通督調(diào)神針刺法結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的臨床觀察

張龍輝，趙勇，陳杰，夏蘭蘭，霍良玉

（安徽省壽縣中醫(yī)院，安徽淮南 232299）

腦卒中后構(gòu)音障礙是腦卒中后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束損傷，導(dǎo)致發(fā)音器官肌肉功能障礙、言語(yǔ)動(dòng)作協(xié)調(diào)及控制失常而產(chǎn)生的言語(yǔ)障礙，發(fā)生率為30%～40%［1］。該病多表現(xiàn)為言語(yǔ)困難、發(fā)音模糊、音調(diào)音量急劇變化、言語(yǔ)不自然中斷、鼻音過(guò)重等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。研究表明，針灸療法在治療腦卒中后構(gòu)音障礙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。

通督調(diào)神針刺法源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張道宗教授“通督調(diào)神”的學(xué)術(shù)思想。研究表明，通督調(diào)神針刺法在腦卒中及其后遺癥的臨床治療方面效果顯著且應(yīng)用廣泛，但治療腦卒中后構(gòu)音障礙的報(bào)道較少見［4-6］。本研究應(yīng)用通督調(diào)神針刺法對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)治療，觀察其臨床療效，為腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的臨床治療提供新的思路和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中60例患者均來(lái)自2021年9月至2022年9月壽縣中醫(yī)院康復(fù)科門診部及住院部，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對(duì)照組（普通針刺）和觀察組（通督調(diào)神針刺），每組30例。對(duì)照組男19例，女11例；平均年齡（58.77±10.16）歲；平均病程（9.77±2.08）個(gè)月；患側(cè)：左側(cè)13例，右側(cè)17例。觀察組男22例，女8例；平均年齡（57.70±10.82）歲；平均病程（9.43±2.64）個(gè)月；患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)14例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究遵守《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理學(xué)要求［7］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；均通過(guò)顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診，符合運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；由中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)病變所致，有與言語(yǔ)相關(guān)的肌肉麻痹、肌力減弱、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)或肌張力改變；患者語(yǔ)法特征正常。②患者患病前語(yǔ)音功能正常，普通話標(biāo)準(zhǔn)，文化水平在小學(xué)及以上。③患者意識(shí)清醒，無(wú)聽力障礙。④患者自愿參與，積極配合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中反復(fù)發(fā)作，距上次發(fā)病間隔6個(gè)月以內(nèi)者；存在構(gòu)音器官器質(zhì)性病變或患有局部疾?。ㄈ绾粑到y(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、局部感染和潰瘍等）而影響發(fā)音者；伴有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；有精神疾病者；不能配合完成療程者。

2 治療方法

兩組患者均行神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等及對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組

（1）普通針刺治療 取廉泉、風(fēng)池、完骨、通里、照海、合谷、太沖穴［10］。囑患者取坐位，取0.30 mm×40 mm 一次性毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司），常規(guī)消毒后于廉泉向舌根方向斜刺30～35 mm，以舌根處酸脹為度；于雙側(cè)風(fēng)池、完骨向內(nèi)下方刺入25～30 mm，以局部酸脹為度；于合谷、太沖、通里、照海直刺15～25 mm。太沖用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴均用平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min，每隔10 min行針1次。針刺治療每日1次，每周治療6次，共治療4周。

（2）言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練 給予常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練、視及聽覺反饋訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練40 min，每周訓(xùn)練6次，持續(xù)訓(xùn)練4周［11］。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合通督調(diào)神針刺法治療。取百會(huì)、四神聰、風(fēng)府、大椎、神庭、印堂、水溝穴。囑患者取坐位，取0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm 一次性毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司），常規(guī)消毒后于百會(huì)、神庭向后平刺15～20 mm，于四神聰向顛頂斜刺15～20 mm，于風(fēng)府、大椎直刺15～25 mm，于印堂向下平刺15～20 mm，于水溝向鼻中隔斜刺約5 mm，行提插手法，以患者眼球濕潤(rùn)為度。上述穴位均用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每隔10 min行針1次。療程同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表評(píng)分。采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表對(duì)患者構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，包括反射、呼吸、唇、喉、舌、軟腭、下頜、語(yǔ)言8個(gè)大項(xiàng)，共計(jì)28個(gè)子項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低表示構(gòu)音功能越差。該量表分為a～e 5個(gè)等級(jí)，a級(jí)為正常，每項(xiàng)a級(jí)計(jì)1分，構(gòu)音障礙程度分級(jí)如下。正常：27～28分；輕度障礙：18～26分；中度障礙：14～17分；重度障礙：7～13分；極重度障礙：0～6分［12］。②言語(yǔ)清晰度。采用漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表對(duì)患者言語(yǔ)清晰度進(jìn)行評(píng)估，量表包含2個(gè)字表，每個(gè)字表均包含100個(gè)生活常用漢字，表1依據(jù)臨床上患者較易出現(xiàn)的異常語(yǔ)音設(shè)計(jì)，表2依據(jù)漢語(yǔ)音位結(jié)合規(guī)律、聲母韻母等漢語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)理論設(shè)計(jì)［13］。測(cè)試時(shí)患者對(duì)照字表逐字朗讀并進(jìn)行錄音，固定由3位掌握普通話且不知曉分組情況的康復(fù)治療師聽寫比對(duì)，計(jì)算出正確發(fā)音字?jǐn)?shù)百分比并進(jìn)行記錄，取三者平均值作為最終結(jié)果。③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。采用NIHSS量表對(duì)患者神經(jīng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)估，其中意識(shí)水平、視野、面癱、語(yǔ)言根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3分；上、下肢運(yùn)動(dòng)功能根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3、4分，肢體殘疾計(jì)9分；意識(shí)水平提問(wèn)及指令、凝視、共濟(jì)失調(diào)、感覺、構(gòu)音障礙及忽視癥根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2分。分值越高說(shuō)明神經(jīng)功能損害程度越嚴(yán)重［14］。④蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評(píng)分。采用MoCA量表對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，包括視空間與執(zhí)行能力評(píng)定、命名評(píng)定、注意力與計(jì)算力評(píng)定、語(yǔ)言評(píng)定、抽象能力、延遲回憶及定向力的評(píng)定等8個(gè)方面，總分30分，大于26分為正常，若受教育年限小于12年，得分加1分［15］。

表1 兩組腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者臨床療效比較

表2 兩組腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者治療前后Frenchay評(píng)分、言語(yǔ)清晰度、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知量表評(píng)分比較（±s）

表2 兩組腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者治療前后Frenchay評(píng)分、言語(yǔ)清晰度、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知量表評(píng)分比較（±s）

注：1.NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；MoCA，蒙特利爾認(rèn)知量表。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)Frenchay評(píng)分（分）言語(yǔ)清晰度（%）NIHSS評(píng)分（分）MoCA評(píng)分（分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組30 9.87±3.95 16.63±4.31△▲40.23±12.38 70.33±10.53△▲11.90±3.80 6.97±2.40△17.13±3.96 21.20±4.91△對(duì)照組30 10.33±4.55 13.10±4.05△41.77±13.03 58.80±14.20△11.30±3.34 7.57±3.09△17.60±4.16 20.76±4.63△

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：Frenchay評(píng)分達(dá)27～28分，且言語(yǔ)清晰度較治療前明顯改善；顯效：構(gòu)音障礙等級(jí)提高2個(gè)等級(jí)及以上，言語(yǔ)清晰度較治療前明顯改善；有效：構(gòu)音障礙等級(jí)提高1級(jí)，言語(yǔ)清晰度較治療前部分改善；無(wú)效：評(píng)分結(jié)果較前無(wú)明顯變化，言語(yǔ)清晰度較治療前無(wú)改善。痊愈、顯效、有效計(jì)為總有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

（2）Frenchay評(píng)分、言語(yǔ)清晰度比較 治療前，兩組患者Frenchay 評(píng)分、言語(yǔ)清晰度、NIHSS 評(píng)分、MoCA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Frenchay評(píng)分、言語(yǔ)清晰度、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組Frenchay評(píng)分、言語(yǔ)清晰度與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

4 討論

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙又稱中樞性構(gòu)音障礙，中風(fēng)引起控制構(gòu)音器官的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，使患者出現(xiàn)說(shuō)話費(fèi)力、發(fā)音拖長(zhǎng)、不自然中斷等異常發(fā)音表現(xiàn)［2］。對(duì)于多數(shù)腦卒中患者來(lái)說(shuō)，罹患本病對(duì)其生理和心理方面都是較大的沖擊，而言語(yǔ)表達(dá)又是患者表達(dá)情緒、需求的關(guān)鍵途徑。構(gòu)音困難一方面容易導(dǎo)致患者情緒消極，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒；另一方面，多數(shù)患者可能因發(fā)音困難而不再言語(yǔ)，如果長(zhǎng)期失治可能使參與構(gòu)音的器官、肌肉等產(chǎn)生失用性損害，不利于病情愈后。因此，明確腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙積極有效的治療方法臨床意義重大。西醫(yī)治療本病多采用言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療，臨床療效緩慢且不穩(wěn)定［16］。

構(gòu)音障礙依據(jù)臨床癥狀可歸于中醫(yī)“喑痱”“風(fēng)喑”“舌謇”等病證范疇，然治病必求于本，考慮本病的病因病機(jī)及治則治法時(shí)須與中風(fēng)緊密聯(lián)系。中風(fēng)之病因多歸于風(fēng)、火、痰、瘀、虛導(dǎo)致的氣血逆亂、陰陽(yáng)失衡，構(gòu)音障礙則為氣血沖逆腦竅，擾亂神明，導(dǎo)致舌竅失靈、咽喉失用。本病病位雖在舌與喉，其病之根本卻在腦、心、腎、肝、脾等臟，尤其以腦、腎為主。腎精虧虛導(dǎo)致腦髓難充，神機(jī)失用。又如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”，腎陽(yáng)虛可使全身陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為中風(fēng)。針灸治療本病療效顯著，常規(guī)選穴多遵循辨證選穴與局部對(duì)癥的原則。廉泉位于舌骨下、咽喉上，能利竅開音；風(fēng)池、完骨位于腦后，可疏通局部氣血，通關(guān)利竅；心開竅于舌，通里為心之絡(luò)穴，可通心脈以治失音；照海通陰蹺，可清利咽喉，與通里并調(diào)心腎。合谷、太沖相配開四關(guān)，以平氣機(jī)。采用通督調(diào)神針刺法治療本病時(shí)，在上述常規(guī)取穴基礎(chǔ)上選用督脈腧穴，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng)經(jīng)，刺之可激發(fā)人體一身之陽(yáng)氣，且陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)氣充則陰氣調(diào)。腦為髓海，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·四海合》曰“是腎所生”，表明腦髓依賴腎精之充養(yǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處記載督脈“入屬于腦”“入絡(luò)腦”“絡(luò)腎”等，可見督脈能貫通腦腎，督脈通則髓海充，髓海充則腦神主宰一身氣血，經(jīng)絡(luò)、臟腑功能正常。

通督調(diào)神針刺法選取百會(huì)、風(fēng)府、神庭、印堂、大椎穴。百會(huì)位于人體之顛，能升提陽(yáng)氣；風(fēng)府是督脈“入絡(luò)腦”之處，《針灸甲乙經(jīng)》有“舌急難言，刺風(fēng)府主之”之說(shuō)；神庭又名“前頂”，三穴分別位于頭前、頂、后，相配使用有醒腦調(diào)神之效，為治療腦疾要穴。印堂稱“上丹田”，乃藏神之處，與神庭同用調(diào)心神，有醒腦、鎮(zhèn)驚之功，為通督調(diào)神針?lè)ā罢{(diào)神”的集中體現(xiàn)［17］。大椎為督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)之交會(huì)穴，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)氣，刺之可通調(diào)氣血，活絡(luò)舌竅。曹煜等［18］研究發(fā)現(xiàn)針刺督脈腧穴能改善腦循環(huán)，聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后構(gòu)音障礙療效較好。趙德福等［19］研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈腧穴聯(lián)合Schuell語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能正向調(diào)節(jié)多個(gè)語(yǔ)言功能相關(guān)腦區(qū)，有效提高患者的語(yǔ)言功能。林志誠(chéng)等［20］研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)可增加額、頂葉大腦皮層與海馬的縱向網(wǎng)絡(luò)功能連接，改善腦卒中患者的記憶障礙。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)renchay評(píng)分和言語(yǔ)清晰度的改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明通督調(diào)神針刺法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙療效顯著。然而，本研究尚存在樣本量小、評(píng)價(jià)量表較主觀、缺乏客觀性評(píng)價(jià)等不足，在今后研究中應(yīng)在上述方面進(jìn)一步改進(jìn)，以便進(jìn)一步研究通督調(diào)神針刺法對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的臨床療效。