示瓣膜支架位置固定良好,無主動脈瓣反流(AR)及瓣周漏。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn),術(shù)后2h復(fù)查心電圖提示:竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后第2天復(fù)查TTE示:主動脈瓣置換術(shù)后,未見反流,置換的主動脈瓣未見明顯瓣周漏及前向高速射流,升主動脈內(nèi)徑33 mm,肺動脈平均壓力18 mmHg,左心房舒張末期內(nèi)徑32 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm,右心房舒張末期內(nèi)徑32 mm,右心室舒張末期內(nèi)徑22 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)52%。術(shù)后第8天動態(tài)心電圖顯示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯消失,未見明顯高度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟停搏。患者恢復(fù)良好,順利出院,出院后定期來我院門診復(fù)查,隨訪期間無特殊不適,2021年9月復(fù)查TTE示:主動脈瓣置換術(shù)后,未見反流,置換的主動脈瓣未見明顯瓣周漏及前向高速射流,升主動脈內(nèi)徑30 mm,肺動脈平均壓力18 mmHg,左心房舒張末期內(nèi)徑35 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑44 mm,右心房舒張末期內(nèi)徑32 mm,右心室舒張末期內(nèi)徑18 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)56%。

討 論

本病例為“一站式”TAVR+PCI治療單純性AR。最新指南并未將單純性AR納入TAVR治療的適應(yīng)證[1],這主要是與單純性AR患者瓣膜病變的特點(diǎn)相關(guān):(1)瓣膜往往鈣化程度不嚴(yán)重,甚至沒有鈣化,不能為人工瓣膜提供穩(wěn)定的錨定點(diǎn)[2];(2)通常存在主動脈根部和升主動脈的異常擴(kuò)張,選擇合適尺寸的瓣膜是一大難點(diǎn)[3]。但考慮到患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及術(shù)前主動脈多層螺旋CT血管成像顯示患者主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)適合經(jīng)股動脈途徑的TAVR,且國內(nèi)外已有運(yùn)用TAVR治療單純性AR的病例報(bào)道,故決定在有一定經(jīng)驗(yàn)的本中心行TAVR。

目前國內(nèi)外報(bào)道運(yùn)用TAVR治療單純性AR的病例主要選擇的是J-valve瓣膜,這是一種經(jīng)心尖入徑的瓣膜,具有較好的錨定裝置,適合單純性AR患者[4]。該瓣膜只能通過開胸經(jīng)心尖途徑植入,但多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明,與經(jīng)心尖入路相比,經(jīng)股動脈入路術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低,住院時間也更短[5-7]。由于本例患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且主動脈根部及升主動脈擴(kuò)張并不明顯,而我國TAVR經(jīng)驗(yàn)80%以上可選擇股動脈入路,在經(jīng)過嚴(yán)格評估后選擇使用Venus-A瓣膜經(jīng)右側(cè)股動脈入路。

本例患者的術(shù)中造影結(jié)果顯示存在嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄,TAVR術(shù)前分期或術(shù)中同期行PCI治療能否為其帶來額外的臨床獲益尚不明確。Faroux等[8]對多項(xiàng)研究進(jìn)行綜述得出如下結(jié)論:無論是TAVR術(shù)前分期行PCI還是TAVR術(shù)中同期行PCI,其臨床結(jié)局類似?？紤]到分期PCI并不能使患者獲益,在慎重考慮后決定行同期PCI,對病變嚴(yán)重的前降支進(jìn)行支架置入處理,過程順利。

綜上,本病例為“一站式”TAVR+PCI治療單純性AR,與國內(nèi)外報(bào)道的相關(guān)病例不同的是,我們采用的是經(jīng)股動脈途徑的Venus-A瓣膜而非經(jīng)心尖途徑的J-vavle瓣膜,主要是因?yàn)榛颊邿o法耐受外科手術(shù),且其升主動脈和主動脈根部未出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張,而現(xiàn)有的經(jīng)股動脈途徑的瓣膜尺寸可滿足患者的需求,在綜合考慮住院時間、操作的復(fù)雜性及遠(yuǎn)期預(yù)后等因素后選擇經(jīng)股動脈入路的TAVR治療,并在TAVR術(shù)中同期行PCI,手術(shù)結(jié)果顯示是可行的,隨訪結(jié)果也較好。需要注意的是,對于有嚴(yán)重解剖學(xué)改變的AR患者,若能夠耐受外科手術(shù)仍首選外科治療。AR患者本身的特點(diǎn)使TAVR更具挑戰(zhàn)性,同時在選擇瓣膜方面也需更加謹(jǐn)慎,尺寸多樣、不依賴瓣膜鈣化或瓣膜的過度擴(kuò)大來進(jìn)行錨定、可重新定位或回收等或許是治療AR的理想瓣膜所具備的特點(diǎn)[9]。本病例為TAVR適應(yīng)證的擴(kuò)展提供了一些依據(jù),也為相關(guān)病例的治療提供了參考經(jīng)驗(yàn)。